NCCN腫瘤臨床實踐指南（NCCN指南）

)?小細胞肺癌版本

3.2020—2020年

2月

5日由于譯者水平有限，難免會存在錯誤和紕漏，僅供謹慎參考。繼續DIAGNOSISINITIALEVALUATIONaSTAGE?H&Pb?病理學審查c?CBC有限階段ST-1

TNM分類）（參見?電解質、肝功能檢查

(LFT)、BUN、肌酐參見附加部分

檢查(SCL-2)小細胞肺癌(SLCL)或SCLC/非小細胞肺癌(NSCLC)聯合治療?胸部/腹部/骨盆

CT伴對比a,d（首選）或

CT有?腦部

MRI對比原發或轉移部位活檢或細胞學檢查?考慮

PET/CT掃描（顱底至大腿中部），如果懷疑分期有限或需要澄清階段a、e、f廣泛期ST-1

TNM分類）（參見參見初始

治療

(SCL-5)?戒煙咨詢和干預。參見

NCCN戒煙指南.?分子分析（僅用于從不廣泛期吸煙者）fabcdMRICT（首選）或

造影。如果建立了廣泛分期，可選擇進一步分期評價。但是，所有患者均應進行腦成像、(SCL-A).見小細胞肺癌的體征和癥狀(SCL-B).見病理學審查原則在識別腦轉移瘤方面，腦部MRI比CT更敏感，并且優于

CT。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.DIAGNOSISINITIALEVALUATIONaSTAGEefPET/CTPET/CT如果不可用，骨掃描可用于識別轉移灶。對于檢測到的改變分期的病灶，建議進行病理學確認。在廣泛期SCLC的從不吸煙者中可以考慮分子特征，以幫助明確診斷和評價潛在的靶向治療選擇。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.STAGEADDITIONALWORKUP?如果存在胸腔積液，建議進行胸腔穿刺術；如果胸腔穿刺術不確定，考慮胸腔鏡檢查g?手術或確定性放射治療

(RT)評價期間的肺功能檢查(PFT)?如果

PET/CT不明確，酌情進行骨成像（x光片或

MRI）（如果骨成像不明確，考慮活檢）臨床分期IIA(T1-2，N0，M0)I-病理性縱隔分期i,j,k參見初始

治療(SCL-3)有限階段（參見ST-1

TNM分類）有限階段參見初始

治療(SCL-4)IIB-IIIC(T3-4，N0，M0；T1-4，N1-3，M0)參見骨髓活檢，胸腔穿刺術或骨檢查符合惡性腫瘤?選定患者的單側骨髓穿刺/活檢h擴展階段疾病

(SCL-5)g雖然肺癌患者的大多數胸腔積液是由于腫瘤所致，但也有少數患者的胸水多次細胞病理學檢查腫瘤陰性，液體為非血性，不是滲出液。當這些要素和臨床判斷表明積液與腫瘤無關時，應將積液作為分期要素排除。采用相同的標準對心包積液進行分類。(RBC)h選擇標準包括：外周血涂片中有核紅細胞(SCL-C).、中性粒細胞減少或提示骨髓浸潤的血小板減少。i參見手術切除原則j縱隔分期手術包括縱隔鏡檢查、縱隔切開術、支氣管內或食管超聲引導下活檢和電視輔助胸腔鏡檢查。如果內鏡下淋巴結活檢陽性，則不需要進行額外的縱隔分期。如果患者不是手術切除的候選者或如果追求非手術治療，則不需要進行病理性縱隔分期。kNote:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.測試結果k初始治療輔助治療N0全身治療m肺葉切除術i,l（首選）和縱隔淋巴結清掃或采樣全身治療m±縱隔

RTn（連續或病理性縱隔N1分期i,j陰性見回復

評估

+

輔助治療

(SCL-6)o并發）全身治療mN2+縱隔

RTn（連續或并發）臨床分期I-IIA(T1-2，N0，M0)全身治療mSABRn醫學上不可手術或決定不k見回復全身治療m追求手術切除+同步

RTn（參見

SCL-4）參見

SCL-4評估

+

輔助治療(SCL-6)p病理學縱隔分期i,j陽性ij(SCL-C).參見手術切除原則縱隔分期手術包括縱隔鏡檢查、縱隔切開術、支氣管內或食管超聲引導下活檢和電視輔助胸腔鏡檢查。如果內鏡下淋巴結活檢陽性，則不需要進行額外的縱隔分期。k如果患者不是手術切除的候選者或如果追求非手術治療，則不需要進行病理性縱隔分期。選擇的患者可以接受全身治療l/RT(SCL-E).作為手術切除的替代方案.m見全身治療原則n見放射治療原則

