急性缺血性腦血管病的他汀治療

病例分享淮南市第一人民醫院神經內科薛敏例1患者徐水山，男，51歲，工人。主訴：頭暈5天，言語不清、吞咽困難1天?，F病史：患者于2012年4月23日在家中休息時突然出現頭暈、頭昏，無視物旋轉、耳鳴、聽力下降、惡心、嘔吐、言語不清、肢體麻木無力等癥狀。當時去附近診所，給予甘露醇、丹參注射液靜滴治療4天，頭暈癥狀無好轉。4月27日患者到淮南莫醫院查頭顱CT示：兩側基底節區多發性腔隙性腦梗死。后患者回診所行頸椎推拿按摩及刮痧治療，癥狀較前逐漸加重，頭暈伴惡心，并出現口齒不清、吞咽困難，測血壓為200/120mmHg，口服硝苯地平片，血壓降至150/100mmHg，癥狀仍無改善。4月28日來我院就診。高血壓病史10年，不規則口服硝苯地平片，未監測血壓；2型糖尿病史2年，未規則治療，未監測血糖；無吸煙、飲酒嗜好；否認家族遺傳病史；父親有高血壓史。既往史入院時體格檢查：BP160/100mmHg(L)，155/95mmHg(R),HR:82次/分，右頸動脈聞及輕度雜音，左側(-)，心肺(-).神志清楚，對答切題，言語不清，構音障礙，飲水嗆咳，右側眼裂＜左側，右側瞳孔直徑2mm，左側3mm，對光反射正常，眼球運動正常，右側額紋較左側淺，左側鼻唇溝略淺，伸舌左偏，右側軟腭低、懸雍垂右偏、右側咽反射（-），右側面部出汗障礙。左側肢體肌力Ⅴ-級，右側Ⅴ級，四肢肌張力、腱反射正常對稱，雙下肢病理征（+）。右側面部及左側肢體針刺覺減退。腦膜刺激征（-），右指鼻試驗（+），右跟膝脛試驗（+），昂伯氏征（+）。輔助檢查2012-04-27淮南莫醫院查頭顱CT示：兩側基底節區多發性腔隙性腦梗死（無CT片）。2012-04-28我院查頭顱MRI示：腦干急性期腦梗死（延髓），兩側側腦室旁、右側基底節區多發性腔隙性腦梗死。2012-04-291.血常規、尿常規、大便常規+隱血正常2.血凝全套、肝腎功能均正常3.空腹血糖6.8mmol/L；糖化血紅蛋白6.3%，4.血脂分析：甘油三酯1.71mmol/L，膽固醇4.92mmol/L，高密度脂蛋白1.40mmol/L，低密度脂蛋白2.74mmol/L；5.同型半胱氨酸23.73umol/L(正常0-15)。輔助檢查2012-05-03頸部血管彩超示：右側頸動脈中內層最厚約1.1mm，左側頸動脈中內層最厚約1.3mm，雙側頸動脈壁彈性降低，血流充盈尚可，頻譜峰值降低，阻力指數增高。雙側頸動脈管腔內可見斑塊回聲，右側大小約1.5×1.2mm，左側大小約11×2.8mm。雙側頸動脈壁硬化伴斑塊形成。輔助檢查2012-05-04DSA檢查診斷1.

