全院血糖管理

第一醫(yī)院1全院血糖管理

第一醫(yī)院1一、院內(nèi)高血糖控制的必要性2一、院內(nèi)高血糖控制的必要性2流行病學(xué)調(diào)查顯示

成人住院患者高血糖的患病率較高2011年公布的美國(guó)最大規(guī)模住院血糖控制情況調(diào)查結(jié)果顯示:住院高血糖(>10mmol/L)的發(fā)生率ICU為32.2%,非ICU為32%;

國(guó)內(nèi)成人MICU收治患者的高血糖(FBG>7mmol/L或隨機(jī)血糖>11.1mmol/L)發(fā)生率為26.3%。心血管病患者合并高血糖的現(xiàn)象更普遍,約75%的冠心病患者及68.7%的高血壓住院患者合并高血糖。中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)（2011）3流行病學(xué)調(diào)查顯示

成人住院患者高血糖的患病率較高2011年住院患者血糖控制狀況普遍不佳BoordJB,etal.JournalofHospitalMedicine2009;4(1):35–44美國(guó)24個(gè)州、37家醫(yī)院、1718例患者院內(nèi)血糖控制情況4住院患者血糖控制狀況普遍不佳BoordJB,etal.合并高血糖時(shí)患者住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978–982*P＜0.01內(nèi)外科住院患者n=1886*9.04.5012345678910伴發(fā)高血糖血糖正常住院患者住院時(shí)間（天）住院天數(shù)5合并高血糖時(shí)患者住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)UmpierrezGE,國(guó)外研究：

合并高血糖時(shí)住院患者死亡率顯著增加死亡率（%）全部患者死亡率（%）非ICU患者死亡率（%）ICU患者*P＜0.01UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978–9826國(guó)外研究：

合并高血糖時(shí)住院患者死亡率顯著增加死亡率（%）全國(guó)內(nèi)研究：

高血糖增加住院患者死亡風(fēng)險(xiǎn)死亡率(%)*******血糖（mmol/L）N=2168，ICU住院患者與血糖≤7.0mmol/L組相比，*P<0.05；**P<0.01胡耀敏等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2010;26:448-51.7國(guó)內(nèi)研究：

高血糖增加住院患者死亡風(fēng)險(xiǎn)死亡率(%)****住院患者高血糖對(duì)預(yù)后的影響不論有無(wú)糖尿病史住院患者的高血糖與預(yù)后不良甚至死亡相關(guān)未診斷糖尿病者住院高血糖是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)血糖控制不佳與患者感染、心血管事件、致死致殘率及醫(yī)療費(fèi)用增加等密切相關(guān)中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)（2011）8住院患者高血糖對(duì)預(yù)后的影響不論有無(wú)糖尿病史中國(guó)成人住院患者高二、院內(nèi)高血糖控制目標(biāo)和原則9二、院內(nèi)高血糖控制目標(biāo)和原則9對(duì)住院患者高血糖的診斷和識(shí)別糖尿病史（+）糖尿病史（-）血糖＞7.8mmol/L因藥物或治療*引發(fā)高血糖，血糖＞7.8mmol/L24-48h毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)血糖＞7.8mmol/LHbA1C檢測(cè)干預(yù)治療，給予持續(xù)床旁血糖監(jiān)測(cè)HbA1C檢測(cè)入院前2-3個(gè)月未檢測(cè)過(guò)HbA1C*包括糖皮質(zhì)激素，奧曲肽，EN，PN所有患者詢問(wèn)糖尿病史，靜脈血糖檢測(cè)糖尿病史（-）ManagementofHyperglycemiainHospitalizedPatientsinNon-CriticalCareSetting:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuidelineJClinEndocrinolMetab,January2012,97(1):16–3810對(duì)住院患者高血糖的診斷和識(shí)別糖尿病史（+）糖尿病史（-）因藥中國(guó)共識(shí)：血糖控制目標(biāo)分層中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)（2011）1.寬松控制2.一般控制3.嚴(yán)格控制空腹血糖(FBG)或餐前血糖(PMBG)：8-10mmol/L

