中國血管性帕金森綜合征診斷與治療專家共識血管性帕金森綜合征（vascularparkinsonism，V）是繼發性帕金森綜合征的一種1929年Critchley首先描述并將其命名為動脈硬化性帕金森綜合征（arterioscleroticparkinsonism），但隨后的數十年中血管性因素在帕金森綜合征中的作用備受爭議。伴隨著臨床病理學研究進展，CT和MRI等影像技術亦可清晰顯示腦白質損（wers、腦梗死和腦出血等病變，血管性因素在帕金森綜合征中的作用逐漸得到認可近年VP日益受到關注但目前國際上缺乏規范化的VP診斷標準和治療方案，臨床研究的證據較少，也缺少國內研究的證據。隨著我國老齡人口的增加，腦卒中和高血壓等疾病患者也不斷增多，VP患病率將進一步增高。為了更好地規范我國VP的診斷和治療，我們依據國內外相關文獻和臨床研究結果，制定了我國VP診斷和治療的專家共識，對VP的流行病學、病理、臨床表現及影像學特征等予以介紹，以期更好地指導臨床實踐，規范VP的診斷和治療。一VP的流行病學VP確切的發病率和患病率并不清楚。依據不同的帕金森綜合征研究人群VP占％－12％。帕金森病（Parkinson′sdiseas）也可合并WML等腦血管損害。但經病理學確診的帕金森病只有1.4％－3.0％合并腦血管損害而且腦血管損害與帕金森病的步態障礙并無關聯。VP常合并腦血管病危險因素，如高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高脂血癥、糖尿病、吸煙、高同型半胱氨酸血癥、睡眠呼吸暫停綜合征和腦血管疾病史等。二、VP的病VP病理學特征是存在血管因素所致的腦損害表現，主要為缺血，出血較為罕見；主要病變部位累及皮質下腦白質、基底節區、丘腦和中腦。血管病理改變主要為脂質玻璃樣變性等小動脈硬化；腦組織病理改變（lacune他起P的少見病因，如伴皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病（Cerebralautosomaldominantarteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy，CADASIL）、皮質下動脈硬化性腦病（Binswanger病）、炎性血管病和Fabry病等特殊類型腦小血管病則各有不同的病理特征。目前VP病理學診斷尚缺乏統一的標準，與帕金森病的區別是，VP既沒有嚴重的中腦黑質多巴胺能神經元脫失，也沒有路易小體（Lewybody）形成。三、VP的臨床表現VP發病年齡與帕金森病相近或稍高于帕金森病；Kalra等分析了25篇截至2009年月發表的VP文獻，發現VP發病年齡比帕金森病大－0歲，男性多于女性。.運動癥狀VP顯著的臨床特征是雙下肢帕金森綜合征即雙側對稱性的步態障礙，表現為步伐變小、緩慢、不穩，“凍結（freezing）”現象和起步困難較常見。肌強直、姿勢不穩、跌倒、假性延髓麻痹、膝腱反射活躍、錐體束征等也較為常見。雙上肢一般正常，行走時雙上肢擺動無異常；少數患者雙上肢也可受累，表現為腱反射活躍和姿勢性震顫，但靜止性震顫罕見。也有患者表現為雙側掌頜反射陽性。.非運動癥狀：認知障礙尤其是癡呆和小便失禁是最常見的非運動癥狀，少數患者甚至需要留置尿管。此外，體位性低血壓、便秘、疲勞、睡眠障礙及情感障礙也有報道。.其他少見的癥狀和體征可見Myerson征即眉間叩擊（glabellartapsign）陽性，罕見嗅覺障礙及視幻覺。.起病形式和病情進展差異較大：部分VP患者由于中腦黑質或基底節區的腦梗死或腦出血，急性起病，表現為偏側帕金森綜合征，有些可以自行好轉，有些對左旋多巴治療反應良好。部分VP由于皮質下腦白質病變，隱匿性起病，表現為雙下肢步態障礙，病情逐漸進展，伴隨小便失禁和認知障礙逐漸加重，多巴胺能藥物療效欠佳。推薦意見：應詳細了解帕金森綜合征的起病形式、發展過程、臨床表現、診療情況及其與腦血管病損害之間的關系，了解是否有血管危險因素及其干預情況，了解是否有腦血管病及其防治情況。