40床韓芳琴右跟腱斷裂

護理查房

手外科

劉紅娟

2016-06-27

1跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023病史介紹45床韓芳琴女57歲已婚靖江人2016-06-12因“右跟腱斷裂伴行走障礙一月余”入院既往史:慢性頭痛病史30年余，雙側跟腱止點疼痛10年余個人史家族史2跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023專科檢查右側跟腱止點近端3cm處觸及空虛感，近端觸及跟腱近斷端隨肌肉收縮滑動；右足主動背伸暈倒良好，跖曲運動差，提跟實驗陽性，雙側跟腱止點處壓痛明顯，局部皮膚無紅腫滲液等炎癥反應。末梢血運好，各趾活動感覺正常3跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023治療經過

患者于2016-06-14在腰麻下行“右跟腱修復術”,術畢返回病房，給予補液預防感染等對癥治療4跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023體格檢查術后第天T36.3℃P82次/分R20次/分BP117/725跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023護理體檢略患者跌倒評分:1分Braden評分:23分NRS疼痛評分：6跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023已解決護理問題焦慮恐懼–與擔心術后愈后有關疼痛-與受傷有關部分生活自理能力缺陷-與受傷有關知識缺乏-與缺乏相關知識有關軀體移動障礙-與受傷有關7跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023

目前護理問題足部功能障礙生活自理能力部分缺陷

疼痛知識缺乏8跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023護理措施術前護理術后護理9跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023術前護理關心患者，并熱情地接待患者和家屬，做好入院介紹。多安慰患者，與患肢抬高，知道患者做深呼吸。向病人介紹術前處理的程序和意義。介紹麻醉方式、麻醉后反應及注意事項，告之傷口疼痛是必然的、暫時的。與病人溝通，介紹成功病例，鼓勵病人表達自己的想法及期望了解的信息，滿足病人的合理要求。禁煙、禁酒、忌辛辣刺激性食物。10跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023術后護理

1.評估疼痛的程度，減輕或消除疼痛刺激，遵醫囑使用止痛藥。

2.維持了良好的姿勢和體位，知道患者正確更換臥位，妥善保護好患肢，避免其過度轉動或對創面的直接壓迫，抬高患肢減輕水腫，密切觀察手術切口情況。3.常用物品放置患者床旁易取得到地方，加強溝通，及時鼓勵患者逐步完成病情允許情況下的部分自理活動，做好生活護理，指導其床上大小便。11跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023術后護理4.保持床單元整潔、干燥，協助患者返酸，預防壓瘡的發生，鼓勵患者深呼吸，有效咳嗽，觀察患者的生命體征5.告知患者石膏固定的重要性，耐心傾聽其訴說，解除精神負擔，增加信心。6.患肢抬高20-30度，注意膝下墊軟枕，以利于靜脈和淋巴回流，患肢前側長腿石膏固定，要注意觀察患肢的足趾感覺、活動、皮溫以及末梢循環，避免石膏斷裂。12跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023術后護理

扶拐護理：跟腱縫合術的患者傷口穩定后可以盡早下，患者能夠正確使用雙拐助行，對防止跌傷或者用力不當傷口開裂或者跟健在斷裂有重要意義，扶拐行走時，拐的高度要調節至腋窩10cm，不要用腋部支撐，避免臂叢神經受壓，寬度要略寬于雙肩，雙上肢用力支撐，患肢不可負重。13跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023跟腱修復術后的康復程序

二

臨床診斷及治療術后康復

一14跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023

臨床診斷及治療12跟腱解剖與功能臨床表現（癥狀與體征）34分類與診斷跟腱斷裂的治療5跟腱損傷的機制15跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023跟腱解剖16跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023跟腱解剖人體最長、最強壯的肌腱起于小腿三頭肌止于跟骨結節后面的中點長約15cm（成人）17跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023跟腱解剖跟腱膠原纖維捆綁成束狀，含有血管、淋巴管及神經纖維。束狀纖維再集合成一體，先由腱鞘包繞，再由腱周組織包繞，二者之間有一層薄滑膜腔，從而減少摩擦系數。18跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023跟腱解剖跟腱獲得血供的途徑有3種：肌肉—肌腱結合部；周圍結締組織；腱—骨結合部。19跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023跟腱解剖有研究表明，血管密度跟腱中段低于近端。跟腱營養動脈造影顯示，下段區域血供相對較少。跟腱中段血液循環差，主要從腱周組織獲得營養。跟腱血液運行在年輕人相對較豐富。跟腱中的血管數隨著年齡的增大而逐漸減少。20跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023跟腱解剖跟腱自上而下逐漸變窄增厚，跟骨節上方2~6cm最窄，此處最薄弱。跟腱長期慢性牽拉勞損，產生跟腱炎、腱周炎，跟腱組織變脆，影響跟腱血供。21跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023跟腱的解剖

