膽道疾病病人的護理

膽道系統解剖生理概要膽道系統包括肝內、肝外膽管、膽囊、Oddi括約肌。肝內膽管起于毛細膽管，肝外膽管包括肝外左右肝管、肝總管、膽囊管和膽總管左肝管膽囊管右肝管膽總管肝總管結石易嵌頓部位膽囊底體頸膽道系統的生理功能膽囊的生理功能濃縮、儲存和排出膽汁、分泌:每天分泌黏液20ml，保護潤滑膽囊黏膜24小時內膽囊接納膽汁約500ml，濃縮5～10倍膽管的生理功能

輸送膽汁至膽囊和十二指腸；分泌膽汁膽汁的功能1.乳化脂肪，有利于脂肪的消化2。促進脂溶性維生素（維生素A、D、E、K）的吸收。3、在十二指腸中膽汁可中和一部分胃酸4、抑制腸內致病菌生長和毒素形成5、刺激小腸和結腸蠕動膽道疾病病人的護理膽道疾病膽石病膽道感染膽道蛔蟲膽囊結石膽管結石膽道腫瘤和畸形膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎多見最嚴重概述

常見病，女性>男性

膽囊結石發病率>膽管結石

膽固醇結石>膽色素結石

膽石病與膽道感染常同時發生，互為因果

膽石病病因病機1．膽道感染：膽汁淤滯、細菌或寄生蟲入侵膽道2．膽管異物：蟲卵或成蟲尸體、手術線結、反流的食物殘渣3．膽道梗阻：4.代謝異常：膽汁內主要成分：膽固醇、膽鹽、卵磷脂膽石形成原因病因

膽汁淤積、膽道結石、膽道感染互為因果互為因果膽石病分類

按膽石的成分可分為①膽固醇結石、②膽色素結石③混合性結石。1．膽固醇結石色灰黃，表面光滑，質硬，大小不一結石的類型膽固醇結石2．膽色素結石

色棕褐或棕黑，大小不一，可為粒狀或長條狀，質軟易碎

膽色素結石3．混合性結石由膽紅素、膽固醇、鈣鹽等組成，含鈣較多膽石病分類按部位分膽囊結石肝外膽管結石肝內膽管結石

膽石易發的部位膽囊結石肝內膽管結石肝外膽管結石肝管分叉處膽固醇為主膽色素為主按膽石的來源分原發性膽管結石：膽管內形成繼發性膽管結石：來源于膽囊膽囊結石急性膽囊炎病理類型急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎病變局限于粘膜層，有充血水腫和滲出擴散到膽囊全層，膽汁呈膿性膽囊壁壞死、穿孔膽汁性腹膜炎急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）或稱急性重癥膽管炎（ACST）膽管梗阻和狹窄

繼發感染發生急性膽管炎膽管完全性梗阻

膽源性膿毒癥或感染性休克。其原因最常見為膽管結石，其次是膽道蛔蟲、膽管狹窄、膽管及壺腹部腫瘤等。腸道蛔蟲上行鉆入膽道后造成的，多見于兒童和青少年。蛔蟲寄生于人體中下段小腸，喜堿厭酸。當其寄生環境發生變化時，如胃腸道功能紊亂、饑餓、發熱、妊娠、驅蟲不當、Oddi括約肌功能失調等，蛔蟲可上竄至十二指腸，有鉆孔習性的蛔蟲即可鉆入膽道。膽道蛔蟲蛔蟲鉆入的機械性刺激可引起Oddi括約肌痙攣誘發膽絞痛，并可誘發急性胰腺炎；蟲體帶入的腸道細菌可導致膽道感染，嚴重可引起急性梗阻性化膿性膽管炎和肝膿腫等。蛔蟲殘骸和蟲卵可在膽道內沉積，成為結石形成的核心。結石梗阻感染成分分類：3種部位分類：3種膽道系統：膽囊管膽總管膽囊管-膽囊炎：3種或腹膜炎膽總管-膽管炎-膿毒癥-感染性休克【護理評估】（一）健康史