(SCL-F)。o對于接受輔助全身治療±RT的患者，應僅在完成輔助治療后進行緩解評估

(SCL-6)輔助治療期間不重復掃描評估緩解。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.p+RT的患者，應僅在完成初始治療后進行緩解評估（SCL-6）；初始治療期間不重復掃描評估緩解情況。對于單獨接受全身治療或序貫全身治療后對于接受全身治療

同步RT的患者，應在每

2個全身治療周期后和治療完成時通過胸部/腹部/骨盆

CT造影進行緩解評估(SCL-6).Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.初始治療輔助治療全身治療m+同步

RTn（1類）良好

PS(0-2)見回復

評估

+

輔助治療

(SCL-6)p全身治療m±RTn（同期或序貫）有限階段PS較差

(3-4)由于

SCLCIIB-IIlC(T3-4，N0，M0；T1-4，N1-3，M0)包括支持治療在內的個體化治療q參見

NCCN指南

姑息治療PS較差

(3-4)非SCLC所致mn(SCL-E).(SCL-F).見全身治療原則見放射治療原則p+RT的患者，應僅在完成初始治療后進行緩解評估（SCL-6）；初始治療期間不重復掃描評估緩解情況。對于單獨接受全身治療或序貫全身治療后對于接受全身治療

同步RT的患者，應在每

2個全身治療周期后和治療完成時通過胸部/腹部/骨盆

CT造影進行緩解評估(SCL-6).q(SCL-D).見支持性治療原則Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.階段初始治療q?良好

PS(0-2)?SCLC導致PS(3-4)較差聯合全身治療m包括支持治療q廣泛期，無局部癥狀部位或腦轉移參見

NCCN姑息治療指南包括支持治療在內的個體化治療q?PS(3-4)較差不是由于參見

NCCN姑息治療指南mnSCLC全身治療

±RT至有癥狀部位如果因骨結構受損導致骨折風險較高，應考慮骨科固定，以及姑息性外照射

RT(EBRT)n?上腔靜脈(SVC)綜合征?肺葉阻塞廣泛期

+局部癥狀部位見回復

評估

+

輔助治療

(SCL-6)r廣泛期（見ST-1TNM分類）RTn全身治療前出現癥狀的部位，除非需要立即全身治療。?骨轉移參見

NCCN中心指南

神經系統癌癥脊髓壓縮可首先進行全身治療，并進行全腦

RT(WBRT)n誘導全身治療完成后m,rnmWBRT全身治療前，

除非需要立即全身治療廣泛期伴腦轉移無癥狀癥狀性m(SCL-E).n見放射治療原則見全身治療原則(SCL-F).q見支持性治療原則

(SCL-D).rWBRT2MRICT造影(SCL-6)（首選）或對于在腦轉移進展，則開始

WBRT。2-3前接受全身治療的無癥狀腦轉移患者，應在每

個全身治療周期后和治療完成時重復進行腦部。如果在全身治療期間發生s//CT造影進行緩解評估(SCL-6).全身治療期間，應在每個全身治療周期后和治療完成時通過胸部

腹部

骨盆Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.監督t初始治療后的緩解評估輔助治療完成初始化后治療：?提供存活率護理計劃受限階段預防性頭顱照射(PCI)i,n,u,v（1類）?在第

1-2年每

3個月進行一次腫瘤隨訪，在第

3年每

6個月進行一次，然后每年進行一次完成初始治療t?每次訪視時：H&P，b胸部/腹部/骨盆

CT；僅根據臨床指征進行血液檢查?在

y1期間每

3-4個月進行一次

MRI（首選）或使用造影劑的腦部

CT，然后在

y2期間每

6個月進完

全

緩

解或

部

分

緩解?考慮

PCIn,u或MRI腦部監測完成初始或后續治療后：?第

1年每

2個月一次、第2-3年每

3-4個月一次、第

4-5年每

6個月一次、然后每年一次的腫瘤隨訪訪視廣泛階段?考慮胸部RTn,w?胸部/腹部/骨盆

CT造影針對

復發，參見

后續行一次（不考慮nPCI狀態）?新發肺結節?腦部

MRId治療(SCL-7)應啟動潛在新初級?戒煙干預，見

NCCN指南戒煙完成初始治療后：?在第

1-2年每

3個月進行一次腫瘤隨訪，在第

3年每

6個月進行一次，然后每年進行一次受限階段（首選）或CT造影?CBC?電解質、LFT、BUN、肌酐?PET/CT不推薦用于常規隨訪疾病穩定完成初始或后續治療后：?第

1年每

2個月一次、第

2-3年每

3-4個月一次、第

4-5年每

6個月一次、然后每年一次的腫瘤隨訪訪視擴展階段原發性進展性疾病參見后續治療/姑息治療（SCL-7)bdi(SCL-A).見小細胞肺癌的體征和癥狀在識別腦轉移瘤方面，腦部MRI比CT更敏感，并且優于CT。參見手術切除原則(SCL-C).n見放射治療原則(SCL-F).t參見