腦干梗死（延髓背外側綜合征）（大動脈粥樣硬化型）發病機制：動脈-動脈栓塞2.多發性腦梗死（大動脈粥樣硬化型）發病機制：動脈-動脈栓塞

低灌注栓子清除障礙

載體動脈斑塊堵塞穿支3.高血壓病3級（極高危組）4.空腹血糖受損責任血管：右側椎動脈、雙側頸動脈系統危險因素：高血壓、空腹血糖增高高同型半胱氨酸血癥

處理雙抗+強化他汀：阿司匹林腸溶片0.1、氯吡格雷75mg、阿托伐他汀40mgqd；1周后停阿司匹林；活血化瘀、清除自由基、神經營養：5%GS250ml加入銀杏葉注射液10ml，靜滴，qd×7天；依達拉奉30mg靜滴，每日2次，qd×10天；葉酸、vitB6口服；對癥治療鼻飼藥物及流質、控制血糖、監測血壓等?？祻椭委煟和萄收系K、肢體功能預后患者在我科住院治療25天，拔除胃管，可自行進食、行走。癥狀明顯好轉出院。出院時體格檢查：BP145/80mmHg(L)，147/80mmHg(R),神志清楚，對答切題，言語不清，構音障礙，右側眼裂略＜左側，右側瞳孔直徑2.5mm、左側3mm，對光反射正常，眼球運動正常，雙側額紋對稱，右側面部出汗。左側鼻唇溝略淺，伸舌左偏，右側軟腭低、懸雍垂略右偏，右側咽反射減弱，左側肢體肌力Ⅴ-級，右側Ⅴ級，四肢肌張力、腱反射正常對稱，雙下肢病理征（-），右側面部及左側肢體針刺覺減退。右指鼻試驗（±），右跟膝脛試驗（±），昂伯氏征（+）。2012-05-28血、尿常規正常，大便隱血（-）；肝腎功能、肌酶正常；血脂：甘油三酯2.99mmol/L，膽固醇3.40mmol/L，高密度脂蛋白1.06mmol/L，低密度脂蛋白0.98mmol/L。HCY：15.38umol/L實驗室檢查：例3孫洪蘭，女，58歲，退休工人。主訴：言語不清、右側肢體無力6天?，F病史：患者于2011年3月19日早晨6點左右起床后感口齒不清，右側肢體無力。右手無力逐漸加重至不能持物，右下肢抬腿困難，需要家人攙扶，無頭暈、頭痛、飲水嗆咳、感覺障礙、意識障礙等。當時至附近某醫院住院治療，診斷為腦梗死，給予阿司匹林腸溶片、辛伐他汀片、降壓及輸液等治療。患者癥狀未見好轉，于3月25日就診我科，收住院進一步治療。既往史：高血壓病史5年，血壓最高達180/100mmHg，不規則口服利血平片，未監測血壓；無煙酒嗜好；否認家族遺傳病史和腦血管疾病史。入院時體格檢查：BP144/82mmHg(L)，145/80mmHg(R),頸部雜音(-),HR72次/分，律齊，無雜音，兩肺(-)。神志清楚，對答切題，言語不清，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，雙側額紋對稱，右側鼻唇溝淺，伸舌偏右，右側肢體肌張力、腱反射減低，肌力Ⅱ-Ⅲ級，左側肢體肌張力、腱反射正常，肌力Ⅴ級，右下肢病理征（+），右面部及肢體淺感覺較右側差，頸軟，布氏征（-），克氏征（-）。輔助檢查：2011-03-19外院頭顱MRI示：左側腦室旁、基底節區梗塞灶。MRA:左側大腦中動脈M1段狹窄。輔助檢查：2011-03-25我院查頭顱MRI示：左側腦室旁、左側基底節區梗塞灶。輔助檢查2011-04-02雙側頸動脈彩超：右側頸動脈NMT1.4mm，左側1.5mm；雙側頸動脈管壁可見斑塊回聲：右側約2.2×1.5mm，左側1.3×1.3mm，雙側頸動脈血流邊緣欠規則。輔助檢查：2011-03-25血常規、尿常規、大便常規+隱血、血凝全套、肝腎功能、空腹血糖均正常；血脂分析：甘油三酯1.06mmol/L，膽固醇4.20mmol/L，高密度脂蛋白1.22mmol/L，低密度脂蛋白2.50mmol/L；血同型半胱氨酸17.39umol/L。2011-04-03頭頸部MRA示：左側大腦中動脈M1段狹窄約95%，右椎動脈狹細，V1、V5段局部有明顯狹窄，右小腦上動脈近端狹窄，左椎動脈優勢供血。診斷：腦梗死（大動脈粥樣硬化型）高血壓病1級（極高危組）發病機制：混合性動脈-動脈栓塞低灌注栓子清除障礙載體動脈斑塊堵塞穿支責任血管：左側大腦中動脈危險因素：高血壓高同型半胱氨酸血癥

