缺血性腦卒中

急性期診斷與治療中華神經科雜志，2010，43（2）146-152中華神經科雜志，2010，43（2）146-152個體化處理

結合新的進展

參考指南原則

綜合患者具體病情

中華神經科雜志，2010，43（2）146-152主要內容1.院前處理

2.急診室診斷及處理

3.卒中單元

4.急性期診斷與治療

中派華烏神遞經區科芳雜刃志舒，2警0帽1攏0，4雁3（2）1政4缺6豈-捉1什5奔2彼螞此五關峽系ⅣⅢⅡI中君華痕神項經檢科鍬雜姨志要，2度0寸1栗0，4洗3（2）1醬4織6撲-章1這5耍2主飄要遺內吉容1常.院派前演處攔理2械.急居診顫室煤診末斷張及爐處則理3閉.卒沾中康單算元急宵性勢期種診最斷淹與輪治屋療急臂性載期冶診肥斷近與竄治框療吸冤氧石與參呼毛吸綢支該持心旁臟刻監哭測添與纏心黑臟償病重變元處柜理體炮溫秒控也制血項壓秀控婚制血流糖浸控眉制營準養命支武持評荒估讓和知診刊斷一浩般臂處都理特胳異喇性命治易療急動性掙期火并裳發量癥的條處漿理腦堂水牛腫怨與尚顱取內奏壓崗增辯高出左血牧轉棵化癲雹癇吞戲咽凍困勻難肺冷炎排脖尿陡障遺礙尸與害尿犁路投感盞染深歇靜勝脈襯血渾栓褲形緊成依和所肺漂栓涌塞改壞善魂腦反血貧循蟻環神由經持保叢護其穩他萌療疾法中頸醫蛇中跑藥病疏史暖和越體仔征腦肢病愈變櫻與樸血渴管朗病絹變貧檢撿查實澡驗浸室睜及撲影乘像彩檢璃查輩選班擇診姥斷病勝因曉分喇型診擔斷宏流權程中測華年神泡經舒科煤雜塞志開，2甚0倦1壤0，4辨3（2）1溫4性6惰-礙1堂5加2中年國陷腦羽卒座中阻患調者累臨庭床敲神戀經嚷功廣能揉缺辰損荒程炒度評撥分澆量淹表(功1訓9軋9粥5聽)美榨國心國能立扔衛著生臘院付腦雄卒冠中禽量典表(婆N我I裙H百S堅S作)斯伐堪永地黨那視維菌亞坑腦君卒叉中貫量望表(送S罷S忽S鐘)評歐估澇病容情爺嚴圖重懲程狡度中飼華南神籃經趕科之雜沙志老，2漆0香1怪0，4你3（2）1遍4宅6翅-豎1瓦5蔑2腦傲病出變注與鞠血志管迫病套變硬檢茂查平掃CT：首選多模式CT：尚未肯定

標準MRI:(T1加權、T2加權及質子相)有費用較高、檢查時間長及患者本身的禁忌證等局限多模式MRI：包括彌散加權成像(DWl)、灌注加權成像(PWl)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。

頸動脈雙功超聲經顱多普勒(TCD)磁共振血管成像(MRA)CT血管成像(CTA)數字減影血管造影(DSA)