NCCN生存率指南.Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.u不推薦用于體能狀態較差或神經認知功能受損的患者。在老年人（≥60PCI后認知功能下降增加歲）中觀察到在前瞻性試驗中；應與這些患者仔細討論

PCI與密切監測的風險和受益。vi-IIA(T1-2N0M0)SCLCPCI(SCL-C)。對于病理分期為、、的完全切除患者，的受益尚不清楚。

參見手術切除原則wRT，尤其是對全身治療有反應的殘余胸部疾病和低體積胸外轉移性疾病患者。在選定的患者中進行胸部序貫Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.疾病進展后續治療/姑息治療?考慮后續全身治療m,y?姑息性癥狀管理，包括持續至疾病進展PS0-2nq,xor后續響應局部放療全身治療m,yor出現不可接受的毒性至有癥狀部位姑息性癥狀管理q,xNo包括局部PS0-2姑息治療癥狀管理，q,x包括局部

RTn至有癥狀部位RTn至有癥狀部位響應或毒性不可接受復發或原發性進行性疾病PS3-4姑息性癥狀管理，q,x包括局部

RTn至有癥狀部位PS3-4m(SCL-E).n見放射治療原則見全身治療原則(SCL-F).q見支持性治療原則

(SCL-D).xNCCN姑息治療指南.參見y2-3個全身治療周期后通過胸部

腹部

骨盆

CT造影進行緩解評估。//應在每Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.SIGNSANDSYMPTOMSOFSMALLCELLLUNGCANCER由于局部原發性腫瘤生長導致的體征和癥狀?咳嗽——支氣管內刺激、支氣管壓迫?咯血-通常為中心或空洞病變?喘息-部分阻塞支氣管內病變?發熱-術后肺炎?呼吸困難-支氣管阻塞、肺炎、胸腔積液由于原發腫瘤侵襲或局部淋巴轉移引起的體征和癥狀?聲嘶——主肺動脈窗腫瘤侵襲或淋巴結腫大導致左側聲帶麻痹?橫膈抬高-由于膈神經壓迫?吞咽困難-由于食管壓迫?胸痛-累及胸膜或胸壁，通常為鈍痛和非局部性痛?SVC綜合征-由于局部侵入縱隔或右側氣管旁區域淋巴結病?心包積液和心包填塞?頸部或鎖骨上淋巴結腫大胸外（血源性）轉移引起的體征和癥狀?腦轉移：頭痛、局灶性虛弱或麻木、意識模糊、言語不清、步態不穩、共濟失調?軟腦膜癌病：頭痛、意識模糊、顱神經麻痹、復視、言語不清、根性背痛、脊髓壓迫?腎上腺轉移瘤：中背部或腰部疼痛，肋脊角壓痛腫瘤累及所致腎上腺功能不全少見?肝轉移：右上腹疼痛或壓痛、黃疸、乏力、發熱、肝腫大?骨轉移：骨痛脊髓壓迫-背痛、肌無力、麻木、感覺異常、二便失控?憲法：厭食/惡病質-體重減輕Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.SCL-ASIGNSANDSYMPTOMSOFSMALLCELLLUNGCANCER疲勞續Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.SCL-ASIGNSANDSYMPTOMSOFSMALLCELLLUNGCANCER副腫瘤綜合征的體征和癥狀?存在并不意味著轉移或不可治愈?內分泌：由于異位肽類激素產生通常在成功的抗腫瘤治療后可逆抗利尿激素分泌異常綜合征

(SIADH)：

異位加壓素（抗利尿激素，ADH）分泌

5%-10%的

SCLC患者出現具有臨床意義的低鈉血癥

不適、虛弱、意識模糊、遲鈍、血容量不足、惡心

低鈉血癥，血容量正常，血清滲透壓低，濃縮尿滲透壓不適當，甲狀腺和腎上腺功能正常庫欣綜合征：

異位促腎上腺皮質激素

(ACTH)分泌

體重增加、月亮面容、高血壓、高血糖、全身無力

血清皮質醇和

ACTH升高、高鈉血癥、低鉀血癥、堿中毒?神經系統：所有特定綜合征均罕見如果懷疑副腫瘤性神經系統綜合征，考慮獲得全面的副腫瘤抗體組合亞急性小腦變性（抗

Yo抗體）-共濟失調、構音障礙腦脊髓炎（ANNA-1[抗

Hu]抗體）-意識模糊、遲鈍、癡呆感覺神經病變（抗背根神經節抗體）-疼痛、感覺缺失Eaton-Lambert綜合征（抗電壓門控鈣通道抗體）-虛弱、自主神經功能障礙癌癥相關視網膜病變（抗恢復素抗體）-視力喪失、光敏性?血液學：慢性病貧血類白血病反應-白細胞增多Trousseau綜合征-游走性血栓性靜脈炎Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.SCL-A病理學審查原則病理學評價?進行病理學評價以確定肺腫瘤的組織學分類和相關分期參數。?世界衛生組織

