歡迎各位老師光臨指導(dǎo)國際貿(mào)易實務(wù)昆明醫(yī)學(xué)院附屬延安醫(yī)院云南心血管病醫(yī)院高血壓患者的護理

心內(nèi)一護理單元主要內(nèi)容高血壓概述高血壓的病因、發(fā)病機制高血壓的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查高血壓的分級與危險性分層高血壓的治療要點、護理評估護理問題、護理措施高血壓健康教育、護理評價

高血壓概述

血壓是指血液在人的血管中流動時對血管壁產(chǎn)生的壓力。高血壓是以體循環(huán)動脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥，是最常見的心血管病之一。可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。在絕大數(shù)患者中，高血壓的病因不明，稱之為原發(fā)性高血壓。占總高血壓患者的95%以上；在不足5%的患者中，血壓升高是某些疾病的一些臨床表現(xiàn)，本身有明確而獨立的病因，稱為繼發(fā)性高血壓。高血壓概述高血壓是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。我國高血壓的患病率在不斷升高，2004年的中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，我國18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%，估計全國患病人數(shù)超過1.6億。與1991年相比，患病率上升31%，患病人數(shù)增加約7000多萬人。我國高血壓的控制率為僅為6.1%每20位高血壓患者僅有1例血壓得到有效控制

高血壓概述其分布特點是：北方高于南方，城市高于農(nóng)村，腦力勞動者高于體力勞動者。高血壓不僅患病率高，而且引起嚴重的心、腦、腎并發(fā)癥，是腦卒中，冠心病的重要危險因素。1998年，衛(wèi)生部將每年的10月8日定為“全國高血壓日”。病因病因尚為完全明了，目前認為原發(fā)性高血壓是遺傳加后天因素，遺傳占40%、后天因素占60%，雙親均有高血壓者更易患本病。年齡:一般40歲以后發(fā)病率明顯升高。與職業(yè)、環(huán)境有關(guān)：注意力高度集中、長期精神緊張而體力活動較少，對視覺、聽覺過渡刺激的工作環(huán)境均易導(dǎo)致血壓升高。高血壓的發(fā)生還與憂郁、恐懼、悲傷過度的精神刺激等有關(guān)，服避孕藥也有影響。病因鈉與高血壓：食鹽的攝入量與高血壓的發(fā)生密切相關(guān)，高鈉或?qū)}敏感、低鈣、低鉀、高蛋白均可使血壓升高。家族史：一般高血壓家族史明顯者往往發(fā)病早，病情偏重，進展較快，治療效果和預(yù)后較差。肥胖。吸煙，酗酒。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增加。發(fā)病機制未完全闡明：一般認為高級神經(jīng)中樞功能失調(diào)在本病占主導(dǎo)地位，而體液、內(nèi)分泌、腎臟等參與發(fā)病過程，最后引起全身小動脈痙攣，周圍阻力增高導(dǎo)致高血壓。血管內(nèi)皮功能異常其他：胰島素抵抗、