腦兼病箭變屢檢毫查血起管瞞病健變程檢躁查中領華閱神緒經云科的雜旁志映，2授0乳1脅0，4很3（2）1診4熊6豬-渣1禿5遣2實仰驗花室堪及馬影頑像償檢跳查餅選繳擇平掃腦CT或MRI血糖、血脂肝腎功能和電解質心電圖和心肌缺血標志物全血計數，包括血小板計數凝血酶原時間(Pr)國際標準化比率(1NR)和活化部分凝血活酶時間{APn)氧飽和度胸部X線檢查毒理學篩查血液酒精水平妊娠試驗動脈血氣分析(若懷疑缺氧)腰穿(懷疑蛛網膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發于感染性疾病)腦電圖(懷疑癇性發作)所津有容患東者牢都狗應峰做島的猶檢脂查部宏分腹患撒者合必抄要滲時遍可事選緣瑞擇靜的阿檢遍查中接華弦神爪經凳科搭雜懶志徑，2渾0旬1腥0，4鋼3（2）1耽4你6原-距1貼5豬2診壺斷12345急句性建起的病局溝灶箏性奪神栗經催功雨能桐缺稼損癥漢狀濕和惡體保征西持耐續梯數峽小秋時浸以能上腦C輸T或M猛R努I排糕除各腦弦出治血龜和霸其圓他虛病購變腦C青T或M劃R肯I有裝責拾任較梗奇死爸病握灶中生華挨神伸經問科浩雜屋志疊，2打0歡1慮0，4防3（2）1顫4帶6鴨-乞1百5畏2缺適血衡性偵卒墊中督分殺型中弊華害神度經另科趙雜情志尼，2糾0磨1場0，4際3（2）1均4泊6腸-沃1研5展2診肆斷嶄流光程是素否鍬為饑腦平卒朝中譜？是吵否船為逃缺穴血懸性濟腦覺卒際中?腦派卒坑中君嚴種重頁程謎度?能條否碑進損行泳溶技栓聯治慣療?病紫因逆分吵型?中唯華森神播經仍科越雜沙志泳，2爐0粒1告0，4凡3（2）1拘4弊6扭-啄1使5事2推米薦蛋意仁見對固所勞有體疑燦似象腦扣卒絮中旅患哲者怎應雹進店行估頭鄭顱檢平趴掃摸C漲T狼或多M依R詳I殿檢猛查掉(摟1滴級登推律薦各)在斬溶派栓青等輪治它療冤前劍，版應諷進惰行低頭瞞顱聞平及掃溉C桂T捉檢木查當(壘1范級蝕推注薦隸)應褲進丈行湖上亞述腿血求液湖學昏、隨凝僅血膊功很能汽和腹生眨化準檢前查睜(險1陸級繭推甚薦跟)所調有認腦陶卒誦中底患亞者邁應英進麻行汁心嶺電艙圖摟檢嘆查畝(曲1納級弱推降薦冊)用球神耽經坡功敵能艘缺課損詢量滾表棵評糧估增同牢情作程卷度局(悄Ⅱ范級瓶推陡薦刊)應納進姓行車血養管皂病厲變技檢雪查息(忍Ⅱ熔級孩推炮薦膏)盆，雁但載在放癥他狀澤出響現拒6委h膏內棒不亭過列分賺強見調赴此膨類剖檢慶查根曠據伏上點述死規犁范謊的棕診淺斷筋流粱程睡進崖行縱診昏斷列(戀1章級鴨推島薦嘴)中哲華明神掌經訪科宰雜疾志眨，2羅0色1薄0，4混3（2）1壩4獸6載-麥1已5鳴2推災薦款意痕見準扁備踏溶朵栓鹿者策，摧應余使擁收工縮深壓<碰1摧8棒0拔m醫m疑H仗g、還舒符張社壓<般1總0糕0積m趣m虧H哪g缺老血再性拖腦福卒櫻中淚后2藍4鍋h內影血菜壓濟升充高盯的墾患苦者壘應瓜謹絨慎勁處健理車。形收憑縮總壓鞠≥2踏0隆0希m戴m唇H羞g或來舒真張原壓穩≥1種1唇0被m項m陳H額g，墻可墳予嬌謹齊慎旁降明壓領治章療有猶高久血吧壓捐病佩史島且塑正拾在鄭服猴用咳降頌壓候藥碧者弄，紫可蓮于登腦豆卒演中2百4鄭h后煌開慣始習恢道復逢使洪用廈降陷壓拾藥顯物腦銳卒指中捏后蝴低縱血賓壓暈的鍵患林者茶應舅積設極啞尋薄找旋和社處傳理編原嘉因衣，糖必俘要西時旁可腸采纖用窮擴懇容茫升陡壓選措傾施血澇糖旦超城過1宅1．1區m區m趙o挺l域/亭L時殊給司予丈胰誰島報素歌治號療血家糖圖低湯于2．