(WHO)腫瘤分類系統為肺腫瘤的分類提供了基礎，包括組織學亞型、分期因素、臨床特征、分子特征、遺傳學和流行病學。1-3?SCLC是一種低分化的神經內分泌癌。由于流行病學、遺傳學、治療和預后的顯著差異，區分

SCLC與其他神經內分泌腫瘤，特別是典型和非典型類癌非常重要。4-6?通過高質量的蘇木精和伊紅

(H&E)染色切片或保存良好的細胞學樣本，可在高質量的組織學樣本上診斷小細胞肺癌。SCLC表現為小的藍色細胞，胞質少，核漿比高，染色質呈顆粒狀，核仁缺如或不明顯。SCLC細胞呈圓形、卵圓形或梭形，有塑形，有絲分裂計數高。7-9區分小細胞肺癌和大細胞神經內分泌癌

(LCNEC)最有用的特征是小細胞肺癌的高核質比和核仁缺乏。?仔細計數核分裂是必要的，因為它是區分小細胞肺癌與典型和非典型類癌最重要的組織學標準。222SCLC（>10個核分裂/2mm）

視野）；非典型類癌（2-10個核分裂/2mm視野）；典型類癌（0-1個核分裂/2mm字段）有絲分裂應在最高活性區域和每

2mm計數2字段，而不是每

10個高倍視野。22在接近定義的臨界值

2或

10個核分裂/2mm的腫瘤中

至少

3個

2mm應計數字段并計算應使用平均值（而不是單個最高有絲分裂計數）確定總體有絲分裂率。1,2?聯合

SCLC包括

SCLC組織學和

NSCLC組織學（鱗狀細胞、腺癌、梭形/多形性和/或大細胞）。不需要極小百分比的

NSCLC組織學成分；當任何組織學成分與

SCLC同時存在時，可稱為聯合

SCLC。免疫組化染色?免疫組化對診斷有限樣本的

SCLC很有幫助。5,7幾乎所有

scc均為細胞角蛋白抗體混合物陽性，反應性廣泛，如

AE1/AE3和

CAM5.2。1,10大多數

SCLCs對神經內分泌分化標志物有反應，包括

CD56/NCAM、突觸素和嗜鉻粒蛋白

A.所有神經內分泌標志物陰性的

SCLCs少于

10%。85%～90%的

SCLCs甲狀腺轉錄因子-1(TTF-1)陽性。11-14?Ki-67免疫染色對區分

SCLC和類癌很有幫助，尤其是小活檢標本壓碎或壞死的腫瘤細胞，其中計數有絲分裂象是困難的。4,5小細胞肺癌的

Ki-67增殖指數通常為

50%-100%。1注：除非另有說明，否則所有建議均為

2A類。ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.SCL-B參考文獻

SCL-B第

2頁，共2頁ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.SCL-B手術切除原則?不到

5%的

SCLC患者診斷為

I-IIA期

SCLC。?最有可能從手術中獲益的患者是經標準分期評價后臨床分期為

i-IIA期

(T1-2、N0、M0)的

SCLC患者（包括胸部和上腹部

CT、腦成像和

PET/CT成像）。1,2切除前，所有患者均應接受縱隔鏡檢查或其他外科縱隔分期，以排除隱匿性淋巴結疾病。這也可能包括內鏡分期手術。對于行確定性手術切除的患者，首選手術為肺葉切除加縱隔淋巴結清掃。?行完整切除的患者應術后全身治療。3無淋巴結轉移的患者應僅接受全身治療。N2或