治療：入院后立即停用降壓藥物;給予雙抗+強化他汀治療：拜阿司匹林腸溶片0.1，氯吡格雷75mg，阿托伐他汀40mgqd；并同時給予活血化瘀、清楚自由基、營養神經、維持血壓（＞145/80mmHg）等治療：0.9%NS250ml加入丹參注射液0.4，靜滴，每日1次；0.9%NS100ml加入必存30mg，靜滴，每日2次。預后患者在我科住院治療20天后，基本痊愈出院。隨訪至今無TIA/腦梗塞反復。出院時體格檢查：BP150/82mmHg(L)，155/80mmHg,心肺(-).神志清楚，言語欠清，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，雙側額紋對稱，右側鼻唇溝淺，伸舌偏右，右側肢體肌力Ⅴ-級，左側肢體肌力Ⅴ級，四肢肌張力、腱反射正常對稱，右下肢病理征（+），右側淺感覺略較左側減退，頸軟，布氏征（-），克氏征（-）。2011-04-17復查肝腎功能正常，乳酸脫氫酶468U/L(正常109-245)，肌酸激酶39U/L（正常26-140）；2011-04-17血脂分析：甘油三酯0.70mmol/L，膽固醇3.40mmol/L，高密度脂蛋白1.34mmol/L，低密度脂蛋白1.74mmol/L；2011-05-20：甘油三酯1.02mmol/L，膽固醇2.67mmol/L，高密度脂蛋白1.38mmol/L，低密度脂蛋白1.54mmol/L；:乳酸脫氫酶378U/L，肌酸激酶76U/L；2011-08-4肌酶：乳酸脫氫酶203U/L，肌酸激酶49U/L。改阿托伐他汀（立普妥）20mgqd。2011-11-20血脂分析：甘油三酯1.10mmol/L，膽固醇2.38mmol/L，高密度脂蛋白1.47mmol/L，低密度脂蛋白1.62mmol/L；討論二例患者入院后均予強化他汀、聯合拜阿司匹林和氯吡咯雷（波立維）雙重抗血小板治療，以及清除自由基、對癥、康復等綜合治療，患者病情控制好轉，預后良好。例1出院隨訪1月、例2隨訪1年余，至今未再發生缺血事件，患者服藥安全性好，未出現明顯副作用?！吨袊毖阅X卒中和TIA二級預防指南2010》

“從二級預防的角度看，對腦卒中患者進行科學的危險分層尤為重要，比如，采用Essen腦卒中危險評分1?！?/p>

中國缺血性腦卒中和TIA二級預防指南2010.中華神經科雜志.2010;43(2):154-160CAPRIESteeringCommittee.Lancet,1996;348:1329-39多血管床病變——ESSEN≥3分高?；颊撸ienerHC,etal.ExpertOpinPharmacother,2005,6(5):755-764.缺血性卒中/TIA二級預防中抗血小板藥物規范化應用的中國專家共識.中華內科雜志,2009,48(3):256-258

