輸液性靜脈炎

——觀察及處理31/07/20231ColoplastAcademy----WoundManagenment靜脈輸液是臨床常用的治療方法，而靜脈炎則是靜脈輸液最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，靜脈炎的發(fā)生即增加了病人痛苦，同時(shí)也不利于病人的恢復(fù)。31/07/20232ColoplastAcademy----WoundManagenment靜脈輸液并發(fā)癥:

21%的外周靜脈輸液病人都會(huì)發(fā)生不同的并發(fā)癥:62%皮下血腫27%藥物外滲6%靜脈破裂損傷2%留置管道脫落2%表淺靜脈炎0.5%靜脈滲血0.5%局部過(guò)敏反應(yīng)

31/07/20233ColoplastAcademy----WoundManagenment定義：

靜脈炎是由于長(zhǎng)期輸人濃度較高、刺激性較強(qiáng)的藥液,或靜脈內(nèi)放置刺激性大的塑料管時(shí)間過(guò)長(zhǎng),引起局部靜脈壁的化學(xué)炎性反應(yīng)或在輸液過(guò)程中無(wú)菌操作不嚴(yán),導(dǎo)致局部靜脈感染。31/07/20234ColoplastAcademy----WoundManagenment

靜脈壁分為內(nèi)膜、中膜及外膜三層，其中內(nèi)膜由扁平上皮構(gòu)成，形成光滑面便于血液流動(dòng)及防止血液成分附著，同時(shí)構(gòu)成通透屏障。一旦內(nèi)膜細(xì)胞受到損傷，即可導(dǎo)致以下病理生理反應(yīng)：1、內(nèi)皮下組織暴露，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血機(jī)制；2、血管壁通透屏障破壞，血液成分滲入周圍組織；3、炎性介質(zhì)釋放，進(jìn)一步增加局部血管通透性，炎癥細(xì)胞聚集。31/07/20235ColoplastAcademy----WoundManagenment靜脈炎的分級(jí)根據(jù)美國(guó)輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）所規(guī)定的指標(biāo)，將靜脈炎分為4度。0無(wú)臨床癥狀Ⅰ度：輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛。Ⅱ度：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫。Ⅲ度：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈。IV度：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，可觸及靜脈條索狀物＞2.5cm，有膿液滲出。31/07/20236ColoplastAcademy----WoundManagenment化療藥物所致靜脈炎分級(jí)：０級(jí)為無(wú)疼痛；Ⅰ級(jí)為局部皮膚發(fā)紅，輕微疼痛；Ⅱ級(jí)為輕度腫脹，灼熱，中度疼痛；Ⅲ級(jí)為局部中度腫脹，重度疼痛，水皰形成，直徑＜１ｃｍ；Ⅳ級(jí)為中度或重度腫脹，頑固性疼痛，水皰＞１ｃｍ，影響肢體功能31/07/20237ColoplastAcademy----WoundManagenment分類：機(jī)械性靜脈炎