N3淋巴結轉移者應術后同步或序貫全身治療及縱隔放療，N1淋巴結轉移者可考慮術后縱隔放療。?對于病理分期為

i-IIA(T1-2、N0、M0)的

SCLC完全切除患者，PCI的受益尚不清楚。與更晚期、局限期

SCLC患者相比，這些患者發生腦轉移的風險較低，可能無法從

PCI中獲益。4然而，PCI可能對完全切除后病理分期為

IIB或

III期的

SCLC患者有益；因此，在輔助全身治療后，建議對這些患者進行

PCI。4,5對于體能狀態較差或神經認知功能受損的患者，不建議行

PCI。61LadT,PiantadosiS,ThomasP,etal.一項前瞻性隨機試驗，旨在確定小細胞肺癌對聯合化療反應后手術切除殘留病灶的獲益。胸部1994;106:320S-3S.2YangCJ,ChanDY,ShahSA,etal.淋巴結陰性小細胞肺癌術后長期生存與同步放化療比較。AnnSurg2018;268:1105-1112.3YangCE、ChanDY、SpeicherPJ等人輔助治療在基于人群的早期小細胞肺癌患者隊列中的作用。JClinOncol2016;34:1057-1064.4YangY,ZhangD,ZhouX,等人小細胞肺癌切除術后預防性頭顱照射：一項薈萃分析的系統綜述。JCancer2018;9:433-439.5AuperinA,ArriagadaR,PignonJP,etal.完全緩解期小細胞肺癌患者的預防性頭顱照射。預防性顱照射概述協作組。NEnglJMed1999;341:476-484.6LePéchouxC、DunantA、SenanS等人局限期小細胞肺癌患者化療和胸部放療后完全緩解時標準劑量與高劑量預防性頭顱照射

(PCI)的比較（PCI99-01，EORTC22003-08004，RTOG0212和

IFCT9901）：一項隨機臨床試驗。LancetOncol2009;10(5):467-474.Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.支持治療原則?戒煙建議、咨詢和藥物治療使用

5A的框架：詢問、建議、評估、協助、安排（/prevention/guidelines/tobacco/5steps.html)參見戒煙指南?在同時全身治療加

RT（不使用

GM-CSF的第

1類）期間，不推薦使用粒細胞集落刺激因子

(G-CSF)或粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子

(GM-CSF)。1?SIADH液體限制有癥狀患者的生理鹽水輸注抗腫瘤治療地美環素血管加壓素受體抑制劑（即考尼伐坦、托伐普坦）治療難治性低鈉血癥?庫欣綜合征考慮酮康唑。如果無效，考慮使用美替拉酮。開始抗腫瘤治療前盡量控制。?軟腦膜疾病：

參見

NCCN中樞神經系統癌癥指南?疼痛管理：

參見

NCCN成人癌痛指南?惡心/嘔吐：

見

NCCN止吐指南?社會心理痛苦：

見

NCCN痛苦管理指南?參見

NCCN姑息治療指南

根據指示Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.1BunnPA、CrowleyJKellyK、等人放化療聯合或不聯合粒細胞

巨噬細胞集落刺激因子治療局限期小細胞肺癌：西南腫瘤協作組前瞻性

III期隨機研究。JClinOncol-1995;13:1632-1641.Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.PRINCIPLESOFSYSTEMICTHERAPY局限期

SCLC的主要或輔助治療：最多

4-6個周期同步放療期間，計劃的周期長度應為每

21-28天一次。全身治療

+RT期間，推薦使用順鉑/依托泊苷（第

1類）。在同時進行全身治療加

RT期間，不建議使用髓系生長因子（不使用

GM-CSF的第

1類）。4首選方案?順鉑

75mg/m2第

1天和依托泊苷

100mg/m2第

1、2、3天1?順鉑

60mg/m2第

1天和依托泊苷

120mg/m2第

1、2、3天2其他推薦方案?順鉑

25mg/m2第

1、2、3天和依托泊苷

100mg/m2第

1、2、3天1?卡鉑

AUC5-6第

1天和依托泊苷

100mg/m2第

1、2、3天a,3擴展期

SCLC的主要或輔助治療：最多

4-6個周期首選方案?卡鉑

AUC5第

1天和依托泊苷

100mg/m2第

1、2、3天和

atezolizumab1200mg第

1天每

21天一次

×4個周期，隨后維持

atezolizumab1,200mg，第

1天，每

21天一次（均為

1類）b,c,5?卡鉑

AUC5-6第

1天和依托泊苷

80-100mg/m2第

1、2、3天和

durvalumab1,500mg第

1天，每

21天一次，4個周期隨后維持治療durvalumab1,500mg，第

1天，每

28天一次（均為

1類）b,c,36?順鉑

75-80mg/m2第

1天和依托泊苷

80-100mg/m2第

1、2、3天和

durvalumab1,500mg第

1天，每

21天一次

x4個周期，隨后維持durvalumab1,500mg第

1天，每

28天一次（均為

1類）b,c,36其他推薦方案?卡鉑

AUC5-6第

1天和依托泊苷

100mg/m2第

1、2、3天6?順鉑

75mg/m2第

1天和依托泊苷

100mg/m2第

1、2、3天7?順鉑

80mg/m2第

1天和依托泊苷

80mg/m2第

1、2、3天8?順鉑

25mg/m2第

1、2、3天和依托泊苷

100mg/m2第

1、2、3天9在某些情況下有用?卡鉑

AUC5第

1天和伊立替康

50mg/m2第

1、8、15天10?順鉑

60mg/m2第

1天和伊立替康

60mg/m2第

1、8、15天11Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.SCL-EPRINCIPLESOFSYSTEMICTHERAPY?順鉑