應對患者進行一般體檢和神經系統檢查，尤其是運動功能、認知功能、神經心理和自主神經功能評估及檢查；同時，應尋找腦血管病的證據，并排除其他可導致帕金森綜合征的疾病。四、VP的影像學1.CT與MRI：CT與MRI主要顯示廣泛的腦室周圍白質損害。CT為低密度影，MRI為T1等或偏低信號、液體衰減反轉恢復序列（FLAIR）和T2高信號的病灶，伴有基底節區和丘腦為主的腔隙（呈腦脊液樣信號特征，全部序列均為水信號）以及第三腦室、側腦室擴大。新型MRI技（MRpectrcopy（diffusiontensorimaging）、靜息態功能MRI（resting－statefunctionalMRI）（dlsg對究VP病理生理機制及影像學具有應用前景。2.SPECT以123I標記的－3－4－碘苯酚－托（123I－T和99mTc標記的托品衍生物NN′－雙（2－巰乙基）乙撐二胺基]甲基，34－氯苯基）托烷（99mTc－TRODAT－1）為示蹤劑行紋狀體突觸前多巴胺轉運體（DAT）顯像，帕攝取顯著降低；而VP一般顯示正常。但是，如果腦血管病變損害了紋狀體突觸前末梢VP也可顯示示蹤劑攝取下降。因此，對于臨床診斷困難的病例，SPECT結合MRI可以有效鑒別帕金森病和V。（123I－metaiodobenzylguanidineMIBG蹤劑可顯示心臟交感神經的功能。帕金森病患者總MIBG攝取量減少，而VP顯示正常或輕度減少。以123I標記的碘苯甲酰胺（123I－iodobenzamide，123I－IBZM）為示蹤劑行多巴胺D2受體顯像可用于帕金森病與多系統萎縮等帕金森疊加綜合征的鑒別，在VP中的表現還缺乏相關研究。推薦意見：對所有疑診VP的患者應進行腦結構影像學檢查，如頭顱MRI檢查，序列包括T1W、T2WI、FLAIR；對沒有條件進行MRI檢查的單位，亦可行檢查；對于和帕金森病臨床鑒別診斷困難的病例，結合SPECTDAT顯像有助于VP和帕金森病的鑒別。五VP的診斷與鑒別診斷1.VP的診斷：目前VP還沒有公認的臨床診斷標準，Zijlmans等于2004（1表現，即必須具有運動遲緩，并具有下列癥狀之一：靜止性震顫、肌強直和姿勢不穩姿勢不穩排除由原發性視覺前庭小腦及本體感覺異常引起。（）具有腦血管病的表現，可以為腦影像學的表現，也可以是由卒中引起的局灶性癥狀和體征。（）上述（1）和（2）之間必須有關聯：卒中后急性發病或在年內逐漸出現帕金森綜合征的表現卒中受累部位主要引起基底節區運動輸出功能增強（蒼白球外側部或黑質致密部）或丘腦皮質通路功能減低（丘腦的腹后外側核，額葉大面積梗死），導致對側肢體以少動－強直為主要表現的帕金森綜合征；隱匿性起病、由皮質下腦白質損害引起的早期雙下肢步態障礙或認知功能障礙。（）排除標準：反復顱腦外傷；確診腦炎；起病時有抗精神病藥物治療史；MRI或證實腦腫瘤或交通性腦積水；其他原因引起的帕金森綜合征等。簡言之VP（1急性發病或在1年內逐漸出現卒中部位對側肢體以少動－強直為主要表現的偏側帕金森綜合征；（2）隱匿性起病，早期出現雙下肢步態障礙、姿勢不穩或癡呆上肢癥狀較輕無典型的4－6Hz搓丸樣靜止性震顫腦CT或MRI可見廣泛皮質下腦白質損害，多巴胺能藥物療效欠佳，又稱“下半身帕金森綜合征”（lowerbodyparkinsonism）。2.VP的鑒別診斷：VP需與其他可表現為帕金森綜合征、步態異常及認知障礙的疾病相鑒別：（）帕金森病：帕金森病患者多為單側起病，癥狀呈非對稱性，可有典型的－6Hz靜止性震顫；病程早期少見癡呆、尿失禁、假性延髓麻痹。多數患者多巴胺能藥物治療有效。頭顱MRI或CT檢查多無異常或皮質下腦白質損害較VP輕微。（2）進行性核上性麻（seryPSPPP與患者類似，早期即可出現姿勢步態異常錐體束征及認知障礙但PSP患者可出現特征性眼球垂直運動障礙頭顱MRI突出表現為中腦萎縮典型者呈“蜂鳥”（正中矢狀位T1WIMRI）或“米老鼠”（大腦腳水平軸位T1WIMRI）樣改變。（3）額葉腫瘤：額葉腫瘤患者有時可出現與VP類似的步態異常，但患者往往可合并其他額葉受損的癥狀及體征，肌張力增高不明顯，頭顱影像學檢查可資鑒別。