8呢m刺m謝o抬l／L時夫給加予1犧0％—然2顛0％我葡擠萄移糖盟口臘服折或溜注效射要治躺療正導常此經鞠口棉進窄食簡者吧無腹需可額易外邁補校充剛營跡養劣。不舊能模正塌常遇經且口望進紐奉食惕者邁可姓鼻換飼規，退持鍛續坑時態間吵長能者羽經夫本宅人賓或唉家存屬霉同扎意述可犧行檔經猶皮罪內尿鏡房誠下毀胃撲造景瘺(遞P訂E絞G距)管骨飼萄補冶充舍營付養必。中僑華泉神脈經令科容雜誰志冶，2窩0獻1徐0，4紅3（2）1賓4曠6建-定1找5證2特窩異痛性逗治先療特言異責性爐治缺療改切善燒腦血愚循黑環神秒經技保工護中躍醫肯中巧藥其絡他植療遇法中徒華滔神柏經競科數雜晨志藝，2卵0曲1款0，4亂3（2）1哀4雀6代-攔1產5映2溶栓抗血小板改善腦血循環擴張血管擴容抗凝降纖中康華鳳神寄經什科乏雜震志澆，2雜0聰1咐0，4之3（2）1陳4捷6程-之1野5廣2溶秩栓忽治討療千推夜薦脆意猛見對及缺找血財性副腦美卒赤中肉發啟病3翼h內(蠻1級任推觸薦頑，A級兔證句據)和3～4．5沙h(堤1級死推訊薦尖，B級悲證塞據)的絡患農者傻，犯應停根捏據低適燥應孝證搏嚴筍格涂篩奶選豎患久者豎，對盡恩快事靜糟脈肌給姨予r池t底P握A溶斧栓剛治配療r刮t酬P侮A沃0．9兵m蝦g／k垮g(最宅大膚劑宏量餅為9蠻0蓬m傲g扛)靜望脈見滴辜注弄，憤其鑰中1幫0％敲在昆最寸初1天m系i刊n內肯靜忽脈其峽余貼持漏續柿滴卸注1竄h用秤藥加期溪間棍及肢用活藥2按4骨h內象應浙嚴功密墨監齡護睜患押者(們1級繁推絲式薦侮，A級柱證適據)中延華節神由經鉗科割雜挎志巡壽，2眼0趨1戶0，4炕3（2）1兇4逗6逼-冷1墓5懇2溶謊栓穩治宿療御推秒薦錯意爽見發湊病6疲h內史的山缺超血械性腦滋卒縱中熟患摩者孩，健如擴不能興使導用r導t區P僻A可亭考鄙慮靜縫脈葡給援予酒尿碌激炮酶齒，應確根的據財適膜應腫證卵嚴蜻格選鋼擇肢患冬者尿僻激孝酶1咐0散0萬—貴1獅5吳0萬I捉U，鎮溶真于照生視理吊鹽宵水1跌0鐮0沖—判2考0橋0姓m拳1，肯持瞇續側靜氏脈殘滴笑注3愉0嚷[巷n揪i蘋h，立用蓋藥帶期沉間喝應醫嚴流密遵監圈護美患完者(昂Ⅱ級營推闖薦汗，B級潮證淺據)中械華蘆神魄經班科債雜擾志但，2遺0柏1是0，4姐3（2）1鋪4脫6它-叛1壩5舅2溶蠅栓蓄治犬療野推弱薦憂意鑒見可蜘對洲其屢他簡溶耗栓篩藥喪物惑進裹行陰研石究匠，城不李推茅薦帶在蒼研市究抵以糾外霉使掩用(耐1級駱推制薦叛，C級晉證彎據)。發洪病6框h內賞由尿大申腦半中趴動尼脈濱閉念塞治導耽致晉的誕嚴娛重緊腦糾卒瓦中料且凝不伶適掩合難靜擇脈盞溶壤栓杏的刮患唐者努，聾經槐過杏嚴斤格佩選才擇予后差可汪在蔬有吧條批件膜的嗎醫脅院意進塞行秘動千脈駝溶鴉栓(昆Ⅱ級淘推住薦隱，B級扒證主據)中撲華獵神違經裝科劑雜哈志捐，2比0株1參0，4右3（2）1漫4倍6驗-派1董5找2溶燈栓正治垂療林推廣薦藍意爭見發鹿病2胞4迷h內堡由哥后殼循胃環斥動銜脈就閉售塞濫導摸致意的精嚴糾重敢腦鵲卒林中缺且幻玉不項適評合丸靜惕脈畏溶猶栓和的蔬患繞者薪，番經眨過河嚴久格礦選農擇矩后酸可董在算有啦條之件耐的朵單粗位唐進投行布動飾脈堤溶怖栓(冒Ⅲ級丑推庫薦塑，C級蒙證硬據)溶岸栓際患獻者層的制抗潔血鮮小及板藏或貴特紋殊龍情見況草下服溶捕栓感后涌還礦需謝抗期凝勇治功療恩者柱，咐應高推慶遲臂到拜溶四栓2言4節h后宿開摩始(挨1級曾推勁薦略，B級捕證蛾據)中乎華挪神但經罪科鴉雜驅志拍，2每0機1娃0，4啊3（2）1貼4睜6米-多1控5上2溶耳栓覽治汪療項適割應寸證A難.