30mg/m2第

1、8天和伊立替康

65mg/m2第

1、8天12ab順鉑禁忌或不耐受。后續全身治療

(SCL-E2/4)

緩解評估

(SCL-E3/4)參考文獻對于復發時接受

atezolizumab或

durvalumab維持治療的患者，不建議將治療方案用于疾病復發。對于

>6次后復發的患者數月的

atezolizumab或

durvalumab維持治療，推薦卡鉑

+依托泊苷單藥或順鉑

+依托泊苷單藥再次治療。(SCL-E4/4)cPD-1/PD-L1抑制劑治療的禁忌癥可能包括活動性或既往記錄的自身免疫性疾病和

或同時使用免疫抑制劑。/Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.SCL-EPRINCIPLESOFSYSTEMICTHERAPYPS2患者考慮減量或生長因子支持。SCLC后續系統治療：d復發≤6個月PS0-2首選方案?托泊替康

PO或

IV13-15?臨床試驗其他推薦方案?Nivolumab±易普利姆瑪b,c,22,23?帕博利珠單抗b,c,24,34,35?紫杉醇17,18?多西他賽19?伊立替康16?替莫唑胺20,21?環磷酰胺/多柔比星/長春新堿

(CAV)12?口服依托泊苷27,28?長春瑞濱25,26?吉西他濱29,30?苯達莫司汀（2B類）31復發

>6個月?原始方案b,32,33batezolizumabdurvalumabatezolizumabdurvalumab維持治療

>6個月后復發的患者，對于復發時接受或維持治療的患者，不建議將治療方案用于疾病復發。對于或建議卡鉑

+依托泊苷單藥或順鉑

+依托泊苷單藥再次治療。cPD-1/PD-L1抑制劑治療的禁忌癥可能包括活動性或既往記錄的自身免疫性疾病和

或同時使用免疫抑制劑。/References(SCL-E4of4)SCL-ENote:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.PRINCIPLESOFSYSTEMICTHERAPYd后續全身治療是指二線及二線以上治療。緩解評估

(SCL-E3/4)References(SCL-E4of4)SCL-ENote:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.PRINCIPLESOFSYSTEMICTHERAPY緩解評估?有限階段對于接受輔助治療的患者，應僅在輔助治療完成后進行緩解評估；輔助治療期間不重復掃描評估緩解情況。對于接受全身治療

+同步

RT的患者，應僅在完成初始治療后進行緩解評估；在初始治療期間不得重復掃描以評估緩解。對于單獨接受全身治療或序貫全身治療后

RT的患者，應在每

2個全身治療周期后和治療完成時通過胸部/腹部/骨盆

CT造影進行緩解評估。?廣泛期?全身治療期間，應在每

2-3個全身治療周期后和治療完成時通過胸部/腹部/骨盆

CT造影進行緩解評估。對于在

WBRT前接受全身治療的無癥狀腦轉移患者，應在每

2個全身治療周期后和治療完成時重復進行腦部

MRI（首選）或

CT造影檢查。?后續全身治療應在每

2-3個全身治療周期后通過胸部/腹部/骨盆

CT造影進行緩解評估。References(SCL-E4of4)Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.SCL-EPRINCIPLESOFRADIATIONTHERAPY一般原則:?NCCN非小細胞肺癌指南中提供了肺癌

RT的一般原則——包括常用的縮略語；臨床和技術專業知識和質量保證標準；以及

RT模擬、計劃和輸送的原則

（參見非小細胞肺癌C)

并適用于

SCLC的

RT。?作為確定性或姑息性治療的一部分，RT在

SCLC的所有階段均有潛在作用。放射腫瘤學輸入，作為多學科的一部分應在確定治療策略的早期為所有患者提供評價或討論。?為了最大化腫瘤控制和最小化治療毒性，現代

RT的關鍵組成部分包括適當的模擬、準確的靶區定義、適形

RT計劃和確保計劃治療的準確輸送。最低標準是

CT計劃的

3D適形

RT。應使用多個射野，每天治療所有射野。?當需要輸送足夠的腫瘤劑量時，在遵守正常組織劑量限制的情況下，使用更先進的技術是適當的。此類技術包括（但不限于）4D-CT和/或