代謝綜合征、

外界及內(nèi)在不良刺激↓大腦功能紊亂↓垂體前葉促腎上腺皮←下丘腦神經(jīng)中樞功能失調(diào)垂體后葉加壓素質(zhì)激素分泌增多分泌增多

腎上腺皮質(zhì)分泌增多交感神經(jīng)活動增強腎缺血↓鈉潴留腎上腺髓質(zhì)腎素分泌增多分泌增多遺傳素質(zhì)食鹽過了全身小血管痙攣

血管緊張素I血管緊張素原血容量增多動脈壁水鈉增多周圍血管阻力增高血管緊張素Ⅱ、Ⅲ

心排血量增多高血壓細小動脈硬化高血壓病人的臨床表現(xiàn)大多數(shù)原發(fā)性高血壓起病及進展均緩慢，病程很長，逐漸導(dǎo)致靶器官損害。病人主觀癥狀和血壓升高的程度可不一致，約半數(shù)病人無明顯癥狀，只是在體格檢查或因其他疾病就醫(yī)時才發(fā)現(xiàn)有高血壓。病人可出現(xiàn)：頭痛、頭昏、頭脹（神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）頸部扳住感、耳鳴、眼花、健忘、注意力不集中、失眠、煩悶、乏力、四肢麻木、心悸等癥狀。高血壓病人的臨床表現(xiàn)隨著病情的發(fā)展，血壓明顯而持續(xù)性地升高，則可出現(xiàn)腦、心、腎、眼底等器質(zhì)性損害和功能障礙，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。在并發(fā)主動脈粥樣硬化時，其收縮壓增高常較顯著；并發(fā)心肌梗塞或發(fā)生腦出血后，血壓可能降至正常。輔助檢查眼底檢查眼底的改變常可反映高血壓的嚴重程度。眼底分級法：

Ⅰ級：視網(wǎng)膜動脈變細；Ⅱ級：視網(wǎng)膜動脈狹窄，動脈交叉壓迫；Ⅲ級：眼底出血或棉絮狀滲出，視乳頭水腫。心電圖檢查左室肥大，缺血，心律失常。胸部X線檢查左心室肥大。超聲心動圖診斷左心室肥大的陽性率和準確性遠比心電圖高。血壓測量歐洲高血壓、心臟病協(xié)會高血壓指南提出：患者因安靜休息5分鐘以上；無論采用何種體位，上臂因置于心臟水平，坐位平第四肋；臥位平腋中線。采用合格的血壓計，袖帶大小要合適。兒童因采用兒童血壓計測量。分別采用柯氏音第Ⅰ音和第Ⅴ音確定收縮壓和舒張壓。<12歲兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、甲亢、主動脈關(guān)閉不全及柯氏音不消失者以柯氏音第Ⅳ（變聲）作為舒張壓的讀數(shù)。血壓測量對需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，既定時間、定部位、定體位、定血壓計，有助于側(cè)定的準確性和對照的可比性。測量時袖帶平整纏于上臂中部，下緣距肘窩2-3cm，松緊以能插入一指為宜。注氣：聽診器置于肱動脈搏動最明顯處，一手固定，另一手握住氣囊，關(guān)氣門，注氣至肱動脈搏動消失再升高20-30mmHg。放氣：緩慢放氣速度以水銀柱下降4mmHg/s為宜注意水銀柱刻度和肱動脈聲音的變化。高血壓分級及危險分層血壓（mmHg)其他危險因素和疾病史無其他危險因素1-2個危險因素≥3個危險因素或TOD

或DM相關(guān)臨床疾病

(ACC)

SBP或DBP140-159160-179≥18090-99100-109≥110低危中危高危中危中危極高危高危高危極高危極高危極高危極高危1級2級3級高血壓的危險分層一、血壓水平二、還要考慮：（1）有無其它危險因素（2）有無靶器官損害（3）有無并存的臨床情況如心、腦、腎臟病變及糖尿病三、根據(jù)我國高血壓人群的危險度分層標準進行危險分層和確定治療方案用于危險性分層的危險因素收縮壓和舒張壓水平(1-3級)男性>55歲女性>65歲吸煙總膽固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早發(fā)心血管病家族史（發(fā)病年齡男<55歲，女<65歲）用于危險性分層的危險因素靶器官損害左心室肥厚（心電圖、超聲心動圖或X線）蛋白尿和/或血漿肌酐輕度升高至106-177mmol/L（1.2-2.0mg/dl）超聲檢查示有動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)（頸、髂、股或主動脈）視網(wǎng)膜動脈廣泛或局灶性狹窄并存的臨床情況（ACC）腦血管疾病

缺血性腦卒中腦出血史短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史心臟疾病

(CVD)心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭外周血管疾病腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損（血清肌酐）男性>133μmol/L（1.5mg/dl);女性>124μmol/L(1.4mg/dl)蛋白尿（>300mg/24h)腎功能衰竭（血肌酐）>177μmol/L或2.0mg/dL）重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/l(126mg/dl)餐后血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)高血壓發(fā)病的危險因素不可改變的危險因素可改變的危險因素

