大腸癌的外科治療進展

全球結(jié)直腸癌排位發(fā)病排位：肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、胃癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌現(xiàn)患排位：乳腺癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌、胃癌(WHO2002)

中國大腸癌的特點

中國惡性腫瘤死因的第五位發(fā)病率位于惡性腫瘤的第三位

直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)病率高，約（1.5－2）：1低位直腸癌在直腸癌中所占比例高，約占60%青年人（30歲以下）所占比例較高，約占12%－15%治療效果尚不理想5年生存率結(jié)腸癌根治術(shù)后60~80%直腸癌根治術(shù)后50~70%DukesA90%以上DukesD能切除轉(zhuǎn)移灶20~30%DukesD不能切除轉(zhuǎn)移灶<5%直腸癌手術(shù)發(fā)展經(jīng)會陰局部切除(19世紀)局部復發(fā)腹會陰聯(lián)合切除(1907年，Miles）

擴大腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（20世紀40年代）功能性擴大根治術(shù)（20世紀70年代）全直腸系膜切除術(shù)（1982年，Heald）

（保留植物神經(jīng)，結(jié)腸貯存袋肛管吻合)殘留轉(zhuǎn)移癌排尿及性功能障結(jié)腸癌手術(shù)發(fā)展結(jié)腸癌手術(shù)不如直腸癌復雜，也經(jīng)歷漫長探索1823年Reybard首次切除乙狀結(jié)腸癌并吻合成功1904年Friedrich將右半結(jié)腸切除術(shù)標準化直到20世紀抗生素問世，結(jié)腸切除和I期吻合才被普遍使用1958年Ault首先提出左半結(jié)腸廣泛切除＋淋巴結(jié)清掃大腸癌外科治療觀念轉(zhuǎn)變生物學模式生物-社會-心理模式根治癌腫挽救生命根除癌腫改善生活Miles手術(shù)不再是外科治療的“金標準”最重要的進展全直腸系膜切除術(shù)結(jié)腸袋肛管吻合術(shù)盆腔自主神經(jīng)保留術(shù)直腸癌TME手術(shù)TME的歷史回顧TME的解剖學基礎(chǔ)TME的理論基礎(chǔ)TME手術(shù)適應證手術(shù)原則TME的療效TME存在的問題歷史的回顧1982年，英國BillHeald提出全直腸系膜切除術(shù)（totalmesorectalexcision,TME）20世紀90年代末，我國引入TME二十多年來，TME已逐漸被外科醫(yī)師所接受，在歐洲的有些國家已被認為是中低位直腸癌的外科治療的金標準解剖學基礎(chǔ)傳統(tǒng)的直腸解剖（無直腸系膜概念）直腸系膜是指盆筋膜臟層所包裹的直腸后方及兩側(cè)的脂肪及其結(jié)締組織、血管和淋巴組織由于骨盆的特殊形狀,只在直腸的上1/3形成膜狀結(jié)構(gòu),而中下1/3是從直腸的后方和兩側(cè)包裹著直腸,形成半圈1.5～2.0cm厚的結(jié)締組織,外科臨床稱之為直腸系膜。直腸系膜后方與骶前間隙有明顯的分界,Heald稱其為神圣平面。