膽石病和膽道感染常有反復發作史，病人常厭食油膩食物，中年婦女特別是肥胖及多次妊娠者，發病率高。應注意詢問是否出現過腹痛、寒戰、高熱、黃疸等，有無胰腺炎發作病史；懷疑膽道蛔蟲者，應注意詢問有無嘔蟲、便蟲史，了解病人生活環境的衛生狀況。（二）身體狀況

1．膽囊結石與膽囊炎（1）靜止性膽囊結石：約20%~40%的膽囊結石病人終生無癥狀，而在其他檢查或手術時被偶然發現，稱為靜止性膽囊結石。

（2）急性膽囊炎：約95%伴有膽囊結石，主要表現是：①膽絞痛：多于飽餐、進食油膩食物后發生，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發性，可向右肩胛部和背部放射。②多伴有惡心、嘔吐。③發熱。④病程早期可出現墨菲（Murphy）征陽性，有時可觸及腫大的膽囊。⑤并發癥：急性化膿性和壞疽性膽囊炎可致局限性或彌漫性腹膜炎；膿性膽汁進入膽管和胰管，可致膽管炎或胰腺炎發生。

（3）慢性膽囊炎：其表現常不典型，多數病人有膽絞痛病史，其后有厭油、腹脹、噯氣等消化道癥狀。體格檢查時右上腹膽囊區有輕壓痛和不適感。2．膽管結石與膽管炎（1）肝外膽管結石與急性膽管炎：肝外膽管結石一般可無癥狀，但當結石阻塞膽管并繼發感染時，出現典型的臨床表現，即腹痛、寒戰高熱、黃疸，稱為夏柯（Charcot）三聯征。腹痛發生部位:在劍突下及右上腹部，腹痛的性質:多為絞痛，呈陣發性發作，或持續性疼痛、陣發性加劇，可向右肩背部放射，伴發癥狀:惡心、嘔吐。膽管梗阻繼發感染后，膽管內壓力增高，感染向上擴散，細菌和毒素經毛細膽管進入肝竇，再入全身血流引起寒戰、高熱，體溫可高達39℃~40℃。膽管梗阻后可出現黃疸肝外膽管結石如不及時治療，可出現膽道出血、肝膿腫等并發癥，亦有引起膽源性胰腺炎可能；反復發作，長期廣泛性膽管結石阻塞，可導致膽汁性肝硬化。

（2）肝內膽管結石與膽管炎：肝內膽管結石常與肝外膽管結石并存，其臨床表現與肝外膽管結石相似。當膽管梗阻和感染僅發生在部分肝葉、段膽管時，病人可無癥狀或僅有輕微的肝區和患側胸背部脹痛。肝內膽管結石的治療應采取以手術為主的綜合治療。合并感染時，給予有效抗生素，加強營養支持療法，維持水、電解質及酸堿平衡。手術方法有：①高位膽管切開取石術；②膽腸內引流術；③對反復感染，引起肝局部纖維化、萎縮者，可切除病變的肝葉；④術后有時出現殘余結石，可在竇道形成后拔除T管，經其竇道插入纖維膽道鏡取石。

AOSC的治療原則是緊急手術解除膽道梗阻并引流（或減壓），從而有效地降低膽管內壓力。術前應用足量有效的抗生素控制感染，糾正水、電解質和酸堿平衡失調，積極抗休克治療。手術力求簡單而有效，通常采用膽總管切開減壓加T管引流術。3．膽道蛔蟲病以非手術治療為主，僅在非手術治療無效或出現嚴重并發癥時才考慮手術治療。非手術治療包括解痙鎮痛，可用阿托品和哌替啶；利膽驅蟲；應用適當抗生素防治感染。手術采用膽總管探查取蟲及T管引流，術中和術后均應行驅蟲治療，以預防復發。