年齡超重、肥胖性別膳食高鹽、低鉀、低鈣遺傳因素長期超量飲酒缺乏體力活動長期精神緊張高危/極高危患者

高血壓治療的選擇治療：

*非藥物治療：

運動、調(diào)節(jié)、心理衛(wèi)生

*藥物治療：

“急則治標，緩則治本”

急：針對急癥高血壓者

緩：針對需長期接受藥物治療者高血壓治療要點非藥物治療目標控制體重：(BMI)

=體重/身高（kg/m2）<24；腰圍：男性<85cm；女性<80cm。合理膳食：高血壓治療要點戒煙：限制飲酒，白酒<1兩/日，葡萄酒<2兩/日，啤酒<5兩/日。適量運動：每周3～5次，每次持續(xù)30分鐘左右。心理平衡：減輕精神壓力，保持平衡心理。高血壓治療要點20世紀90年代抗高血壓藥物治療方針轉(zhuǎn)為個體化治療方案（individualizedtherapy），即根據(jù)病人的具體情況，如年齡、性別、種族、血壓升高和重要器官損傷的程度及有無其它合并癥等，選用藥物藥名作用適應(yīng)癥禁忌癥不良反應(yīng)利尿劑通過排鈉，減少細胞外容量，降低外周血管阻力心衰，老年高血壓，收縮期高血壓痛風(fēng)低鉀血癥、胰島素抵抗及脂代謝紊亂?--受體阻滯劑通過抑制中樞和周圍的腎素-血管緊張-醛固酮系統(tǒng)及血流動力學(xué)自動調(diào)節(jié)系統(tǒng)心絞痛，心肌梗死后心動過速統(tǒng)氣道阻塞性疾病，外周血管病，傳導(dǎo)阻滯疲勞、肢體寒冷，可引起糖代謝、制度自卸紊亂脂代謝紊亂鈣拮抗劑CCB通過阻滯細胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌細胞內(nèi)，減弱興奮-收縮偶聯(lián)。降低阻力血管的收縮反應(yīng)性。長期治療時具有抗動脈粥樣硬化作用心絞痛，老年高血壓，收縮期高血壓傳導(dǎo)阻滯頭痛、面紅、踝部水腫、心率快血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI通過抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少，同時抑制激肽酶時緩激肽降解減少心衰，左室功能不全，心肌梗死后，糖尿病腎病妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動脈狹窄干咳，首劑低血壓反應(yīng)，高鉀血癥，肌酐升高。最嚴重而罕見的為血管N性水腫血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ARB通過阻滯組織的血管張素Ⅱ受體亞型AT，更充分有效的阻斷血管緊張素Ⅱ的水鈉潴留，血管收縮與組織重構(gòu)作用ACEI引起干咳妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動脈狹窄

--受體阻滯劑前列腺肥大

體位性低血壓

降壓藥的聯(lián)合使用噻嗪類利尿劑β-受體阻滯劑α-受體阻滯劑ACEI鈣拮抗劑ARB緊急用藥（針對急癥高血壓）

①a阻滯劑：酚妥拉明、烏拉地爾等

②動靜脈擴張劑：硝普納、硝酸甘油等

③中樞性降壓藥：可樂定、甲基多巴等

④周圍交感神經(jīng)節(jié)抑制劑：胍乙啶、利血平等

⑤直接血管擴張劑：長壓定、肼苯達嗪等

⑥舌下含服硝苯地平等

護理評估

健康史身心狀況輔助檢查

健康史

年齡：一般40歲以后發(fā)病率明顯升高。職業(yè)、環(huán)境。飲食習(xí)慣。家族史。肥胖。吸煙，酗酒。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增加。

身心狀況

早期癥狀：交感神經(jīng)功能興奮，付交感興奮癥狀等。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、頭痛時間、部位（常發(fā)生在早晨、白天，好發(fā)部位在枕區(qū)、額面、顳側(cè)）。眼底病變。心悸，氣促，心絞痛。身心狀況多尿，夜尿，浮腫。其他肩酸痛，全身乏力，緊張時出汗，某些部位出血，如鼻出血，月經(jīng)過多，結(jié)膜下出血。24小時動態(tài)血壓監(jiān)測更能反映血壓的程度和波動狀況。