理論基礎(chǔ)TME的理論是建立在盆腔臟層和壁層之間有一個外科平面這一平面為外科完整切除設(shè)定了切除范圍癌的浸潤通常局限于此范圍內(nèi)手術(shù)適應證1）直腸中下段癌2)TNM分期T1-3期3)癌腫未侵出臟層筋膜4)大多數(shù)適合低位前切除的直腸癌病人手術(shù)原則1)直視下在骶前間隙中進行銳性分離2)保持盆筋膜臟層的完整無破損3)腫瘤遠端直腸系膜的切除不得少于5cm凡不能到達上述要求者，均不能稱做直腸系膜全切除術(shù)療效1）降低直腸癌術(shù)后局部復發(fā)率，提高患者生存率2)提高保肛率3)更容易發(fā)現(xiàn)并保護盆腔神經(jīng)叢4)可以使術(shù)中骶前出血的發(fā)生率大大降低存在的問題容易發(fā)生吻合口瘺提高手術(shù)技巧和縮短手術(shù)時間是解決問題的關(guān)鍵臨時性預防性結(jié)腸造口可以預防吻合口瘺的發(fā)生低位直腸癌保肛手術(shù)直腸癌解剖、病理的研究進展是低位直腸癌保肛手術(shù)的理論基礎(chǔ)和實踐依據(jù)直腸癌外科治療觀念的更新是保肛手術(shù)產(chǎn)生的動力吻合器的問世,特別是雙吻合器的應用使保肛的手術(shù)變?yōu)楝F(xiàn)實目前保肛手術(shù)已達70%Miles手術(shù)的“黃金時代”已過去了,它已成為直腸癌最后一種選擇的術(shù)式低位前切除術(shù)(LAR)和發(fā)展起來的結(jié)腸肛管吻合術(shù)(CAA)被認為是20世紀直腸癌外科治療的新進展理想的保肛手術(shù)最小的復發(fā)可能性

切除足夠的腸管良好的排控便功能

保持提肛肌等與排便有關(guān)結(jié)構(gòu)的完整性保肛的影響因素腫瘤位置決定足夠下切緣．易于吻合患者性別．骨盆類型決定手術(shù)及吻合難易腫瘤所需下切緣距離選擇合理下切緣腫瘤的大小．類型．惡性程度決定下切緣距離．切除滿意度患者的肥胖程度決定手術(shù)和吻合的困難程度醫(yī)生的手術(shù)技能技巧決定手術(shù)的根治和重建能力合適的手術(shù)器械簡化操作．暴露充分．簡化重建腫瘤遠端腸管切除的長度

影響保肛的主要因素Ｈandley最早提出腫瘤下切緣需超過５CMGoligher研究腫瘤遠端侵犯極少超過２CMＷilliam等認為２CM以上即可達到安全切緣標準日本大腸癌研究會推薦癌遠端切緣為２CM中國大腸癌專業(yè)委員會建議癌遠端切除為３ＣＭ極少數(shù)作者建議下切端１ＣＭ即可臨床腫瘤下切端距離的選擇準確判斷腫瘤下切緣及測量下切端距離不同的腫瘤類型采用不同的下切端距離

腫瘤較?。只茫械伲畠?nèi)生－－２－３ＣＭ腫瘤較大．分化差．廣基．浸潤－－＞５ＣＭ在可能的情況下：確保下切緣可靠根治性切除第一提高保肛機率／保肛質(zhì)量保肛手術(shù)強調(diào)保留肛門的排便功能但最重要的是要達到手術(shù)切除的徹底性直腸充分游離后癌灶下緣距齒狀線不少于6cm，切除腫瘤遠側(cè)2～3cm正常直腸后,倘若肛提肌、肛管括約肌和肛管無損時可考慮保肛手術(shù)殘留直腸在2～3cm時可考慮雙吻合器吻合殘留直腸小于1cm,應選做Parks手術(shù)結(jié)腸袋肛管吻合術(shù)隨著保肛手術(shù)的開展,保留健全的控制排便功能是改善術(shù)后生活質(zhì)量時首先考慮的問題直腸癌低位和超低位前切除保留了肛門和健全的括約肌功能但是去除了直腸壺腹部,儲便功能受損術(shù)后控便功能不理想

20世紀80年代Ramire等采用結(jié)腸袋肛管吻合術(shù),近端結(jié)腸折疊使吻合由端端吻合改為端側(cè)吻合,該手術(shù)使控便功能迅速改善。我科進行了數(shù)例，體會：分離降結(jié)腸要徹底并切斷脾結(jié)腸韌帶獲得足夠長的腸管優(yōu)點:建立儲袋功能,改善肛門控制減少吻合口瘺的發(fā)生機率目前研究顯示:結(jié)腸袋以5-8CM為宜結(jié)腸袋過大易發(fā)生儲袋結(jié)腸炎該手術(shù)在國外已被廣泛采用,并成為保肛手術(shù)中優(yōu)先選用的術(shù)式盆腔自主神經(jīng)干保留根治術(shù)