跟腱斷裂是一種常見的運動損傷，如果處理不當，會發生跟腱的延長愈合，嚴重者會導致不能提腳后跟，甚至跛行。22跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023跟腱功能跟腱連于小腿三頭肌和跟骨之間，當其收縮時，跟腱牽拉跟向近端移動，使我們能夠以腳尖站立、正常走路及跑、跳、上下樓梯等等。23跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023跟腱損傷的機制內部因素全身 全身血流灌注 系統性疾病 性別/年齡/體重局部 外翻足 肢體長度外部因素全身 皮質醇激素 喹諾酮類藥物 藥物/毒品運動 Trainingerrors 過度負荷 環境24跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023跟腱損傷的機制跟腱是人體最強大的肌腱之一，能承受很大的張力，除個別疾病外，在日常生活中很少發生斷裂。近幾年來，由于體育運動及群眾性的文體活動的廣泛開展，技術水平的難度迅速提高，使得跟腱斷裂時有發生。其損傷機制是踝背伸位發力，比如半蹲位起跳時，小腿三頭肌的強力收縮，將跟腱拉斷。常見于體操、武術、籃球和羽毛球等運動。25跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023跟腱損傷的機制斷裂容易發生于偶爾參加運動的中年人，所以也稱這類人為“周末運動員”。踝在過伸位突然用力，斷裂多發生在跟腱止點上方2~6cm。26跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023跟腱損傷的機制跟腱部腫脹、疼痛，足跖屈無力。查體：連續性中斷，局部凹陷，足跖屈力量明顯減弱，提踵試驗陽性。27跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023臨床表現—主要癥狀跟腱部疼痛；有棒擊感；患者受傷時，自己或別人可以聽到清脆的響聲。28跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023臨床表現—主要癥狀患足不能提踵，即患足的腳后跟提不起來；跟腱外形消失，觸之有凹陷感；跟腱部皮膚有敏銳的壓疼，腫脹不顯著；休息位時，跟腱延長；捏小腿三頭肌試驗呈陽性，試驗方法為病人俯臥，兩足置于床沿外，用手捏小腿三頭肌的肌腹，正常側踝關節出現跖屈，而跟腱斷裂側不動。29跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023分類與診斷開放性跟腱損傷跟腱走行部位有傷口存在，即提示跟腱損傷的可能性，若清創時仔細檢查傷口，即可發現。30跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023分類與診斷閉合性跟腱損傷診斷常有典型的外傷史，傷時突然感到跟腱部似受到棍擊，有時還可聽到響聲，隨后局部腫脹、疼痛，小腿無力，行路困難。體檢時發現，患側踝關節跖屈活動減少或完全消失，而被動的踝關節背伸活動反較正常側增加。由于肌肉收縮。肌腱的近心端向上移位，故在肌腱斷裂處可觸及一橫溝，并有明顯壓痛。31跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023診斷Thompsons試驗Matles試驗O’Brien針試驗Copeland試驗32跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023

Thompsons試驗Thompsons試驗可以清楚地顯示跟腱足否斷裂。令患者俯臥，雙足下垂于檢查床緣，捏擠腓腸肌，如足不出現跖屈，即表明跟腱晰裂。

各種體位下的檢查33跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023Matles試驗Matles試驗，也是患者俯臥位時進行。屈膝90度，患側與健側相比，患側踝部更處于背伸位，這是因為跟腱已斷裂，腓腸肌、比目魚肌聯合肌腱與跟骨相連接的肌腱已缺乏張力，這樣因為重心關系，而致患側足部較健側更顯背伸。34跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023O’Brien針試驗O’Brien針試驗，患著同樣處于俯臥位，用一枚皮下針刺入離跟腱附著于根骨處的近端10cm處。這樣針尖即位于跟腱組織內，然后試驗者用手法將患者的足部跖屈或背伸。背伸時，如針能向近動，則說明針到跟骨處的肌腱連接；反之，可能斷裂。

35跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023Copeland試驗將血壓計縛于患者腓腸肌處，加壓至100mmHg，跖屈足，若跟腱斷裂則汞柱活動輕微，若連續則壓力將升高至140mmHg。此種檢查方法比較少用。36跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023跟腱斷裂的治療跟腱斷裂的治療目的在于恢復跟腱的完整性，以保持足踝的跖屈力量。在修復過程中盡力設法保持跟腱表面的平滑，以利跟臉的滑動。1、非手術治療2、經皮修復3、開放手術治療

37跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023非手術治療主要適合跟腱斷裂48小時以內的閉合性損傷患者，其方法不一，有建議用長腿石膏管型跖屈位固定6周，后改為短腿管型繼續固定4周，然后進行2~4個月不超過2cm的提踵練習；也有建議立即在跖屈位短腿行走石膏管型內行走，固定8周，繼而進行4周2.5cm內的提踵鍛練。非手術治療雖能通過足的跖屈使跟腱斷端接觸而愈合，但往往因瘢痕組織較多而失去去其堅韌護性，再斷裂發牛率較高。此外，跟腱的相對延長也使跖屈力量減弱，因而不能被臨床廣為接受，主要用于可長期不活動或有手術禁忌證的患者。38跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023經皮修復在跟腱兩側皮膚上各做三對小切口，一對切口在跟腱斷裂正中，另外兩對切口分別在距上、下斷端各2~3cm處，行雙8字縫合。以后相繼有改良的經皮修復手術方法，術后傷口外觀較好，皮膚壞死率相對較低，但手術易損傷腓腸神經，縫合效果也不如開放手術。再斷裂的發生率仍較高，因而也不適合于臨床普遍應用。只用于對跟腱強度要求不高，有美容要求的患者。39跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023開放手術治療對完全性跟腱斷裂施行開放手術縫合效果最好，減少制動時間，再斷裂的發生率也低。患者俯臥位，取跟腱后內側縱切口長約10cm，皮下組織應盡可能少剝離，將它和腱鞘一起翻轉。清除血腫后顯露跟腱斷裂端。具體的跟腱斷裂修復手術方式多種多樣。40跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023

陳舊性跟腱斷裂閉合性跟腱斷裂有時因尚有踝關節跖屈功能而被漏診，未能及時治療而成為陳舊性。陳舊性跟腱斷裂因有腓腸肌萎縮、短縮及無力，踝關節不能自動跖屈，常需做跟腱修補，而不應勉強做端對端吻合，以免因跟腱短縮而發生足下垂畸形。41跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023跟腱修復術后的康復程序術后康復42跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023跟腱修復術后的康復跟腱斷裂康復訓練的大體過程，康復的大前提是：安全第一，依據各自的本體感覺進行康復鍛煉。43跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023跟腱修復術后的康復術后第一階段：保護和愈合期(第1-6周)

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術后第二階段：早期關節活動(第7-12周)術后第三階段：后期康復

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144跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023跟腱修復術后的康復

（相關圖片見后面附件）

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術后第一階段45跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023

注意事項1、避免被動牽伸跟腱2、應把膝關節屈曲90°位下的主動踝背屈限制在中立位（0°） 3、避免熱敷4、避免長時間下垂位46跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023保護和愈合期早期關節活動和保護下負重是術后第一階段最重要的內容。因為負重和關節活動可以促進跟腱愈合和強度的增加，并且可以預防制動帶來的負面影響（如肌肉萎縮、關節僵直、退行性關節炎、粘連形成和深靜腦血拴)。患者在指導下每天要做多次主動的關節活動，包括踝的背屈、跖屈、內翻和外翻。膝關節屈曲90°時主動踝背屈應限制在0°（中立位)。應當避免被動關節活動和牽伸，保護愈合中的跟腱免于被過度拉長或斷裂。

47跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023保護和愈合期當患者開始部分至完全負重時，這時便可以引入固定自行車練習。在蹬自行車時應告訴患者用足后面(或足跟)負重而不要用前足。按摩瘢痕和輕微的關節活動可以促進愈合，并防止關節粘連和僵直。冷療和抬高患肢可以控制疼痛和水腫。應該告訴患者全天內都要盡量抬高患肢，避免長時間持重位。也可以建議患者用冰袋冰敷幾次，舞次20分鐘。近端髖膝關節的練習應采用漸進性抗阻訓練方案。限制負重的患者可以使用開鏈練習和等張練習機。48跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023保護和愈合期目標保護修復的跟腱控制水腫和疼痛 減少瘢痕形成改善背屈活動度到中立位（0°）增加下下肢近端各組肌力到5/5級醫生指導下的漸進性負重獨立完成家庭訓練計劃49跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023保護和愈合期治療措施醫生指導下使用腋杖或手杖時，穿戴帶輪盤固定靴下漸進負重主動踝背屈/跖屈/內翻/外翻按摩瘢痕關節松動近端肌力練習物理治療冷療50跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023保護和愈合期0-2周短腿支具固定，踝關節在中立位在可耐受的情況下應用拐杖部分負重冰敷+局部加壓/脈沖磁療在膝屈曲并有足踝保護下進行主動跖屈、內翻、外翻抗阻股四頭肌、臀肌、髖關節外展訓練

51跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023保護和愈合期3周

短腿支具固定，踝關節在中立位應用拐杖漸進部分負重行走主動+-輔助踝關節跖屈/足內翻、足外翻訓練（+-平衡板訓練）在踝關節中立位加速足踝小關節運動（跗骨間、距下、脛距關節）抗阻股四頭肌、臀肌、髖關節外展訓練

52跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023保護和愈合期4周

主動踝關節背伸訓練應用橡皮彈力繩進行抗阻主動跖屈、內翻、外翻部分負重步態訓練-等速運動低阻力訓練（>30度/秒）高坐低阻力足跟康復踏車訓練53跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023保護和愈合期5周

去除足踝支具，部分患者可以到室外訓練雙腿提踵訓練部分負重步態訓練-等速運動中等阻力訓練（20-30度/秒）低座足跟康復踏車訓練打水漂（Crawlswimming)訓練（恢復時應有人保護）54跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023保護和愈合期6周所有患者去除支具在室外平坦地面進行行走訓練坐位常規跟腱延展訓練低阻力（被動）旋轉肌力訓練（內翻抗阻、外翻抗阻）兩組單腿平衡訓練（健側---患側逐漸過渡）行走步態分析55跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023晉級標準疼痛和水腫得到控制

在醫生指導下可以負重

踝背屈達到中立位(0°)

下肢近端肌力達到5/5級56跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023跟腱修復術后的康復（相關圖片見后面附件）

2術后第二階段57跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023早期關節活動進入第二階段，在負重程度、增加患肢ROM及肌力增強上都有明顯的變化。58跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023早期關節活動主要目標

恢復足夠的功能性關節活動度，以滿足正常步態(踝背屈15°)及上臺階的要求(踝背屈25°)。恢復踝背屈、內翻和外翻肌力到正常的5/5級。恢復正常步態。59跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023早期關節活動治療措施在保護下可耐受負重到完全負重練習步態，無痛時則可脫拐水下踏車系統練習步態鞋內足跟墊幫助恢復正常步態主動踝關節背屈/跖屈/內翻/外翻練習本體感覺訓練 等長/等張力量練習：踝內翻/外翻60跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023早期關節活動早期的神經肌肉和關節活動度練習，促進本體感覺、神經肌肉和平衡的恢復。隨著力量和平衡的恢復，練習模式也由雙下肢過渡到單側下肢。需要時應繼續進行瘢痕按摩、理療和輕微的關節松動術。61跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023早期關節活動7~8周患者首先要在拐杖保護下佩戴支具完成患肢的完全負重，然后擺脫拐杖穿鞋完全負重。從足部支具到鞋的轉換過程中，可以在鞋中放一個足跟墊(通常會使踝跖屈20°-30°)。62跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023早期關節活動隨著關節活動度的增加，足跟墊的高度應隨之遞減。當患者的步態恢復正常時，就可以不用足跟墊了。正常的步態是脫拐行走的先決條件。63跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023早期關節活動踝泵踝泵包括跖屈和背伸。背伸是指足趾盡力回勾，就是腳用力回鉤到極限位置；跖屈是指前足盡力下踩的動作，就是腳用力下踩到極限位置。

背伸和跖屈64跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023早期關節活動本階段可以開始輕度的內外翻等長肌力練習，在后期可以借助皮筋來練習。通過在一個多軸裝置上用自己的踝關節畫出字母的形狀來增強肌肉力量。當已獲得足夠的關節活動度時。就可以開始練習小腿跖屈的兩塊主要肌肉了(腓腸肌和比目魚肌）。在術后6周時可以開始膝屈由90°位的跖屈抗阻練習。到第8周時可以開始膝伸直位的跖屈抗阻練習。65跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023早期關節活動在本階段還可以利用膝伸直位蹬踏裝置和屈腿器械來練習跖屈。此時的固定自行車練習要用前足負重，并逐漸加量。在踏車上進行倒走可以強化離心性的跖屈控制能力。這些患者通常會發現倒走更舒服，因為它降低了啟動的需求。也可以引入向前上臺階練習。臺階的高度可以逐漸增加(10cm，l5cm和20cm)。66跟腱斷裂專題培訓講座7/29/2023早期關節活動在足踝保護下微蹲（跟腱在疼痛可耐受的前提下進行延展）中等阻力（被動）旋轉肌力