基于CAPRIE亞組6431例缺血性卒中患者，ESSEN評分>6的卒中極高?；颊弑壤^低（僅96例患者，占1.4%），未納入卒中高危2：動脈粥樣硬化性缺血性卒中以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病斑塊易損或動脈-動脈栓塞是導致腦動脈粥樣硬化性缺血性卒中的重要發病機制2ESSEN≥3分的高危患者，預防卒中復發波立維?優于阿司匹林1對于多血管床病變患者，波立維?比ASA多降低14.9%的相對風險！1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet,1996;348:1329-392.RinglebPA,etal.Stroke,2004;35:528-532CAPRIE：終點事件年發生率相對危險降低(%)患者包括缺血性腦卒中,心肌梗死或外周動脈疾病氯吡格雷75mg/dvs.阿司匹林325mg/d聯合終點：卒中、心梗、血管性死亡與阿司匹林相比，氯吡格雷治療組不增加出血風險2010中國缺血性卒中二級預防指南推薦(IA)：氯吡格雷優于阿司匹林，高?；颊攉@益更顯著IA對于非心源性栓塞性缺血性卒中患者，除少數情況需要抗凝治療，大多數情況均建議給予抗血小板藥物預防缺血性卒中復發抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50～325mg/d)都可以做為首選藥物有證據表明氯吡格雷優于阿司匹林，尤其對于高危患者獲益更顯著不推薦常規應用雙重抗血小板藥物。但對于有急性冠狀動脈疾病(例如不穩定型心絞痛，無Q波心肌梗死)或近期有支架成形術的患者，推薦聯合應用氯吡格雷+阿司匹林IAIA非心源性缺血性卒中的抗栓治療中國缺血性卒中和TIA二級預防指南2010，中華神經科雜志2010；43（2）：154－160雅典的一項在1228例首發急性非心源性缺血性卒中患者中開展的回顧性研究，比較氯吡格雷和阿司匹林治療對5年生存率的影響2011最新研究：氯吡格雷vs.阿司匹林

對5年生存率的獲益比較MilionisHJ,etal.ArchivesofMedicalResearch2011doi:10.1016/j.arcmed.2011.09.001雅典一項在1228例首發急性非心源性缺血性卒中患者中開展的回顧性研究，比較了氯吡格雷和阿司匹林對5年生存率的影響。長期波立維?積極治療較阿司匹林

顯著提高5年生存率*復合心血管事件:卒中復發,心梗,不穩定心絞痛,冠脈血運重建,主動脈瘤破裂,外周動脈粥樣硬化血管病變,猝死

一項1228例首發急性缺血性卒中患者的回顧性研究顯示氯吡格雷比ASA提高生存率的優勢，且早在卒中后6月即已體現(97%vs.93.8%,p=0.045)。ASA平均劑量為104mg/d，氯吡格雷劑量為75mg/d，嚴重出血24例，ASA組21例(2.4%)，氯吡格雷組3例(0.9%)。MilionisHJ,etal.ArchivesofMedicalResearch2011doi:10.1016/j.arcmed.2011.09.001其它缺血性卒中或TIA腦卒中/TIA預防中抗血小板治療的分層用藥只有危險因素的高危人群（一級預防）缺血性卒中或TIA，伴有1.動脈粥樣硬化性動脈狹窄2.有重要危險因素（糖尿病、冠心病、代謝綜合征、持續吸煙）腦動脈支架或其他成形動脈-動脈栓塞事件臨床描述阿司匹林＋氯吡格雷治療方案危險分層極高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林他汀穩定逆轉斑塊的機制：多效性

LDL-C和

TG

HDL-C損傷進程斑塊穩定性脂質核心氧化反應炎癥反應泡沫細胞形成抑制免疫反應C-反應蛋白

炎性細胞因子炎癥/免疫激活恢復內皮功能

NO產生抗氧化作用

補體損傷

內皮細胞遷移損傷開始后的修復LandmesserUetal.Circulation.2004;110:1933-1939.ShishehborMHetal.Circulation.2003;108:426-431.MasonJCetal.

CircRes.2002;91:696-703.SchartlMetalfortheGermanAtorvastatinIntravascularUltrasoundStudyInvestigators.Circulation.2001;104:387-392.TsimikasSetalfortheMyocardialIschemiaReductionWithAggressiveCholesterolLoweringStudyInvestigators.Circulation.2004;110:1406-1412.ReinaresLetal.ClinDrugInvest.2002;22:1-8.RosenblatMetal.ArteriosclerThrombVascBiol.2004;24:175-180.KinlaySetalfortheVascularBasisStudyGroup.AmJCardiol.2002;89:1205-1207.高膽固醇血癥患者N=30隨機給予飲食控制或阿托伐他汀(10mg/d，治療3天)0123PlaceboAtorvastatinBeroreAfterP<0.0101020304050PlaceboAtorvastatinBeforeAfter43+1545+1246+1532+6血小板CD40L表達