(pelvicautonomicnervepreservation,PANP)在保留肛門,獲得健全的控便功能之后,人們更希望有正常的排尿和性功能1982年日本學者土屋等首先提出手術(shù)分型Sugihara等將其分為4型:保留完全的盆腔自主神經(jīng)去骶前神經(jīng)叢,保留雙側(cè)盆神經(jīng)叢。去骶前神經(jīng)叢,保留單側(cè)盆神經(jīng)叢。完全切除自主神經(jīng)叢。應根據(jù)病變部位、局部浸潤情況和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況選擇完全或部分保留自主神經(jīng)。適應癥日本學者：DukesA,BC期我國：DukesA,B,C期（只要熟悉了解盆腔植物神經(jīng)的解剖，術(shù)中仔細操作，先保護好神經(jīng)再行淋巴清掃，不至于因保留神經(jīng)而影響根治徹底性，故可選擇一部分C期病例進行。）手術(shù)要點

解剖層次清晰,術(shù)野干凈,熟記神經(jīng)的分布和走行在臟壁層筋膜中進行解剖,可清楚地顯露神經(jīng)叢和神經(jīng),并加以保護分離直腸膀胱間隙時,要保存前列腺包膜,須在Denonvilliers筋膜的后面游離直腸前壁,盡量保持精囊包膜的完整性,避免損傷次級的神經(jīng)叢效果目前對PANP爭議頗多,但效果肯定Havenga等報道77例男性PANP后78%保持性功能滿意34例女性PANP后91%保持健全的性能力

術(shù)后5年生存率和局部復發(fā)率與傳統(tǒng)根治術(shù)差異無統(tǒng)計學意義TME結(jié)合PANP被認為是最合理的手術(shù),在日本普遍推廣,并成為一種定型手術(shù)。直腸癌的淋巴引流認為直腸癌必須清除所有引流范圍的淋巴結(jié)的觀點是錯誤的腹膜反折以上只有向上的淋巴引流腹膜反折以下主要淋巴引流仍是向上可有向側(cè)方的淋巴引流向上的淋巴管被堵塞以后才會逆行向下擴散肛管腫瘤向上方、向側(cè)方、向下方直腸癌手術(shù)的側(cè)方淋巴清掃腹膜反折以下直腸癌可以發(fā)生側(cè)方淋巴轉(zhuǎn)移文獻報道側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為1-23.9%歐美報道側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為<8%日本報道側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為>12%中國董新舒報道-------------------9.6%側(cè)方淋巴結(jié)分站側(cè)方淋巴結(jié)引流的邊緣淋巴結(jié)為直腸中淋巴結(jié)、直腸下淋巴結(jié)（一站）中間淋巴結(jié)為直腸中動脈根部淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)、髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)、髂間淋巴結(jié)（二站）主淋巴結(jié)為髂總淋巴結(jié)（三站）側(cè)方清掃的意義日本學者側(cè)方轉(zhuǎn)移率5-20%主張側(cè)方清掃歐美學者側(cè)方轉(zhuǎn)移率2%左右不主張側(cè)方清掃

日本的常規(guī)側(cè)方淋巴清掃日本東京癌癥研究所為代表對腹膜反折以下直腸癌常規(guī)進行側(cè)方淋巴清掃清掃:腸系膜下動脈以下的腹主動脈-腔靜脈-髂血管周圍閉孔周圍淋巴結(jié)清掃陽性率達:12-23.9%五年生存率提高5-12%歐美多數(shù)學者觀點