年齒齡1雀8盈—儀8鄉豐0歲B．萌發稀病4．5貴h以令內(辦r紛t呆P彈A龍)或6便h內(尿頌激禿酶)C．匹腦便功農能惜損燙害麥的坦體刮征屢持宜續扭存沿在堆超糊過1留h，城且鍋比診較功嚴順重D．嫂腦C鳳T已尿排幻玉除裕顱戲內腎出堪血秧且炭無蘿早雞期原大窗面早積臨腦鉤梗制死浴影甩像慮學波改催變E．名患聽者犁或優家遣屬查簽抱署戲知貝情禿同演意膝書中貸華做神志經鴉科著雜碧志喊，2車0才1娛0，4津3（2）1領4應6甚-弓1手5轉2溶胞栓勒治油療融禁歸忌躍癥A：播既港往涌有表顱鑒內早出仁血博，狀包旬括定可晉疑燭蛛起網筆膜答下殿腔苗出陜血紐奉；虹近3個匠月拌有午頭早顱堆外林傷糖史棚；課近3周淋內脾有股胃音腸擠或儀泌笨尿廣系炮統倚出揀血運；濕近2周火內打進鍋行典過騙大楊的勇外那科層手功術體；饞近1周圈內久有狐在泉不錦易舞壓輔迫兼止遲血攔部蘇位射的介動睬脈眨穿腦刺B述.近3個椅月糧內拜有柏腦燦梗咽死休或敢心加肌碰梗里死庸史榆，制但透不組包搜括帝陳揉舊朽小寺腔戚隙會梗哀死淺而舟未迅遺完留躺神悼經炊功并能寬體芹征C．不嚴愁重騎心剛、狹肝唯、喉腎傾功葡能肢不言全瘦或銜嚴森重妄糖祖尿鋼病倡患牙者D．腸體達檢林發碑現蛾有均活釣動蚊性還出送血坡或位外吩傷(如天骨蹄折)的懼證菜據E相.已輪口糊服圍抗艷凝坑藥I健N清R辰>揪1．54槍8匹h內誦接妹受礎過恰肝豆素柔治延療(扛A蹄P楚T串T超降出仔正朗常郵范胞圍)F嫌.血柜小筑板轉計耐數銳低虜于1剖0秒0追x牢1騾0躬9／L，橋血苗糖<聚2．7險m攝m西o雄l咱LG：精血命壓慶：地收高縮說壓>哪1運8搭0掏m稅m曉H包g或預舒山張傳壓>夸1鐮0厲0裁m童m鞠H枝gH暖.妊飲娠I．約不狗合眠作中典華而神嫂經而科龜雜搞志鬼，2耗0渠1劃0，4貪3（2）1越4案6古-腰1蛙5岔2監擋護炮及行處浙理A．趟盡還可嶼能酬將扎患趴者蹈收霞入唯重肝癥欲監滑護每病宋房戶或異卒聾中暴單釘元流進犁行酬監拆護B．暮定題期佛進螞行倉神律經廉功占能緞評其估習，成第1小么時墾內3縣0萄m喝i罰n舊1次鑒，毯以聲后因每珍小券時1次慘，紀直處至2捕4杯hC齊.巳老如荷出肯現榆嚴櫻重朵頭甘痛隊、鄉豐高丹血證壓煙、漸惡舉心漢或透嘔粥吐籮，糟應猛立夾即畢停味用欣溶澡栓挑藥糧物愛并胃行曠腦C儀T檢朗查D．亡定漁期笨監猶測閥血謊壓共，裝最窩初2罪h內1功5按m立i酷n疊1次養，樹隨叢后6壁h內3億0騰m蜓i揚n城1次恒，躁以被后敵每青小扁時1次廉，靠直慘至2無4蒸hE．食如殲收剝縮龍壓嘉≥1砍8寸0懂m算m稻H野g或乖舒算張獸壓付≥1爆0勇0撇m狡m趣H頭g，轟應基增洽加羅血香壓變監姨測蠢次發數斧，憶并勉給貸予徒降柿壓貓藥繞物F．阻鼻衣飼算管盜、憂導鴿尿仁管細及姻動飽脈鋒內聾測酸壓抱管晨應誦延魯遲綁安物置G．蟲給眨予扶抗崖凝司藥尼、登抗括血狠小腦板乘藥傅物伙前碼應簡復睡查宗顱花腦C返T中限華奇神撤經推科舒雜存志廳，2拋0擺1躬0，4心3（2）1凱4倘6秀-錫1參5播2抗乏血捎小照板1對于不符合溶栓適應癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發病后盡早給予口服阿司匹林150—300mg／d(1級推薦，A級證據)急性期后可改為預防劑量(50—150mg／d)2溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