PET/CT模擬、調強

RT(IMRT)/容積弧形調強放射治療

(VMAT)、圖像引導

RT(IGRT)和運動管理策略。在同步化療/RT的情況下，基于毒性降低，IMRT優于

3D適形

EBRT。1質量保證措施至關重要，并在

NCCN非小細胞肺癌指南中涵蓋

（參見

NSCL-C).?有用的參考文獻包括

ACR適當性標準：

/quality-safety/appropriateness-criteria一般治療信息:?有限階段：對于臨床分期為

I-IIA(T1-2、N0、M0)、接受肺葉切除術且最終病理學發現局部淋巴結受累的患者，建議在病理學

N2期進行術后

RT，并可考慮在病理學

N1期序貫或與化療同時進行。建議

NSCLC術后

RT的原則，包括靶區和劑量。選定的

I-IIA期

(T1-2、N0、M0)SCLC患者，在醫學上不能手術或決定不繼續手術，可能是原發腫瘤立體定向消融

RT(SABR)后輔助全身治療的候選者。SCLC的SABR原則與

NSCLC相似（參見

NCCN非小細胞肺癌指南：NSCL-C）.2-456時間安排：RT聯合全身治療是標準的，優于序貫化療/RT。

RT應早期開始，全身第

1或

2周期治療（1類）。

從任何治療開始到

RT結束

(SER)的時間較短與生存率改善顯著相關。7靶區定義：應根據

RT計劃時獲得的治療前

PET掃描和

CT掃描來定義

RT靶區。治療前應進行

PET/CT檢查，最好在

4周內，不超過

8周。理想情況下，應在治療位置獲得

PET/CT。歷史上，RT靶區包括臨床上未受累的縱隔淋巴結，而未受累的鎖骨上淋巴結通常不包括在內。關于選擇性淋巴結照射

(ENI)的共識正在演變。8幾個更現代的系列（回顧性和前瞻性）表明，省略

ENI導致孤立淋巴結復發率較低（0%-11%，大多數

<5%），尤其是當結合

PET分期/目標定義時

(1.7%-3%)。9-14ENI在當前前瞻性臨床試驗中被省略（包括

CALGB30610/RTOG0538和

EORTC08072[CONVERT]試驗）。在這些試驗之間，將同側肺門納入靶區存在差異，即使沒有嚴重受累，但可能是合理的。參見有限階段（續）、廣泛階段、正常組織劑量限制、預防性顱照射

(SCL-F2/4)參考文獻Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.(SCL-F4of4)SCL-FPRINCIPLESOFRADIATIONTHERAPY?有限階段（續）：在放療前開始全身治療的患者，大體腫瘤體積

(GTV)可限于誘導后全身治療體積，以避免過度毒性。應覆蓋最初累及的淋巴結區域（但不是其整個全身前治療體積）。11,15劑量和時間表：對于局限期

SCLC，尚未確定

RT的最佳劑量和時間表。

基于隨機

III期試驗

INT0096，3周

45Gy（1.5Gy，每日兩次

[BID]）優于（1類）5周

45Gy（每日

1.8Gy）。16,17當使用

BID分割時，應至少有

6小時的分次間間隔，以允許正常組織的修復。

如果采用每日一次

RT，應使用

60-70Gy的較高劑量。18-21目前的隨機試驗

CALGB30610/RTOG0538正在比較標準組

45Gy(BID)（3周）與

70Gy（7周）。隨機、III期歐洲

CONVERT試驗未證實

66Gy（每日一次）優于

45Gy(BID)，但總生存期和毒性相當。22?廣泛期：鞏固性胸部放療對經過選擇的全身治療完全緩解或反應良好的廣泛期

SCLC患者有益，尤其是伴有殘留胸部疾病和低體積胸外轉移性疾病的患者。研究表明，高達確定劑量的鞏固性胸部

RT耐受良好，癥狀性胸部復發較少，并改善了一些患者的長期生存率。23,24在對全身治療有反應的廣泛期

SCLC患者中進行的中等劑量胸部

RT（30Gy，分

10次）的荷蘭

CREST隨機試驗表明，2年總生存期和

6個月無進展生存期顯著改善，盡管方案定義的

1年總生存期主要終點無顯著改善。25隨后的探索性分析發現，鞏固性胸部

RT的獲益僅限于大多數在全身治療后有殘留胸部疾病的患者。26鞏固性胸部

RT的劑量和分割應在

30Gy（每天

10次）至

60Gy（每天

30次）或該范圍內的等效方案范圍內進行個體化。正常組織劑量限制:?正常組織劑量限制取決于腫瘤大小和位置。對于相似的

RT處方劑量，用于

NSCLC的正常組織限制是適當的（參見

NSCL-C).?當給予加速

RT計劃（例如，BID）或較低的總

RT劑量（例如，45Gy）時，應使用更保守的約束。當使用加速計劃（例如，3-5周）時，應使用

CALGB30610/RTOG0538方案中的脊髓限制作為指南：即，對于

3周內

45GyBID的處方，最大脊髓劑量應限制在≤41Gy（包括散射輻照），對于更長期的計劃，最大脊髓劑量應限制在≤50Gy。預防性顱照射:?在對初始治療反應良好的局限期

