醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)一、申請(qǐng)人基本情況姓名：張三性別：男身份證號(hào)碼：123456789012345678聯(lián)系電話址：山東省濟(jì)南市XX路XX號(hào)二、醫(yī)療損害基本情況1.事件經(jīng)過(guò)2019年3月1日，本人前往濟(jì)南市某醫(yī)院進(jìn)行膽囊切除手術(shù)。手術(shù)完畢后，本人出現(xiàn)了術(shù)后感染和并發(fā)癥，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長(zhǎng)。經(jīng)醫(yī)院治療，目前已無(wú)大礙，但對(duì)本人的身心健康造成了極大的傷害。本人對(duì)手術(shù)和治療過(guò)程中醫(yī)生和醫(yī)院的行為提出疑問(wèn)，希望通過(guò)鑒定明確醫(yī)院和醫(yī)生的責(zé)任，為自己維權(quán)。2.損害情況本人在手術(shù)和住院治療過(guò)程中，經(jīng)歷了身體疼痛、生活自理能力下降、精神壓力等不良影響，現(xiàn)仍在進(jìn)行康復(fù)治療。經(jīng)醫(yī)院和其他醫(yī)生診斷，本人的身體損害已經(jīng)得到一定程度的恢復(fù)，但還需長(zhǎng)時(shí)間治療才能完全康復(fù)。應(yīng)該由醫(yī)生和醫(yī)院對(duì)此負(fù)責(zé)。3.鑒定申請(qǐng)我請(qǐng)求鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)此事進(jìn)行事實(shí)核實(shí)和責(zé)任認(rèn)定，明確醫(yī)院和醫(yī)生的責(zé)任，以便為我維權(quán)。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療損害鑒定辦法》，我在此申請(qǐng)對(duì)本人的醫(yī)療損害鑒定。三、證明材料申請(qǐng)人提供的證明材料包括：住院病歷、出院小結(jié)和相關(guān)檢查報(bào)告等醫(yī)療文件與本次事件有關(guān)的其他證據(jù)材料四、申請(qǐng)人意見(jiàn)本人認(rèn)為，本次醫(yī)療損害的發(fā)生應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生承擔(dān)部分或全部責(zé)任。物質(zhì)和精神上的損失都對(duì)我造成了很大的傷害。我要求對(duì)責(zé)任進(jìn)行鑒定并確定相應(yīng)的賠償，以便為自己的權(quán)益維護(hù)。五、申請(qǐng)委托代理人本人委托李四律師為代理人，負(fù)責(zé)聯(lián)系鑒定機(jī)構(gòu)，并代表本人進(jìn)行相關(guān)的法律工作。六、簽名申請(qǐng)人：張三2021年5月25日總結(jié)醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)是醫(yī)患糾紛的重要文件，可以幫助申請(qǐng)人明確醫(yī)生和醫(yī)院的責(zé)任，為自己的權(quán)益維權(quán)。在書(shū)寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)的時(shí)候，要注意提供充分、具體的證據(jù)材料，以便鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行核實(shí)和認(rèn)定責(zé)任。在選擇