(AU)2+12+12+11.4+0.4P<0.05凝血酶原片段

F1+2(nM)安慰劑阿托伐他汀安慰劑阿托伐他汀治療前治療后治療前治療后SanguigniV,etal.Circulation2005CD40L炎性介質:可表達在活化血小板表面凝血酶原片段F1+2:血栓前狀態分子標志物阿托伐他汀具有一定的抗凝作用大劑量阿托伐他汀組血小板選擇素

表達顯著降低JAmCollCardiol2007;49:1035–42阿托伐他汀40mg阿托伐他汀10mg+依折麥布阿托伐他汀40mg阿托伐他汀10mg+依折麥布血小板P選擇素

大劑量阿托伐他汀的抗血小板作用更強他汀早期/快速獲益機制：

----多效性RayKKetal.JAmCollCardiol.2005;46:1425-1433.降脂以外作用機制(早期/快速作用)血脂相關(長期/較慢作用)內皮功能不全/激活抑制高凝/血小板激活抑制抑制抑制抑制炎癥/免疫激活他汀肝臟膽固醇合成斑塊破裂/血栓栓塞富含脂質的斑塊血栓脂核他汀降血脂不是他汀早期/快速獲益主要機制立普妥?80mg/日顯著降低卒中患者心腦血管事件風險隨機、雙盲、安慰劑對照研究，隨訪4.9年6個月內發生過卒中/TIA的患者，n=4731，立普妥?80mgvs安慰劑主要終點：首次發生致死性或非致死性卒中的時間建立在充分的抗血小板和抗高血壓基礎上的有利證據！16%P=0.0323%P<0.00135%P=0.003TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed2006;355:549-559.卒中卒中/TIA主要冠脈事件阿托伐他汀能降低各類缺血性卒中亞型再發卒中風險所有卒中/TIA患者大血管亞組TIA亞組小血管亞組不明原因組16％30％19％15％13％出血性亞組HR:0.70(0.49,1.02)HR:0.81(0.57,1.17)HR:0.85(0.64,1.12)HR:0.87(0.61,1.24)HR:3.24(1.01,10.4)各卒中亞型再發卒中風險的變化Goldsteinetal.Neurology.2007;Dec12e-pub阿托伐他汀用于有卒中病史患者的

獲益/風險20％16％12％8％事件(%)阿托伐他汀N＝23654％阿托伐他汀N＝2365安慰劑N＝2366安慰劑N＝236611.2%13.1%14.1%17.2%P=0.03P=0.002主要冠脈事件缺血性卒中出血性卒中無法歸類的卒中0％卒中卒中和主要冠脈事件TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed.2006;355:549-559卒中后72小時內盡早啟動他汀治療

顯著改善近遠期預后StrokepublishedonlineMar3,2011;DOI:10.1161/STROKEAHA.110.59673490806040282007.6.7.8.9存活的可能性時間（天）*p=0.001*p=0.002*p<0.0001*p<0.0001*p=0.006*p=0.003.1非他汀治療卒中前他汀治療卒中后急性期他汀治療卒中后72小時內盡早啟動他汀治療

有助于改善功能預后12350.20.40.60.84卒中后7天卒中后90天卒中后1年2.06(0.94-4.41)P=0.06OR(95%CI)1.88(0.91-3.91)P=0.091.69(0.84-3.39)P=0.14功能預后更好功能預后更差StrokepublishedonlineMar3,2011;DOI:10.1161/STROKEAHA.110.596734卒中后72小時內啟動他汀治療與功能預后改善(MRS0-2分)的相關性強化他汀治療更多降低卒中風險Stroke2007;38:3198-3204LancetNeurol2009;8:453–63SPARCL-LDL-C亞組分析：依據指南，將LDL-C降幅≥50%或LDL-C降至<70mg/dl，則卒中風險降低更多LDL-C降幅≥50%LDL-C降至<70mg/dl卒中風險31%(p=0.002)卒中風險28%(p=0.0018)2009薈萃分析強化vs標準降脂卒中風險13%(p=0.009)SPARCL全部人群卒中風險降低16%（p＝0.03）SPARCL:立普妥?80mg/日治療5年