“受益有限,付出太大,有點得不償失”側(cè)韌帶清掃給患者造成的創(chuàng)傷大術(shù)后排尿和性功能障礙,生活質(zhì)量差側(cè)韌帶淋巴結(jié)被認為是第三站淋巴結(jié),其受累已屬晚期,即使清掃預后仍然很差無前瞻性隨機分組的研究,多為單組、回顧性分析我們的觀點常規(guī)側(cè)方清掃價值不大在有側(cè)方淋巴結(jié)腫大者需進行清掃是否采用前哨淋巴結(jié)檢測技術(shù)指導大腸癌的前哨淋巴結(jié)活檢前哨淋巴結(jié)（sentinallymphnode,SLN）：為原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移的必經(jīng)的第一站淋巴結(jié)前哨淋巴結(jié)的活檢始于1997年SLN不完全等同于腫瘤TNM分期中的第一站淋巴結(jié)。胃癌的前哨淋巴結(jié)位于傳統(tǒng)的第二站淋巴結(jié)大腸癌SLN的意義

指導分期使15％的Ⅰ/Ⅱ期大腸癌轉(zhuǎn)為Ⅲ期提高大腸癌分期的準確性大腸癌SLN活檢術(shù)的定位方法體內(nèi)定位1開腹暴露腫瘤所在腸管，在腫瘤漿膜面多點注射生物藍染料，最先染色的1～4個淋巴結(jié)即為SLN。2經(jīng)腸鏡作術(shù)前或術(shù)中的腸癌周粘膜下注射。術(shù)前注射多采用放射性核素。

大腸癌SLN活檢術(shù)的定位方法體外定位根治性切除的整塊標本于30分鐘內(nèi)作縱向切開對系膜緣的腸管，選擇癌周粘膜作多點注射目前SLN活檢應用不多操作不便，延長手術(shù)時間假陰性率較高（單染可高達60％）大腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療進展肝臟：CRC最常見的轉(zhuǎn)移器官50-75%進展期CRC會出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移15-25%CRC診斷時已有肝轉(zhuǎn)移20-35%患者轉(zhuǎn)移僅發(fā)生在肝臟肝轉(zhuǎn)移的外科治療傳統(tǒng)的觀點,肝轉(zhuǎn)移屬于晚期,已失去治療的意義目前認為,肝切除術(shù)是惟一可能達到治愈的首選方案接受肝切除術(shù)后5年生存率可達到25%～35%10-20%的患者可以進行一期肝切除60-70%的切除患者會出現(xiàn)復發(fā)10-25%的患者可進行再切除再次切除的生存與初次切除相似治療方式原發(fā)灶可切除、肝轉(zhuǎn)移灶亦可切除Ⅰ期切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶原發(fā)灶可切除、轉(zhuǎn)移灶無法切除切除原發(fā)灶、行門靜脈置管化療+肝動脈栓塞化療(TACE)+射頻、冷凍等局部治療+全身化療等綜合治療Ⅱ期手術(shù)切除不能手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移性肝癌,經(jīng)過化療、放療或介入治療等綜合治療后病灶縮小,可行肝轉(zhuǎn)移病灶的Ⅱ期手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移癌術(shù)后復發(fā)的再手術(shù)切除對復發(fā)病灶為單個或4個以下、距上次手術(shù)時間超過6個月的病例可考慮再手術(shù)大腸癌肝轉(zhuǎn)移的切除原則切除所有腫瘤手術(shù)安全切緣大于等于1CM保留30%以上正常肝組織僅有10%～20%的患者適合手術(shù)治療大腸癌肝轉(zhuǎn)移必須強調(diào)綜合性治療腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)

1990年6月MoisesJocobs在腹腔鏡下進行了第一例右半結(jié)腸切除術(shù)1990年10月DennisFowler在腹腔鏡下應用切割吻合器完成了第一例乙狀結(jié)腸切除術(shù)1990年11月PatricLeahy用切割吻合器完成了第一例腹腔鏡超低位Dixon術(shù)

