第十一章環境及理化因素損傷急診與災難醫學環境及理化因素損傷人類在自然環境、生活環境和生產環境中，可能接觸到許多對人體有害的因素，包括物理、化學和生物的致損傷因素。環境及理化因素損傷是急診臨床的常見病、多發病。環境及理化因素損傷所涉及的病譜較廣，所致疾病的病情危急，且可能為多因素、群體傷害。因此要求施救者必須熟練掌握相關的急救知識，對病情作出快速反應、準確判斷和有效救治。本章簡要介紹臨床上常見環境及理化因素損傷。主要教學內容

臨床特點1

生命評估2

急救處理3第四節

燒燙傷第十一章環境及理化因素損傷燒燙傷（burn）泛指各種熱源、光電、化學腐蝕劑（酸、堿）、放射線等因素所致的人體組織損傷。圖1胸腹壁的Ⅱ度燒傷熱源包括、熱水、熱液、熱蒸汽、熱固體或者火焰等。輕微的燒燙傷愈后良好，嚴重的燒燙傷是一種急診常見的意外損傷，預后嚴重，需緊急救治。臨床特點：燒傷的組織可能壞死，體液滲出將引起組織水腫。小面積淺度燒傷，體液滲出可有效的代償，不致于影響全身的有效循環血量。大面積或深度燒傷時，滲出、休克、感染、修復等病理過程和表現較明顯，可并發膿毒癥和多器官功能障礙。1.燒傷面積的估算

燒傷面積指皮膚燒傷區域占人體表面積的百分數。常用中國新九分法和手掌法估算。中國新九分法：根據中國人實際體表面積測定所得。估算方法：頭頸部9%（1×9%），上肢18%（2×9%），軀干（包括會陰）27%（3×9%），雙下肢（包括臀部）（5×9%+1%），見下頁表。

中國新九分法

部位燒傷面積計算（1%）頭部發部3

面部39×1

頸部3雙上肢雙手臂7

雙前臂 69×2

雙手5軀干前面13

后面139×3會陰1雙下肢臀部5

雙大腿219×5+1

雙小腿13雙足7其中，成年女性的雙臀和雙足應修正為各占6%。小兒由于頭大、腿短的解剖特點，面積修正公式如下：小兒頭部面積=[9+(12-年齡)]；小兒雙下肢體表面積=[46-(12-年齡)]。手掌法：不論年齡、性別，將患者五個手指并攏，其手掌面積即估算為1%體表面積。如果醫者手掌與患者接近，可用醫者手掌估算。小面積燒傷，一般用手掌法估算燒傷面積，大面積燒傷常與九分法聯合使用。2. 燒傷深度判斷臨床已普遍采用的方法是三度四分法。1Ⅰ度燒傷稱紅斑性燒傷，僅傷及表皮淺層。2Ⅱ度燒傷又稱水皰性燒傷。淺Ⅱ度燒傷：傷及表皮的生發層與真皮乳頭層（真皮淺層）；深Ⅱ度燒傷：傷及皮膚真皮層，介于淺Ⅱ度與Ⅲ度之間，深淺不盡一致。3Ⅲ度燒傷又稱焦痂性燒傷。是全皮層燒傷甚至達到皮下、肌肉或骨骼。深Ⅱ度燒傷或Ⅲ度燒傷愈合較慢并留下瘢痕，燒傷區的皮膚皺縮、變形，影響功能。燒傷后常常要在治療過程中，才能區分深Ⅱ度燒傷或Ⅲ度燒傷。

2004年第七屆全國燒傷外科學術會議已將燒傷深度修訂為四度五分法，即將原來的Ⅲ度燒傷分為Ⅲ度（全層皮膚、皮下脂肪燒傷）和Ⅳ度（傷及肌肉、血管、骨組織）。3. 燒傷傷情的分類

對于燒傷嚴重程度，主要根據燒傷面積，深度及是否有并發癥進行判斷。以下是臨床上一直沿用的燒傷傷情分類。

（1）輕度燒傷總面積9%以下的Ⅱ度燒傷。（2）中度燒傷Ⅱ度燒傷總面積達10%～29%，或Ⅲ度燒傷面積在9%以下。（3）重度燒傷燒傷總面積30%～49%；Ⅲ度燒傷面積在10%～19%；或燒傷面積雖不足30%，但全身情況較重或已有休克、復合傷、呼吸道吸入性損傷或化學中毒等并發癥者。（4）特重度燒傷燒傷面積50%以上；Ⅲ度燒傷面積在20%；已有嚴重并發癥。