用(1級推薦，B級證據)3對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級推薦，C級證據)中準華悉神寺經井科徹雜腔志淋，2獎0最1舞0，4癥3（2）1釣4統6舟-對1呈5偵2抗走凝1對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療(1級推薦，A級證據)2關于少數特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險、效益比后慎重選擇(Ⅳ級推薦，D級證據)3特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑(1級推薦，B級證據)中菌華驢神泡經藏科箱雜批志搭，2紛0扎1梯0，4納3（2）1柏4劈燕6駁-族1載5污2降努纖擴喊容對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容(Ⅱ級推薦，B級證據)對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療(Ⅲ級推薦，C級證據)擴朝血刮管對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級推薦，B級證據)對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療(Ⅱ級推薦，B級證據)中蝴華疫神賄經漲科流雜專志態，2綢0雹1況0，4角3（2）1元4尾6袖-險1翠5執2神朋經個保哥護其唐他釘療經法丁基苯酞人尿激肽原酶高壓氧和亞低溫神經保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實1級推薦B級證據中疾華丘神費經星科時雜據志害，2家0駕1夕0，4各3（2）1很4逆6壞-狀1蜓5壟2中京醫恐中個藥中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質量RCT進一步證實建議根據具體情況結合患者意愿決定是否選用針刺(Ⅱ級推薦，B級證據)或中成藥治療（Ⅲ級推薦，C級證據)中堅華段神根經帳科激雜散志鴉，2幣0塑1倡0，4斗3（2）1鉆4現6初-念1露5素2腦圣水裝腫減與意顱證內拔壓皆增話高可棕使田用旅甘查露掛醇斬靜聾脈諷滴刮注I級茄推房誠薦C級減證移據必水要機時來也咱可瞧用丑甘級油雀果擊糖挨或唯呋藍塞槽米稱等Ⅱ級親推次薦B級齊證浙據臥宴床米，徒避厘免旱和喪處具理沉引橋起肺顱混內秘壓島增堡高深的沃因運素動如燥頭豆頸敲部齡過廳度圍扭或曲圓、卵激地動晃、細用螞力駝、衡發頁熱依、溝癲伐癇疲、晨呼說吸屢道蒼不殊通坐暢或、好咳擔嗽班便度秘槳等I級斬推固薦1234對澆壓假迫場腦蹦干傅的慶大嫌面綱積胖小薄腦返梗斜死伏患榨者余可駐請辰腦垃外弱科露會顧診沿協勵助煮處東理Ⅲ級道推局薦C級胖證專據對鄙于枝發放病4管8憤h內飾，6致0歲吵以董下籍的盆惡民性致大亦腦充中拔動男脈層梗肌死稱伴語嚴提重旋顱乎內頑壓伸增香高贏可消請瓶腦秩外梁科校會諷診戲考礦慮釀是盒否丟行典減鹿壓柱術I級層推扒薦A級錫證瓣據中涌華絨神松經粥科膀雜何志克，2糠0影1仔0，4偷3（2）1鮮4鐵6燭-盼1禮5構2出誤血唐轉墾化癥狀性出血轉化：停用抗栓治療等致出血藥物(1級推薦，C級證據)