顯著降低卒中患者的心腦血管事件風險16%卒中其它缺血性卒中/TIA（除外心源性卒中）缺血性卒中/TIA，伴以下任一危險因素：顱內外動脈粥樣硬化糖尿病冠心病代謝綜合征持續吸煙缺血性卒中/TIA，屬于以下任一種情況：有動脈-動脈栓塞證據有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據臨床描述>2.1mmol/L（80mg/dl）強化立即啟動標準>2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目標值他汀治療方案啟動他汀的LDL-C值危險分層極高危(I)極高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%2010中國缺血性卒中防治指南

伴有多種危險因素的缺血性卒中應強化他汀治療中華神經科雜志.2010;43(2):1-7.肝臟和肌肉不良事件ALT/AST>3倍正常上限*51/2319(2.2)11/2323(0.5)CPK>10倍正常上限*2/2319(0.1)0/2319(0.0)橫紋肌不良事件肌痛129/2365(5.5)141/2366(6.0)肌病7/2365(0.3)7/2366(0.3)橫紋肌溶解2/2365(0.1)3/2366(0.1)阿托伐他汀n/N(%)安慰劑n/N(%)*連續2次測量TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed.2006;355:549-559謹供參考

謝謝！

MagneticResonanceImaging磁共振成像發生事件作者或公司磁共振發展史1946發現磁共振現象BlochPurcell1971發現腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發生磁共振現象(沒有核輻射)有一個穩定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現象信號接收裝置：各種線圈計算機系統：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態下的小星球。自然狀態下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發生規律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數正向排列（低能態）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態1H→低能態1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態1H高能態1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數百至數千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數十至數千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節、磁共振檢查技術檢查技術產生圖像的序列名產生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數：層厚、層距、層數、矩陣等序列常規序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結構目前只用于T1加權像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權像水抑制反轉恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉恢復（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設備一、信號的產生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導型（resistivemagnet）超導型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數模轉換、計算機，等等；MRI技術的優勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術MRI技術的禁忌證和限度1.禁忌證

體內彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關節、支架等危重病人的生命監護系統、維持系統不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內壁及各種導線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發等應事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應癥顱內良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結核等脫髓鞘性或變性類疾病多發性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內、髓外硬膜內、硬膜外），椎骨腫瘤（轉移性、原發性）2.炎癥性疾病脊椎結核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應證呼吸系統對縱隔及肺門區病變顯示良好，對肺部結構顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關系其他較CT無明顯優越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優勢，應用不廣腹部MRI適應證主要用于部分實質性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關節MRI適應證X線及CT的后續檢查手段－－鈣質顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結構復雜關節的損傷（膝、髖關節）3.形狀復雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應用抗菌藥物預防手術部位感染概述外科手術部位感染的2/3發生在切口醫療費用的增加病人滿意度下降導致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫生面臨的重大問題，處理不當，將產生嚴重后果外科手術部位感染占院內感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內感染第3位嚴重手術部位的感染——病人的災難，醫生的夢魘

預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術部位感染的40%–60%可以預防圍手術期使用抗菌藥物的目的外科醫生的困惑★圍手術期應用抗生素是預防什么感染？★哪些情況需要抗生素預防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發生在切口或手術深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術后30天內發生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫師將切口開放者（如培養陰性則不算感染）

4．由外科醫師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術后30天內（如有人工植入物則為術后1年內）發生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經手術或病理組織學或影像學診斷，發現切口深部有膿腫

4.外科醫師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術后30天內（如有人工植入物★則術后1年內）、發生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養有致病菌