腹腔鏡與開腹手術(shù)相比的優(yōu)點1術(shù)后疼痛明顯減輕2術(shù)后傷口愈合時間減輕3腹壁傷口小、美觀4術(shù)后胃腸道功能恢復快5術(shù)后恢復正?；顒拥臅r間快6術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率減少7有利于提高病人術(shù)中術(shù)后免疫力腹腔鏡在TME中具有極大的優(yōu)勢更準確辨認和完全切除直腸系膜更容易保護盆腔植物神經(jīng)叢出血少（結(jié)合超聲止血刀）術(shù)中對腫瘤的擠壓明顯減少腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)技術(shù)原則

遵循無瘤原則：即不觸摸和隔離技術(shù)(non-touchisolationtech)

遵循TME原則

任何片面追求腹腔鏡的微創(chuàng)而縮小切除范圍,放松或放棄無瘤原則,犧牲腫瘤根治性的做法,都是錯誤的。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)爭論的焦點是否符合腫瘤學原則能否達到根治的目的術(shù)后腫瘤的轉(zhuǎn)移和復發(fā)是否有變化爭論已初步一致的問題能夠達到與開腹手術(shù)相同的治療要求，甚至在某些方面超過了開腹手術(shù)報道稱：術(shù)后恢復快，腫瘤清除情況、并發(fā)癥、死亡率、無瘤生存率以及生存率差別均無顯著性。存在爭議尚未一致的問題穿刺孔種植問題1993年報告了的第一例穿刺孔種植病例早期報道發(fā)生率為0～21％目前發(fā)生率已明顯下降（約1％）與開腹手術(shù)切口復發(fā)率相似CO2氣腹對腫瘤播散和機體免疫抑制的問題煙囪效應手術(shù)操作過程中，腫瘤細胞脫落后，因CO2氣腹作用漂浮于腹腔內(nèi)，通過放氣腹、穿刺管內(nèi)器械更換或切口周緣的漏氣，形成氣壓差。漂浮的腫瘤細胞即可隨著壓力差而從潛在的空隙逃逸，部分則粘附于切口或切口周緣，從而造成切口種植。CO2氣腹對細胞免疫功能抑制CO2的吸收對淋巴細胞有毒性作用CO2氣腹后腎上腺素、去甲腎上腺素、生長激素、皮質(zhì)醇均見升高，胰島素水平下降，抑制機體免疫功能。大腸癌外科治療展望外科仍然是大腸癌治療的最主要最佳手段僅靠外科技術(shù)進一步提高生存率可能小進一步提高生存率要靠綜合治療MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運動分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導型（resistivemagnet）超導型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計算機，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應用不廣腹部MRI適應證主要用于部分實質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應用抗菌藥物預防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當，將產(chǎn)生嚴重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴重手術(shù)部位的感染——病人的災難，醫(yī)生的夢魘

預防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應用抗生素是預防什么感染？★哪些情況需要抗生素預防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學或影像學診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導致SSI的危險因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐浴）對有指征者未用抗生素預防五、導致SSI的危險因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預防SSI干預方法根據(jù)指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預防/治療預防

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用130預防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細菌六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用131需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數(shù)logCFU/ml六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用137術(shù)后給藥，細菌在手術(shù)傷口接種的生長動力學無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細菌在手術(shù)傷口的生長六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用139ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不同給藥時間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導開始時給藥，預防SSI效果好141六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥！！！抗菌素應在切皮前45～75min給藥六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

手術(shù)最可能的病原菌預防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時間延長或術(shù)中出血量較大時可重復給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十數(shù)小時到數(shù)十小時六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用用藥時機不同，用藥期限也應不同短時間預防性應用抗生素的優(yōu)點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用延長抗菌素使用的缺點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用應靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡不應將日常全身性應用的抗生素應用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應用可能有一定益處六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不提倡局部預防應用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預防SSI干預方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術(shù)前24小時前 ＞20%

術(shù)前24小時內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復（IR），