何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者可于出血轉化病情穩定后7—10d開始抗栓治療；對于再發血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林中尿華掠神昂經注科票雜科志枕，2糕0狐1鄉豐0，4過3（2）1匙4字6萄-斥1哈5彼2癲煮癇孤擇立勝發扎作1次殲或賄急伶性薯期裂癇極性軍發蜜作匯控晉制拐后昨，熄不假建喊議箏長招期俯使汗用或抗悟癲懲癇攔藥根物Ⅳ級張推礎薦D級群證們據不魄推噴薦泥預莖防攏性河應湊用辜抗地癲因癇甲藥米物Ⅳ級嗎推繳薦D級規證臟據1234腦肯卒遇中經后勵癲嗚癇截持過續肺狀毀態割建花議販按痛癲擺癇以持淋續鴿狀電態鏟治嘴療冤原曾則憶處掛理I級砌推朵薦腦耀卒轟中皺后2輪-精3個膨月筒即嘴長弓期浮藥撞物閘治恒療I級肌推語薦中薪華暴神資經產科遮雜撕志稀，2合0知1蛾0，4奇3（2）1侵4筐6漿-欠1門5貴2吞鉛咽壯困盼難建議于患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估(Ⅱ級推薦，B級證據)

吞咽困難短期內不能恢復者早期可插鼻胃管進食(Ⅱ級推薦，B級證據)吞咽困難長期不能恢復者可行PEG進食(Ⅲ級推薦，C級證據)中援華汁神磚經餐科還雜蛇志祝，2霞0霞1臭0，4杠3（2）1改4廉6摔-國1準5閣2肺蠟炎早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應特別注意預防肺炎(1級推薦，C級證據)疑有肺炎的發熱患者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素(Ⅱ級推薦，B級證據)

中增華塘神嶺經答科字雜坊志接，2悼0古1裕0，4戀3（2）1形4窯6誤-壁1某5錢2排案尿鎖障迎礙夜與悅尿眨路尚感駐染尿染失勝禁概者還應虹盡酸量泊避造免鑼留每置花尿曾管體，說可間定盡時孩使宵用甜便益盆匪或世便歲壺案白條天翻每2小或時1次虹，冒晚戶上削每4小杠時1次I級抓推界薦C級江證灣據建門議萬對肺排郵尿敏障技礙軋進犧行申早步期碑評奪估伸和喚康罪復賠治質療假記梅錄煌排寧尿弓日股記Ⅱ級傾推喚薦B級剝證搞據1234有竹尿罷路揚