B.化學(xué)性靜脈炎

C.感染性靜脈炎D.血栓性靜脈炎31/07/20238ColoplastAcademy----WoundManagenment機(jī)械性靜脈炎

定義：在靜脈導(dǎo)管穿刺、留置、使用及維護(hù)過(guò)程中，穿刺針、導(dǎo)入鞘或靜脈導(dǎo)管等裝置對(duì)靜脈壁的機(jī)械性刺激所致的無(wú)菌性炎癥稱為機(jī)械性靜脈炎。機(jī)械性靜脈炎可以發(fā)生在從穿刺置管到導(dǎo)管拔出的任何時(shí)候。31/07/20239ColoplastAcademy----WoundManagenment臨床表現(xiàn)沿靜脈走行存在紅、腫、熱、痛等癥狀，局部硬解。31/07/202310ColoplastAcademy----WoundManagenment危險(xiǎn)因素：1、穿刺部位2、導(dǎo)管直徑3、導(dǎo)管材質(zhì)：據(jù)報(bào)道，同聚四氟乙烯材質(zhì)的靜脈留置針相比，聚尿烷靜脈留置針導(dǎo)致的機(jī)械性靜脈炎降低了30%。而相對(duì)中心靜脈導(dǎo)管而言，目前最常見(jiàn)的材質(zhì)為硅膠和聚氨酯兩種。這兩種材質(zhì)各有其優(yōu)缺點(diǎn)：硅膠導(dǎo)管質(zhì)軟，對(duì)靜脈壁刺激相對(duì)較小，但正因?yàn)樘浌识鴮?dǎo)管壁相對(duì)較厚；而聚氨酯導(dǎo)管則質(zhì)地較硬，導(dǎo)管對(duì)靜脈的機(jī)械性刺激大于硅膠導(dǎo)管，而其優(yōu)點(diǎn)則是管壁較薄、管腔大、液體流速快。4、機(jī)體出現(xiàn)排異反應(yīng)5,、穿刺技術(shù)6、導(dǎo)管固定及維護(hù)7、導(dǎo)管留置時(shí)間:導(dǎo)管留著時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大，72~96小時(shí)更換留置針，中心靜脈置管7天到6個(gè)月。31/07/202311ColoplastAcademy----WoundManagenment預(yù)防：1、置管前，評(píng)估患者血管2、評(píng)估穿刺部位3、合理選擇導(dǎo)管型號(hào)4、導(dǎo)管材質(zhì)5、提高置管人員穿刺技巧，盡可能一針見(jiàn)血，送管動(dòng)作輕柔，速度緩慢，減輕對(duì)血管內(nèi)皮的機(jī)械性損傷。6、妥善固定導(dǎo)管，避免導(dǎo)管在血管內(nèi)滑動(dòng)對(duì)血管膜的損傷。7、導(dǎo)管置入后可預(yù)防性在穿刺側(cè)上方用濕毛巾冷、熱交替敷，當(dāng)天3~4次，每次30分鐘，可以有效的避免機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。31/07/202312ColoplastAcademy----WoundManagenment處理1.抬高患肢（高于心臟平面），促進(jìn)靜脈回流，避免過(guò)度活動(dòng)。2.腫脹部位給予50%硫酸鎂濕熱敷，加頻譜烤燈，每天兩次，每次20~40分鐘。3.外涂喜療妥軟膏、地塞米松軟膏。4.50%葡萄糖配合紅外線照射治療留置針?biāo)蚂o脈炎：50%葡萄糖濕敷在皮膚表面呈高濃度滲透性液體，而體內(nèi)水分處于低滲狀態(tài)，水分由低濃度體內(nèi)向高濃度體外滲透，達(dá)到消除水腫及消炎的目的。紅外線照射改善血管壁通透性，減少炎性滲出，減少充血和水腫，具有擴(kuò)張血管.加速血液循環(huán)的作用。5.可選擇中藥制劑（水晶丹濕熱敷，每天一次）。5.若癥狀2~3天無(wú)緩解甚至加重，應(yīng)考慮拔管。31/07/202313ColoplastAcademy----WoundManagenment化學(xué)性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎是由輸注液體損傷靜脈內(nèi)膜上皮細(xì)胞所致。輸注液體滲透壓過(guò)高、濃度及酸堿度過(guò)高，輸入刺激性藥物，大量微粒污染的液體，以及輸注速度過(guò)快等均可造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引起化學(xué)性靜脈炎，化學(xué)性性靜脈炎多發(fā)生于經(jīng)外周靜脈尤其小靜脈輸液時(shí)，如鋼針及靜脈留著針等。小靜脈管腔小、血液流速慢，刺激性液體無(wú)法快速有效稀釋，對(duì)靜脈壁內(nèi)皮細(xì)胞的刺激損傷劇烈而持久，通常離靜脈導(dǎo)管越近，炎癥越明顯，疼痛為主要及首發(fā)癥狀，隨后可能出現(xiàn)紅腫、局部發(fā)熱等，輸液停止后癥狀多可自行緩解。31/07/202314ColoplastAcademy----WoundManagenment危險(xiǎn)因素