餐后2小時(shí)血糖(2hPBG)或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平：8-12mmol/LFBG或PMBG：6-8mmol/L2hPBG或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平：8-10mmol/LFBG或PMBG：4.4-6.0mmol/L2hPBG或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平：6-8mmol/L11中國(guó)共識(shí)：血糖控制目標(biāo)分層中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家中國(guó)共識(shí)：非妊娠、非手術(shù)住院及

重癥監(jiān)護(hù)單元患者高血糖控制目標(biāo)病情分類血糖控制目標(biāo)寬松一般嚴(yán)格新診斷、年輕、無(wú)并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無(wú)低血糖和體重增加（超重及肥胖患者）等不良反應(yīng)

√低血糖高危人群√

腦心血管病患者及腦心血管病高危人群√或√

重癥監(jiān)護(hù)單元（ICU）外科ICU(SICU)√

內(nèi)科ICU(MICU)√

中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)（2011）12中國(guó)共識(shí)：非妊娠、非手術(shù)住院及

重癥監(jiān)護(hù)單元患者高血糖控制目中國(guó)共識(shí)：非妊娠、非手術(shù)住院及

重癥監(jiān)護(hù)單元患者高血糖控制目標(biāo)（2）——特殊人群病情分類血糖控制目標(biāo)寬松一般嚴(yán)格特殊人群肝腎功能不全

√

糖皮質(zhì)激素治療√

超老年√

預(yù)期壽命<5年(如癌癥等)√

精神或智力障礙√獨(dú)居老年√非老年√胃腸內(nèi)或外營(yíng)養(yǎng)√中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)（2011）13中國(guó)共識(shí)：非妊娠、非手術(shù)住院及

重癥監(jiān)護(hù)單元患者高血糖控制目中國(guó)成人圍手術(shù)期住院患者高血糖管理目標(biāo)病情分類寬松一般嚴(yán)格擇期手術(shù)(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)

大中小手術(shù)√

精細(xì)手術(shù)（如整形）

√器官移植手術(shù)

√

急診手術(shù)(術(shù)中、術(shù)后)

大中小手術(shù)√

精細(xì)手術(shù)（如整形）

√器官移植手術(shù)

√

中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)（2011）14中國(guó)成人圍手術(shù)期住院患者高血糖管理目標(biāo)病情分類寬松一般院內(nèi)高血糖管理總體原則針對(duì)不同患者制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)一般情況下不必快速降糖和快速達(dá)標(biāo)糖尿病患者住院期間血糖不一定要達(dá)標(biāo)降糖治療應(yīng)盡量避免低血糖盡量避免超重及肥胖患者體重增加另一方面,不能因采用寬松血糖管理而增加感染和高血糖危象的風(fēng)險(xiǎn)中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)（2011）15院內(nèi)高血糖管理總體原則針對(duì)不同患者制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)中三、院內(nèi)高血糖的管理方案16三、院內(nèi)高血糖的管理方案16院內(nèi)高血糖常見(jiàn)管理方案入院前采用口服降糖藥治療，且病情穩(wěn)定、能正常進(jìn)食的患者，可以繼續(xù)采用OAD，對(duì)于大多數(shù)的住院高血糖患者，不推薦采用OAD治療住院患者使用二甲雙胍需謹(jǐn)慎：要特別注意禁忌癥，如腎功能不全、血流動(dòng)力學(xué)異常、注射造影劑等胰島素治療是大多數(shù)住院患者血糖達(dá)標(biāo)的首選方法可正常進(jìn)餐的非危重患者：皮下注射胰島素是首選控制方案，通常包括基礎(chǔ)胰島素、餐時(shí)胰島素和追加(校正)胰島素危重患者/短期禁食患者：持續(xù)靜脈輸注短效人胰島素或速效胰島素類似物是首選控制方案楊文英.中華糖尿病雜志.2012;4(8):503-5.17院內(nèi)高血糖常見(jiàn)管理方案入院前采用口服降糖藥治療，且病情穩(wěn)定、ADA2014推薦