3.經手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發生率美國1986年～1996年593344例手術中，發生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫院報告在74734例手術中，發生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發生率SSI與部位：非腹部手術為2%～5%腹部手術可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術類別手術數SSI數感染率(%)小腸手術6466610.2大腸手術7116919.7子宮切除術71271722.4肝、膽管、胰手術1201512.5膽囊切除術8222.4不同種類手術的SSI發生率：三、SSI的發生率手術類別SSI數SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術6652.335.412.3大腸手術69158.426.315.3子宮切除術17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1不同種類手術的SSI類別：三、SSI的發生率延遲愈合疝內臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導致:延遲愈合疝內臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導致SSI的危險因素（2）術前因素：術前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術野衛生狀況差（術前未很好沐浴）對有指征者未用抗生素預防五、導致SSI的危險因素（3）手術因素：手術時間長、術中發生明顯污染置入人工材料、組織創傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術特定時間是指在大量同種手術中處于第75百分位的手術持續時間其因手術種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導致SSI的危險因素（4）SSI危險指數（美國國家醫院感染監測系統制定）：病人術前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術切口手術持續時間超過該類手術的特定時間（T）

（或一般手術＞2h)六、預防SSI干預方法根據指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術前住院時間維持手術患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預防/治療預防

在污染細菌接觸宿主手術部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術部位后給藥

防患于未然六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用121預防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術：防止可能的外源污染可染手術：減少粘膜定植細菌的數量污染手術：清除已經污染宿主的細菌六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用122需植入假體，心臟手術、神外手術、血管外科手術等六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素顯示有效的手術有：婦產科手術胃腸道手術(包括闌尾炎)口咽部手術腹部和肢體血管手術心臟手術骨科假體植入術開顱手術某些“清潔”手術六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發生率最低，且不建議在切皮前30min內給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學特性手術中污染發生的可能時間病人的循環動力學狀態止血帶的使用剖宮產細菌在手術傷口接種后的生長動力學

手術過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數logCFU/ml六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用128術后給藥，細菌在手術傷口接種的生長動力學無改變

手術過程抗生素血腫血漿六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用Antibioticsinclot

手術過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術前給藥，可以有效抑制細菌在手術傷口的生長六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用130ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不同給藥時間，手術傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術期（切皮后3h內）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用結論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導開始時給藥，預防SSI效果好132六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。。】咕貞谇衅で?5～75min給藥六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用抗生素的選擇原則：各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

手術最可能的病原菌預防用藥選擇膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環丙沙星婦產科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應用）注:各種手術切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用單次給藥還是多次給藥？沒有證據顯示多次給藥比單次給藥好傷口關閉后給藥沒有益處多數指南建議24小時內停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術時間延長或術中出血量較大時可重復給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數小時從十數小時到數十小時六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用用藥時機不同，用藥期限也應不同短時間預防性應用抗生素的優點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用減少毒副作用不易產生耐藥菌株不易引起微生態紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關并發癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用延長抗菌素使用的缺點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用應靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術，術前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創腔或傷口無確切預防效果，不予提倡不應將日常全身性應用的抗生素應用于傷口局部（誘發高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應用可能有一定益處六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不提倡局部預防應用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內投藥按最新臨床指南選藥術后24小時內停藥擇期手術后一般無須繼續使用抗生素大量對比研究證明，手術后繼續用藥數次或數天并不能降低手術后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數次小結預防SSI干預方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術前即刻備皮可有效減少SSI的發生手術部位脫毛方法與切口感染率的關系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術前24小時前 ＞20%

術前24小時內 7.1%

術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發生事件作者或公司磁共振發展史1946發現磁共振現象BlochPurcell1971發現腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發生磁共振現象(沒有核輻射)有一個穩定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現象信號接收裝置：各種線圈計算機系統：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態下的小星球。自然狀態下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發生規律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數正向排列（低能態）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態1H→低能態1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態1H高能態1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數百至數千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數十至數千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第