4.生命體征的評估（1）確定燒傷的原因、評估傷情。（2）意識、呼吸、脈搏或血壓、尿量、創面的變化。（3）對重癥患者，評估繼發感染的征象。三、診斷與鑒別診斷

根據燒傷的病史、臨床表現，易于診斷。注意診斷要點應包括對燒傷嚴重程度的判斷和對燒傷原因的鑒別。需排除電和化學燒傷。四、急診處理1.迅速脫離熱源。脫去燒湯過的衣物。切忌粗暴剝脫，以免造成水皰脫皮。在燒傷現場可用干凈敷料或布類保護傷處避免再污染和損傷，之后立即送往醫院進一步治療。2．初步估計傷情，如有大出血、窒息、開放性氣胸、嚴重中毒等，應迅速組織搶救。燒傷常扮演呼吸道受煙霧、熱力損傷，特別要注意保持呼吸道通暢。必要時氣管切開。出現心臟呼吸驟停，立即進行心肺復蘇。3.輕度燒傷，特別是四肢燒傷，應盡可能立即用冷水連續沖洗或浸泡，可迅速降低熱度。4.對大面積嚴重燒傷須及早建立靜脈通道，予以輸液抗休克治療，就近轉送醫院，途中觀察生命體征的變化。五、急診治療

1.

輕度燒傷的處理主要是處理創面，包括剃靜創面周圍毛發，清潔健康皮膚，去除異物等等。Ⅰ度燒傷創面無需處理，可外敷清涼藥物。小面積淺Ⅱ度燒傷，水皰完整者，應予保存，水皰大者，可用消毒空針抽去水皰液，然后消毒包扎。如水皰已經撕破，用無菌紗布、油性敷料包扎。

如創面無感染，無需經常換藥。面頸部與會陰部燒傷可予以暴露。上肢或下肢燒傷，應保持高于心臟水平的位置，以減輕水腫。如果是關節部位的Ⅱ度燒傷或Ⅲ度燒傷，必須用夾板固定關節，關節活動可使創傷惡化。按需要應用止痛劑和鎮靜劑。酌情使用破傷風抗毒素。2.中度以上燒傷的處理嚴重燒傷應運送到有燒傷專科的醫院治療，急診救治需燒傷科醫師實施。處理要點：（1）吸氧、呼吸支持、建立輸液通道、留置尿管，觀察每小時尿量、比重、pH值，注意有無血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿；（2）估算燒傷面積、深度，評估病情；（3）液體復蘇、抗休克，按病情制定輸液計劃，應用林格氏液、生理鹽水、葡萄糖液及膠體；（4）創面處理，包括燒傷清除術、創面覆蓋物應用、環狀焦痂切開減壓術、植皮術；（5）鎮靜、止痛；（6）創面污染重活有深度燒傷的注射破傷風抗毒血清；（7）抗感染，積極防治燒傷膿毒癥；（8）積極進行腸內或腸外營養支持，如情況允許，應盡量使用腸內營養；（9）盡量減少瘢痕和攣縮，進行功能康復。

附：植皮術自體皮膚移植常用的兩類方法：游離皮片移植和皮瓣移植。1.游離皮片移植（1）刃厚皮片含表皮和部分真皮乳頭層。是最薄的一種皮片，在成人厚度約為0.15～0.25mm。移植容易存活，但存活后易收縮，耐磨性差。取皮方法可用滾軸刀或剃須刀片。（2）中厚皮片包括表皮和真皮的1/2～1/3,在成人的厚度為0.3～0.6mm不等，彈性和耐磨性較刃厚皮片為佳，適用于關節、手背等功能部位。（3）全厚皮片包括皮膚的全層。存活后色澤、彈性、功能接近正常皮膚、耐磨性好。適用于手掌、足底與面頸部的創面修復。2.皮瓣移植（1）帶蒂皮瓣由一帶有血液供應的皮膚與皮下組織所形成，除蒂部與供皮區相連外，其他三面均與供處分離。此皮瓣可用于修復臨近的或較遠處的組織缺損。（2）游離皮瓣移植是將一塊完整的游離的自體皮瓣，通過纖維外科手術，將皮瓣的靜脈、動脈吻合于缺損區的動靜脈，以保證該皮瓣的血液供應與靜脈回流。3.大面積Ⅲ度燒傷的植皮術當大面積創面植皮自體供皮區不足時，可采用自體皮與異體皮混植的方法。異體皮分為同種異體皮和異種皮。同種異體皮來自志愿提供皮膚的人體或新鮮的尸體；異種皮多取自小豬皮。同種異體皮臨時覆蓋的作用在3周左右，異種皮2周左右。常用的方法有：

（1）大張異體皮開洞嵌植自體皮取整張中厚異體皮均勻開洞，洞的大小與洞距約0.5cm，張力縫合于創緣，異體皮緊貼創面，使異體皮與創底建立暫時性的循環，2天后啟視，如異