對(duì)于非危重癥患者首選基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素治療方案處理院內(nèi)高血糖胰島素治療口服降糖藥非胰島素注射藥物

非危重癥患者危重癥患者皮下注射胰島素胰島素持續(xù)靜脈輸注推薦基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素治療方案AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetesd-2014.DiabetesCare,37(Suppl1):S14-S8018ADA2014推薦

對(duì)于非危重癥患者首選基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素治療非急診2型糖尿病住院患者

基礎(chǔ)＋餐時(shí)胰島素治療方案制定入院后停用口服藥及非胰島素的注射藥物。起始胰島素治療：根據(jù)下列計(jì)算每日總胰島素用量：每日每公斤體重0.2～0.3IU胰島素用量適用人群：腎小球?yàn)V過(guò)率＜60ml/min；和（或）

年齡≥70歲每日每公斤體重0.4IU胰島素用量適用人群：血糖未達(dá)標(biāo)介于7.8～11.1mmol/L每日每公斤體重0.5IU胰島素用量適用人群：血糖未達(dá)標(biāo)介于11.2～22.2mmol/L胰島素總量約50%用于基礎(chǔ)胰島素量，50%用于餐時(shí)胰島素劑量。在固定時(shí)間給予基礎(chǔ)胰島素每日1次注射。三餐前給予等劑量的速效餐時(shí)胰島素注射。根據(jù)床旁血糖檢測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素的劑量。ManagementofHyperglycemiainHospitalizedPatientsinNon-CriticalCareSetting:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuidelineJClinEndocrinolMetab,January2012,97(1):16–3819非急診2型糖尿病住院患者

基礎(chǔ)＋餐時(shí)胰島素治療方案制定入院后3.1圍手術(shù)期患者的血糖管理203.1圍手術(shù)期患者的血糖管理20圍手術(shù)期高血糖患者應(yīng)采取積極的干預(yù)措施糖尿病大血管、微血管并發(fā)癥可顯著增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)禁食、麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷：造成糖尿病患者高血糖危象的風(fēng)險(xiǎn)增加非糖尿病患者可能導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖嚴(yán)重的圍手術(shù)期高血糖：使死亡和感染機(jī)會(huì)增加傷口愈合延遲術(shù)后恢復(fù)差住院時(shí)間延長(zhǎng)中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)21圍手術(shù)期高血糖患者應(yīng)采取積極的干預(yù)措施糖尿病大血管、微血管并圍手術(shù)期高血糖患者的血糖管理方案圍術(shù)期發(fā)生高血糖的患者應(yīng)積極調(diào)整為胰島素治療1胰島素方案優(yōu)選睡前中長(zhǎng)效胰島素+三餐前短效胰島素，患者禁食期間可停止使用餐前胰島素2術(shù)前評(píng)估術(shù)前空腹血糖>10mmol/L,或隨機(jī)血糖>13.9mmol/L,或糖化血紅蛋白(HbA1c)水平>9%,則建議推遲非急診手術(shù)。2合并有酮癥酸中毒或高滲性昏迷的糖尿病患者禁忌手術(shù)2術(shù)中和術(shù)后血糖管理小型手術(shù)、術(shù)后可常規(guī)進(jìn)食的患者，可維持術(shù)前降糖方案2大、中型手術(shù)術(shù)中和術(shù)后禁食期間應(yīng)采用持續(xù)靜脈滴注胰島素方案+靜脈葡萄糖營(yíng)養(yǎng)支持；恢復(fù)進(jìn)食后，可將胰島素改為皮下注射（睡前中長(zhǎng)效胰島素+三餐前短效胰島素）方案21.中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013版）2.肖新華，糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖管理，中華內(nèi)分泌代謝雜志2010年6月第26卷第6期22圍手術(shù)期高血糖患者的血糖管理方案圍術(shù)期發(fā)生高血糖的患者應(yīng)積極RABBIT2Surgery研究