驅蟲最好在癥狀緩解期進行，正確服用驅蟲藥應在清晨空腹或晚上睡前服用，服藥后注意觀察大便中是否有蛔蟲卵排出。、患者，男性，59歲，劍突下刀割樣絞痛5小時，寒戰、高熱伴黃疸。既往有類似發作史。查體：神志淡漠，體溫39℃，血壓80/60mmHg，脈搏125次/分，劍突下壓痛，肌緊張，白細胞26*109/L,中性粒細胞95%，肝區叩擊痛。可能的診斷?/并考慮手術治療1.可能的診斷是（）2.患者的護理問題?3.考慮行膽總管切開取石術十T形管引流術如在護理過程中引流管應如何護理?【護理診斷及合作性問題】1．焦慮與膽道疾病病情反復發作、對手術的擔憂等有關。2．疼痛與膽石嵌頓、膽囊及Oddi括約肌痙攣、感染等有關。3．體溫過高與細菌毒素吸收有關。4．營養失調低于機體需要量與食欲減退、高熱、嘔吐、感染等有關。5．潛在并發癥肝膿腫、膽管狹窄、結石殘留、感染性休克、體液代謝失衡等。【護理措施】

（一）一般護理1．體位病人注意臥床休息，根據病情選擇適當的體位，有腹膜炎者如不伴有休克，宜取半臥位。術后早期取平臥位，在血壓平穩后取半臥位。2．飲食護理膽道疾病病人對脂肪消化吸收能力低，而且常有肝功能損害，故應給予低脂、高糖、高維生素易消化飲食。肝功能較好者可給富含蛋白質的飲食。對病情較重，伴有急性腹痛者或惡心、嘔吐者，應暫禁飲食，注意靜脈補液，維持水、電解質和酸堿平衡。3．對癥護理黃疸病人皮膚瘙癢時可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦浴；高熱時物理降溫；重癥病人有休克時，應積極進行抗休克治療的護理；有腹膜炎者，執行急性腹膜炎的有關護理措施。4．相關檢查護理進行膽道特殊檢查時，做好檢查前及檢查后的相關護理。5．手術前護理做好備皮、藥物皮試、配血等必要的術前準備護理。（二）病情觀察術前注意病人生命體征及神志變化。觀察腹痛的部位、性質、有無誘因及持續時間，注意黃疸及腹膜刺激征的變化。及時了解輔助檢查結果，準確記錄24小時液體出入量。術后注意病人神志、生命體征、尿量、黃疸、腹部癥狀和體征的觀察。（三）治療配合1．控制感染遵醫囑應用抗生素，注意按時用藥、觀察藥物的毒副作用。2．解痙止痛護理膽絞痛發作的病人，遵醫囑給予解痙止痛藥物，常用哌替啶50~100mg、阿托品0.5mg肌內注射；但勿使用嗎啡，因其能使Oddi括約肌痙攣，加重膽道梗阻。3．T管引流的護理凡切開膽管的手術，一般都放置T管引流。其主要目的是：①引流膽汁和減壓，防止因膽汁排出受阻導致膽總管內壓力增高、膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎；②引流殘余結石，使膽道內殘余結石，尤其是泥沙樣結石通過T管排出體外；③支撐膽道，防止膽總管切口處瘢痕狹窄、管腔變小、粘連狹窄等；④經T管溶石或造影等。T管引流的相關護理措施：（1）妥善固定：T管接床邊無菌瓶后，即應檢查在皮膚外固定情況。T管除由皮膚戳口穿出后用縫線固定于腹壁外，一般還應在皮膚上加膠布固定。連接管不宜太短，嚴防因翻身、起床活動時牽拉而脫落。（2）保持引流通暢：病情允許時鼓勵病人下床，活動時引流袋可懸吊于衣服上，位置應低于腹壁引流口高度，防止膽汁逆流引起感染。注意檢查T管是否通暢，避免引流管受壓、折疊、扭曲、阻塞，應經常向遠端擠捏。如有阻塞，應用無菌生理鹽水緩慢沖洗，不可用力推注。（3）觀察記錄膽汁量及性狀：正常膽汁呈深綠色或棕黃色，較清晰，無沉淀物。