（4）正常壓力腦積水（normalpressurehydrocephalus患者可出現典型的步態異常認知障礙尿失禁的“三聯征”表現，頭顱MRI表現為腦室擴張與彌漫白質病變，有時與VP鑒別十分困難；但正常壓力腦積水患者帕金森癥候群表現相對不突出，而認知障礙、尿失禁較VP更嚴重，行腦脊液引流術效果較VP可能更為理想。推薦意見：VP診斷需具備下列3個核心要素：（1）帕金森綜合征：表態體（2腦的：可以是影像學表現或由卒中引起的局灶性癥狀和體征；（）帕金森綜合征與腦血管病損害有因果關系：通過詢問病史、體格檢查、實驗室和頭顱影像學檢查確定帕金森綜合征與腦血管病損害有因果關系，并能除外其他導致帕金森綜合征的原因。六、的療（一）帕金森綜合征的治療1.多巴胺能藥物部分患者腦血管病變損害了黑質紋狀體通路多巴胺能藥物可以改善帕金森綜合征。由腦白質病變引起的帕金森綜合征，多巴胺能藥物以及其他的治療帕金森病藥物療效欠佳。2.其他方法：有一項重復經顱磁刺激（repetitivetranscranialmsmlionrTM治療VP的報道顯示rTMS可以改善步態障礙。丘腦底核腦深部電刺激和康復治療是否有效還缺乏系統的研究。推薦意見：多巴胺能藥物治療VP可能有效。其他治療方法有待進一步研究。（二）腦血管病的治療及血管性危險因素的控制由腦梗死或腦出血引起的急性VP應按照我國急性缺血性腦卒中或腦出血診治指南進行卒中的急性期處理，并進行相應的二級預防。對于由腦白質損害引起的慢性V，抗血小板治療還缺乏系統研究。他汀類藥物對腦白質損害的作用尚有爭議：他汀類藥物對無癥狀腦動脈狹窄進展的研（ROCAS亞組分析顯示辛伐他汀可以延緩嚴重腦白質損害的進展；而他汀類藥物對高危老年人預防心腦血管事件的研究（PROSPER）結果顯示，普伐他汀不能減輕腦白質損害的進展。其他的他汀類藥物尚未見類似研究。降壓對腦白質損害的作用也有爭議：替米沙坦預防卒中復發性研究（preventionregimenforeffectivelyavoidingsecondstrokes，PRoFESS）的亞組分析表明，替米沙坦不能延緩腦白質損害的進展。而對1319例高血壓合并腦白質損害患者隨訪年，發現接受降壓治療者較未治療者的腦白質損害進展延緩。培哚普利預防復發性卒中研究（PerindoprilProtectionAgainstRecurrentStrokeSudy，PROGRESS）對亞組192例患者進行3年隨訪，結果顯示血管緊張素轉換酶抑制劑培哚普利可以減慢腦白質損害的進展，但需大規模臨床試驗證實。控制各種血管性危險因素，是否可以有效地延緩VP的進展，尚有待研究。但是，嚴格控制各種血管性危險因素對防治卒中及認知障礙是有益的。推薦意見：急性VP應按照我國相應指南進行卒中的急性期處理，并進行相應的二級預防。積極干預各種血管性危險因素，是否可以有效地延緩VP的進展，尚有待研究。（三）認知功能障礙的治療VP患者常合并認知障礙尤其是癡呆目前尚缺少治療VP伴認知障礙的臨床研究，VP認知障礙的治療主要依據血管性認知障礙（vascularcognitiveimpairment）的治療。多奈哌齊、加蘭他敏、卡巴拉汀等膽堿酯酶抑制劑和興奮性氨基酸受體拮抗劑美金剛對于輕中度血管性癡呆（vasculardementia，VaD）患者的認知功能有輕度改善作用，可用于VaD的治療。亦有尼莫地平治療VaD的臨床研究，目前還缺少充分的證據證明其有效性。有臨床薈萃分析結果顯示植物提取物銀杏制劑對改善VaD患者認知功能可能有效，但仍需要進一步研究。推薦意見：膽堿酯酶抑制劑和美金剛對于VaD患者的認知功能可能有改善作用，植物提取物銀杏制劑對改善患者認知功能可能有效，但對于VP治療仍需要進一步研究。七、問題與展望VP是臨床上常見的帕金森綜合征，患者不僅存在腦血管病，同時影響運動、認知甚至情感及日常生活能力，嚴重影響生活質量，給家庭、社為VP有兩種類型（1路的腦梗死或腦出血導致的偏側帕金森綜合征；（2）廣泛