基礎(chǔ)餐時(shí)方案降糖效果優(yōu)于SSI多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，納入211例進(jìn)行普外科手術(shù)的T2DM患者，比較甘精胰島素每天一次+餐前谷賴胰島素(n=104)和SSI(n=107)每天四次的療效和對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響（SSI：浮動(dòng)刻度胰島素注射法）UmpierrezGE,etal.DiabetesCare.2011;34(2):256-61.基礎(chǔ)-餐時(shí)治療組SSI治療組基礎(chǔ)-餐時(shí)治療組SSI治療組*P<0.001，╪P=0.02，+P=0.01*P<0.00123RABBIT2Surgery研究

基礎(chǔ)餐時(shí)方案降糖效果優(yōu)RABBIT2Surgery研究

基礎(chǔ)餐時(shí)方案術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，納入211例進(jìn)行普外科手術(shù)的T2DM患者，比較甘精胰島素每天一次+餐前谷賴胰島素(n=104)和SSI(n=107)每天四次的療效和對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響UmpierrezGE,etal.DiabetesCare.2011;34(2):256-61.24RABBIT2Surgery研究

基礎(chǔ)餐時(shí)方案術(shù)后并發(fā)癥甘精胰島素在手術(shù)期間控制血糖效果和

葡萄糖-胰島素-鉀溶液(IGK)相當(dāng)KangH,etal.EurJAnaesthesiol.2009;26(8):666-70.拔管后麻醉誘導(dǎo)后25甘精胰島素在手術(shù)期間控制血糖效果和

葡萄糖-胰島素-鉀溶液(3.2特殊人群：

腎功能不全住院患者的血糖管理263.2特殊人群：

腎功能不全住院患者的血糖管理26腎功能不全帶來(lái)的血糖控制問(wèn)題LubowskyND,etal.AmJKidneyDis.2007Nov;50(5):865-79.葡萄糖的代謝和藥代動(dòng)力學(xué)高血糖風(fēng)險(xiǎn)增加葡萄糖的生成和消耗增加糖處理能力受損胰島素抵抗增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加腎臟糖異生受損胰島素清除率降低口服降糖藥清除率降低血糖控制的監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白假性增加氨基甲酰血紅蛋白干擾糖化血紅蛋白的測(cè)定糖化血紅蛋白假性減少紅細(xì)胞更新增加（壽命縮短）促紅細(xì)胞生成素的使用慢性腎臟病中高血糖相關(guān)的問(wèn)題27腎功能不全帶來(lái)的血糖控制問(wèn)題LubowskyND,et隨腎功能減退，OAD選擇受到限制LubowskyND,etal.AmJKidneyDis.2007Nov;50(5):865-79.28隨腎功能減退，OAD選擇受到限制LubowskyND,e腎功能不全的糖尿病患者降糖建議糖尿病合并進(jìn)展期腎病患者應(yīng)限制蛋白飲食，優(yōu)先考慮胰島素治療每位患者之間的控糖凈效應(yīng)間差別很大，因此劑量的調(diào)整可能是必須的GFR50ml/min以上無(wú)需調(diào)整劑量，10-50ml/min原劑量的75%，10ml/mi以下為原劑量的50%胰島素的劑量應(yīng)根據(jù)SMBG結(jié)果進(jìn)行調(diào)整定期檢查HbA1c有助于估算長(zhǎng)期血糖控制結(jié)果SampanisCh.HIPPOKRATIA.2008;12(1):22-2729腎功能不全的糖尿病患者降糖建議糖尿病合并進(jìn)展期腎病患者應(yīng)限制基礎(chǔ)餐時(shí)方案有效控制腎功能不全患者

血糖，調(diào)整餐時(shí)劑量可減少低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)平均血糖(mg/dl)BaldwinD,etal.DiabetesCare.2012;35(10):1970-4.多中心、前瞻性、隨機(jī)研究，納入107例T2DM患者，GFR<45ml/min，病程>1年，比較甘精胰島素每天一次+3針谷賴胰島素0.5或0.25u/kg/d的療效和安全性低血糖發(fā)生率(%)低血糖：BG<70mg/dl0.5u/kg/d0.25u/kg/dP=0.0830基礎(chǔ)餐時(shí)