1.靜脈直徑與輸注速度：小靜脈血液流速慢、壓力低，無(wú)法承受快輸輸液，且對(duì)藥物稀釋有限。在快輸輸液時(shí)，靜脈內(nèi)壓力驟然增加，可造成局部微循環(huán)內(nèi)毛細(xì)血管壓增高，血液成分透過(guò)血管壁想組織間隙轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為局部疼痛及水腫。2、液體濃度與滲透壓：正常血漿滲透壓為280~310mOsm／L，主要由晶體滲透壓構(gòu)成。晶體滲透壓維持著細(xì)胞內(nèi)外水平衡，如輸入液體滲透壓過(guò)高，將導(dǎo)致血管上皮細(xì)胞脫水，細(xì)胞連接間隙擴(kuò)大，血管壁通透性增加，血漿成分想組織間隙轉(zhuǎn)移。根據(jù)滲透壓，可將液體分為高度危險(xiǎn)（＞600mOsm／L）、中度危險(xiǎn)（400~600mOsm／L）及低度危險(xiǎn)（＜400mOsm／L）。滲透壓＞600mOsm／L的藥物可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎。3.液體酸堿度：正常血液PH值為7.35~7.45.輸入液體PH＜7.0為酸性，PH＜5.0為強(qiáng)酸性，PH＞9.0為強(qiáng)堿性。PH值在6~8的液體對(duì)靜脈影響較小，PH值超過(guò)此范圍的藥均可能損傷靜脈內(nèi)膜上皮細(xì)胞，引起化學(xué)性靜脈炎。31/07/202315ColoplastAcademy----WoundManagenment臨床常見(jiàn)藥物的滲透壓及PH值藥物名稱酸堿度（PH值）滲透壓危險(xiǎn)度50%葡萄糖3.2~5.52526高度危險(xiǎn)TPN1400高度危險(xiǎn)5%碳酸氫鈉5.3~6.3＞800高度危險(xiǎn)20%甘露醇7.5~8.31190高度危險(xiǎn)右旋糖酐5.2~6.52000高度危險(xiǎn)葡萄糖酸鈣4.0~7.5中度危險(xiǎn)氯化鉀5.0800高度危險(xiǎn)3%氯化鈉1030高度危險(xiǎn)順鉑3.5~6300低度危險(xiǎn)10%葡萄糖556中度危險(xiǎn)長(zhǎng)春新堿3.5~5.5610高度危險(xiǎn)紫杉醇4.4~6.5中度危險(xiǎn)31/07/202316ColoplastAcademy----WoundManagenment4.刺激性藥物：主要指具有細(xì)胞毒性的化療藥物，對(duì)靜脈內(nèi)膜上皮細(xì)胞造成直接的損傷。尤其在管徑小、流速慢的小靜脈，細(xì)胞毒性藥物在血液內(nèi)不能得到充分稀釋，局部持續(xù)高濃度將對(duì)靜脈壁造成嚴(yán)重?fù)p傷。5.微粒污染：液體中的微粒進(jìn)入靜脈后，可能附著于任意靜脈壁，特別是血液流速慢、血管內(nèi)膜上皮已存在損傷的靜脈，可加重炎癥反應(yīng)。31/07/202317ColoplastAcademy----WoundManagenment臨床反應(yīng)1.全身癥狀反應(yīng)輕，局部癥狀反應(yīng)重。2.因化療藥、刺激性強(qiáng)的藥物對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，周圍皮膚可呈現(xiàn)充血性紅斑、網(wǎng)狀或柱狀紅腫物，皮膚溫度高、有明顯的疼痛和壓痛，有時(shí)伴有水腫。以后因炎性滲出、充血、水腫、管腔變窄、變硬、血液緩慢，血管呈條索狀改變，甚至阻塞。3.充血被色素沉著代替，紅斑轉(zhuǎn)變成棕褐色，臨床上可見(jiàn)咖啡色血管，樹(shù)杈樣改變。31/07/202318ColoplastAcademy----WoundManagenment