顏色過淡或過于稀薄，說明肝功能不佳；混濁表示有感染；有泥沙樣沉淀物，說明有殘余結石。膽汁引流量一般每天300~700ml，量少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致，量過多應考慮膽總管下端不通暢。（4）觀察病人全身情況：如病人體溫下降，大便顏色加深，黃疸消退，說明膽道炎癥消退，膽汁能順利進入腸道；否則表示膽管下端尚不通暢。如有發熱和腹痛，出現腹膜刺激征，應考慮膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎的可能，及時聯系醫生處理。右肝管左肝管T管用于引流膽汁，一端通向肝管，一端通向十二指腸，由腹壁戳口穿出體外，接引流袋（5）拔管：T管一般放置2周左右，如無特殊情況可以拔管。拔管前必須先試行夾管1~2天，夾管時注意病人有無腹痛、發熱、黃疸等表現。若有以上現象，表示膽總管下端仍有阻塞，暫時不能拔管，應開放T管繼續引流。若觀察無異常，可拔管。（6）遵守無菌操作的原則拔管指征:黃疸消退、無腹痛、發熱、大便顏色正常；膽汁引流量逐漸減少，顏色呈透明金黃色，無膿液、結石，無沉渣及絮狀物，就可考慮拔管。拔管前先在飯前、飯后各夾管1小時，拔管前1-2天全日夾管，如無腹脹、腹痛、發熱及黃疸等癥狀，說明膽總管通暢，可予拔管。T管引流護理（簡答）妥善固定保持引流通暢觀察記錄膽汁量及性狀觀察病人全身情況遵守無菌操作原則拔管：拔管前先試行夾管1~2日，注意病人有無腹痛、發熱、黃疸等表現，若無異常方可拔管。（四）心理護理膽道疾病往往起病急驟，常有劇烈疼痛，嚴重者有休克等情況，病人常常焦慮不安。護士應該在術前和術后根據病人具體心理狀況，以親切的語言予以安慰，適當解釋病情，解除或盡量緩解病人的心理壓力，使其主動配合手術治療以及相關護理，取得理想的效果。（五）健康指導1．指導病人合理飲食，一般選擇低脂肪、高蛋白、高維生素的易消耗飲食。2．注意自我監測，出現腹痛、發熱、黃疸等情況時及時到醫院就診。3．病人帶T管出院時，應告知病人留置T管的目的，指導其進行自我護理。病例題某男，39歲，右上腹持續性脹痛，陣發性加重3小時，疼痛向右腋下傳導，伴發熱，嘔吐，查體：右上腹有腹膜刺激征，Murphy陽性應診斷為()A.急性膽囊炎B.慢性膽囊炎C.急性膽管炎D.慢性膽囊炎E.急性梗阻性化膿性膽管炎2.此患者的腹痛特征是()A.心絞痛B.膽絞痛C.腎絞痛.D.腸絞痛E.游走痛3,緩解膽絞痛所應用的鎮痛劑中忌用A.哌替啶B.布桂嗪C.嗎啡D.曲馬朵E.鹽酸可待困4.目前患者最適合的治療是()A.抗炎對癥治療B.立即實施膽囊切除術C.立即實施膽囊造瘺術D.解痙;鎮痛,抗炎E.抗休克治療急性膽囊炎的臨床特點不包括A墨菲征陽性B多數患者伴有黃疸C疼痛常放射至右肩背部D右上腹痛E可觸及腫大膽囊急性膽囊炎的護理，以下錯誤的是A取平臥位B使用抗生素C密切觀察生命體征D給予低脂、高維生素、高蛋白飲食E給予嗎啡止痛患者，男，10歲，以膽道蛔蟲病入院治療，經解痙止痛后病情緩解，予驅蟲藥治療。服用藥物的時間是A清晨空腹或晚上睡覺前B進餐時C餐前1/2hD餐后1/2hE腹痛時膽道蛔蟲病的特點是A癥狀和體征不符B惡心、嘔吐C腹痛可突然緩解D嗜酸性粒細胞升高E劍突下或偏右有輕壓痛膽總管下端堵塞時，引流液的量或性狀是A量過多B混濁C量少而色深D量少而色淡E棕色、稠厚患者，男，36歲，膽道手術后T管引流2周，拔管前試行夾管，夾管期間應重點觀察A引流口有無滲液B體溫、脈搏、血