護理問題

疼痛（頭痛）與高血壓引起的勁外動脈擴張性膨脹，腦動脈痙攣及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。活動無耐力與血壓高、心排出量減少、組織獲氧減少等有關(guān)。心排出量減少與左心衰竭有關(guān)。護理問題體液過多與心力衰竭，腎衰竭致水鈉儲留有關(guān)。組織灌注量（心、肺、腦、外周血管）改變與血管阻力增加所致的血流量減少有關(guān)。焦慮與血壓高、日常生活受到影響、血壓不能迅速達到理想水平等因素有關(guān)。護理問題知識缺乏與缺乏對疾病、治療、危險因素的正確認識及缺乏指導(dǎo)、缺乏信息有關(guān)。有受傷的危險與頭昏、意識改變、視力模糊、藥物的低血壓等有關(guān)。潛在并發(fā)癥腦血管疾病，心力衰竭，腎衰竭，視網(wǎng)膜病變。護理措施調(diào)節(jié)生活方式，去除血壓升高的因素控制血壓在正常范圍預(yù)防并發(fā)癥護理治療時機選擇—盡早啟動藥物治療血壓（mmHg）其他危險因子OD或疾病正常SBP120?129或DBP80?84正常高值SBP130?139或DBP85?891級高血壓SBP140?159或DBP90?992級高血壓SBP160?179或DBP100?1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無其他危險因子不干預(yù)不干預(yù)改善生活方式幾個月,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式數(shù)周,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式+立即藥物治療1-2個危險因子改善生活方式改善生活方式改善生活方式數(shù)周,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式數(shù)周,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式+立即藥物治療≥3個危險因子、MS、OD改善生活方式改善生活方式和考慮藥物治療改善生活方式+藥物治療改善生活方式+藥物治療改善生活方式+立即藥物治療糖尿病改善生活方式改善生活方式+藥物治療確診的心血管或腎臟疾病改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療調(diào)節(jié)生活方式，去除血壓升高的因素

心情、環(huán)境、飲食、用藥及運動是血壓升高的直接因素。創(chuàng)造安靜舒適的住院環(huán)境:醫(yī)護人員在工作中要注意“四輕”，消除周圍噪音，以免引起病人心情煩躁，影響休息，同時保持房間內(nèi)空氣清新，床鋪柔軟潔凈，使病人身心感到愉快、輕松、舒適、愜意。高血壓病人的食物五宜五不宜5、其他食品適宜的食品——淡紅茶、酵母乳飲料。應(yīng)忌的食品——香辛料（胡椒、八角、咖喱粉、酒類飲料、咖啡、濃茶等）、碳酸飲料、鹽漬食品（咸菜類、咸鮭魚、咸魚子、腥魚子、甜醬油煮的菜、醬菜類）。日常保健之

減輕精神壓力，保持平衡心理

長期的精神壓力和心情抑郁是引起高血壓和其他慢性病的重要原因之一。

日常保健之

減輕精神壓力，保持平衡心理鼓勵高血壓患者參加體育鍛煉、繪畫等文化活動，參與社會交往活動，也可以向同伴們傾訴心中的困惑，得到同齡人的勸導(dǎo)和理解，保持樂觀心態(tài)。

日常保健之戒煙限酒

提倡高血壓患者戒煙日常保健之戒煙限酒飲酒可降低降壓藥物的藥效，故要控制飲酒的量。建議飲酒：

男性每日飲酒的酒精量應(yīng)少于20～30克(約合40度白酒1市兩)

女性應(yīng)少于10～15克(約合40度白酒半市兩)。日常保健之適當運動可選擇散步、打太極拳、健身操等活動,以及3.3.3運動。如果活動后自我感覺良好，而且保持理想體重，則表明運動量和運動方式合適。

改變不良生活方式的益處調(diào)整平均SBP降低（范圍）減重10kg（BMI18.5-24.9）5-20m