31/07/202319ColoplastAcademy----WoundManagenment預(yù)防1.首先對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，講解化療藥物對(duì)血管的損傷，化療病人盡量選用（CVC、PICC、輸液港等）。2.提高護(hù)士靜脈輸液專業(yè)知識(shí)3、加強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任心，加強(qiáng)巡視病房，發(fā)現(xiàn)液體滲漏及時(shí)處理。4、合理選擇血管5、正確掌握化療藥物的輸注濃度及方法化療藥物的稀釋液大于20ml，先用生理鹽水10ml先抽回血，見(jiàn)回血在脈沖式?jīng)_管，化療藥物推注完畢后，再用生理鹽水10ml脈沖式?jīng)_管，兩種藥物之間間隔時(shí)間大于20分鐘。6、適當(dāng)控制輸液速度。7、拔管技巧31/07/202320ColoplastAcademy----WoundManagenment處理1、一旦發(fā)現(xiàn)患者感覺(jué)注射部位疼痛，注藥后加重或局部有腫脹時(shí)，須立即停止注藥，不要拔出針頭，用空針盡量回抽滲漏的藥液，然后用生理鹽水5~10ml推入皮下，稀釋皮下滲漏的藥液濃度，減輕局部刺激，拔針后用棉簽按壓局部穿刺的5~10ml。2、抬高滲漏肢體24~48小時(shí)3、冷敷蒽環(huán)類：柔紅霉素、阿霉素、表阿霉素、紫杉醇、多西紫杉醇、多西他賽等藥物外滲，可使血管收縮，組織細(xì)胞代謝率下降，4~6℃冰袋冷敷，一次6小時(shí)，每次20~30分鐘，48~72小時(shí)，同時(shí)涂上地塞米松軟膏、氫化可的松軟膏，每天兩次，直到紅腫消失。4、熱敷植物堿類抗癌藥物的外滲，如：長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春花堿、異長(zhǎng)春花堿、長(zhǎng)春瑞濱、順鉑等，24小時(shí)內(nèi)局部熱敷，20~30分鐘一次，4~6次一天，熱敷可使血管擴(kuò)張，加快外滲藥物的吸收與分散，減輕外滲藥物對(duì)皮下組織的傷害。31/07/202321ColoplastAcademy----WoundManagenment5、常見(jiàn)血管活性藥物：多巴胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素外滲處理⑴酚妥拉明5mg+NS10ml充分浸潤(rùn)注射，局部封閉，濕熱敷，酚妥拉明為α受體阻滯劑，能阻斷α受體興奮，擴(kuò)張血管，使周圍血管痙攣解除，改善微循環(huán)。⑵25%~50%硫酸鎂濕敷。6、甘露醇外滲：1條血管注射3次后即可引起明顯的靜脈損傷，出現(xiàn)血管壁損傷，血管內(nèi)淤血，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織增生等病理改變。⑴輸液的同時(shí)用75%酒精紗布濕敷上段血管，因酒精具有局部麻醉及止痛功效，可預(yù)防和減少靜脈炎的發(fā)生。⑵出現(xiàn)靜脈炎時(shí)立即拔出針頭，抬高患者，濕熱敷（47℃），50%硫酸鎂浸濕紗布，沒(méi)2小時(shí)更換1次。⑶將洗凈馬鈴薯切成3~5mm薄片外敷，6小時(shí)更換一次。31/07/202322ColoplastAcademy----WoundManagenment7、脂肪乳外滲：脂肪乳外滲，形成脂肪小滴，在輸注部位造成局部毛細(xì)血管或組織阻塞，毛細(xì)血管中可見(jiàn)脂肪栓子，引起皮膚紅腫、脹痛、水腫、壞死及纖維性改變。⑴局部用75%酒精擦敷皮膚，擴(kuò)張血管，抑制血中脂肪栓水解為游離脂肪酸。⑵透明質(zhì)酸酶150~300U+20%普魯卡因注射液10~15ml中，坐局部封閉，促進(jìn)彌散、吸收，以西針頭在滲出部位5處注射。8、鈣劑外滲：10%葡萄糖酸鈣，氯化鈣外滲如超過(guò)24h多不能恢復(fù)，此時(shí)局部皮膚可能由白轉(zhuǎn)為暗紅，輕則對(duì)皮膚造成損傷如留有瘢痕或毛發(fā)不生等，重則引起肌膚壞死潰爛而引發(fā)感染導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。⑴抬高患肢，高于心臟水平。⑵用0.25%~0.5%普魯卡因封閉療法，緩解腫脹部位發(fā)炎損傷癥狀，糾正血液循環(huán)障礙，是防止葡萄糖酸鈣外滲部位壞死最關(guān)鍵的方法。31/07/202323ColoplastAcademy----WoundManagenment⑶局部濕敷香丹（復(fù)方丹參）注射液，香丹注射液由丹參和降香組成，為中醫(yī)活血化瘀藥，有減輕局部淤血、改善血液循環(huán)的作用，局部濕敷香丹注射液是防止葡萄糖酸鈣外滲部位壞死的重要部位。⑷鎂離子可直接舒張周圍血管平滑肌，引起交感神經(jīng)節(jié)沖動(dòng)傳遞障礙，使血管擴(kuò)張，用50%硫酸鎂熱敷患處，有消炎去腫的功效。⑸TDP24小時(shí)后局部照射，有消腫、止痛、減少滲液、活血化瘀等作用，達(dá)到消炎去腫目的。9、造影劑外滲：放射造影檢查或強(qiáng)化CT檢查時(shí)需經(jīng)外周靜脈加壓推造影劑，臨床常用60%泛影葡胺為離子型造影劑，滲透壓可達(dá)到1600mOsm/L，是血漿滲透壓的5倍，滲出血管外可形成局部紅腫、疼痛壞死。⑴注射過(guò)程中一旦發(fā)生外滲，立即停止高壓注射。31/07/202324ColoplastAcademy----WoundManagenment⑵輕度的可不予處理或僅予50%硫酸鎂+地塞米松局部濕敷，更換注射部位重新穿刺。⑶嚴(yán)重滲漏者停止當(dāng)天增強(qiáng)掃描，立即給予50%硫酸鎂+地塞米松局部濕敷，濕敷范圍超過(guò)外滲面積1cm。⑷局部冷敷忌熱敷。⑸囑抬高患肢，以促