SCLC患者中，PCI減少了腦轉移并延長了總生存期（1類）.27,28在全身治療有效的廣泛期

SCLC患者中，PCI減少了腦轉移。EORTC進行的一項隨機試驗發現

PCI改善了總生存率。29然而，一項日本隨機試驗發現，在基線

MRI無腦轉移的患者中，與常規監測

MRI和檢測到無癥狀腦轉移灶后的治療相比，PCI并未改善總生存期。30無論

PCI狀態如何，建議對所有患者進行腦轉移的監測成像。見預防性顱照射（續），腦轉移

(SCL-F3/4)References(SCL-F4of4)Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.SCL-FPRINCIPLESOFRADIATIONTHERAPY預防性顱照射（續）:?全腦

PCI的首選劑量為

25Gy，每日

10次。較短的療程（例如，20Gy，分

5次）可能適用于選定的廣泛期疾病患者。在一項大型隨機試驗

(PCI99-01)中，與接受

25Gy治療的患者相比，接受

36Gy劑量的患者具有更高的死亡率和更高的慢性神經毒性。31,32?神經認知功能：年齡增長和較高劑量是發生慢性神經毒性的最預測因素。在試驗

RTOG0212中，83%的

60歲以上患者在

PCI術后

12個月出現慢性神經毒性，56%的

60歲以下患者出現慢性神經毒性（P=.009).32接受

PCI的患者應避免同時進行全身治療和高總

RT劑量

(>30Gy)。?在初始治療的急性毒性消退后進行

PCI。不建議體能狀態較差或神經認知功能受損的患者行

PCI。?當給予

PCI時，考慮在

RT期間和

RT后添加美金剛，已證實其可減少腦轉移

WBRT后的神經認知障礙。33RTOG0614上使用的美金剛劑量如下：第

1周（從

WBRT第

1天開始），每天早晨

5mg；第

2周，每天早晨和晚上

5mg；第

3周，每天早晨

10mg，每天晚上

5mg；第

4-24周，每天早晨和晚上

10mg。腦轉移:?腦轉移瘤通常應采用

WBRT治療；但是，對于選定的少量轉移瘤患者，可采用立體定向放射治療

(SRT)/放射外科

(SRS)進行適當治療?WBRT的推薦劑量為

30Gy，分

10次/天。考慮在放療期間和放療后加用美金剛（見美金剛給藥的預防性頭顱照射）。33?在

PCI后發生腦轉移的患者中，在仔細選擇的患者中可以考慮重復

WBRT。34,35如果可行，首選

SRS。36,37?對于預后較好的患者（例如，≥4個月），考慮采用

IMRT進行保留海馬的

WBRT38顱外轉移的姑息性放療:?用于緩解其他實體瘤的常見放療劑量分割方案（例如，30Gy分

10次、20Gy分

5次、8Gy分

1次）適用于緩解大多數患者的

SCLC轉移。?適形技術，如

IMRT和/或更高劑量強度方法，包括

SABR或

SRS，可能適用于選定的患者（例如，腫瘤與危及器官非常接近、再放療或預后更好）。References(SCL-F4of4)Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.SCL-F表

1-小細胞肺癌的定義包括兩個階段：(1)局限期：I-III期（T任何、N任何、M0），可通過確定的輻射劑量安全治療。由于多發性肺結節，排除

T3-4腫瘤/淋巴結體積太大，無法包含在可耐受的放療計劃中。(2)廣泛期：IV期（T任何、N任何、M1a/b）或

T3-4期，由于多個肺結節太廣泛或腫瘤/淋巴結體積太大而無法包含在可耐受的放療計劃中。表

2-美國癌癥聯合委員會

(AJCC)第

8版，2017TNM定義T原發性腫瘤TX無法評估原發性腫瘤，或通過痰液或支氣管沖洗液中存在惡性腫瘤細胞證實腫瘤，但成像或支氣管鏡檢查不可見T0無原發性腫瘤證據癌原位鱗狀細胞癌原位(SCIS)腺癌原位(AIS)：腺癌，呈純鱗屑型，最大直徑≤3cm皮重T1腫瘤最大直徑≤3cm，被肺或臟層胸膜包繞，無支氣管鏡下浸潤證據更多還原近端大于肺葉支氣管（即，不在主支氣管中）T1mi微創腺癌：腺癌（最大尺寸≤3cm），主要為鱗屑型，≤5mm最大尺寸侵入T1a腫瘤最大尺寸≤1cm。任何大小的淺表、擴散性腫瘤，其侵襲性成分僅限于支氣管壁，并可延伸至主支氣管近端，也被歸類為

T1a，但這些腫瘤并不常見。T1b腫瘤最大尺寸

>1cm但≤2cmT1c腫瘤最大尺寸

>2cm但≤3cmT2腫瘤

>3cm但≤5cm或具有以下任何特征：(1)累及主支氣管，與隆突的距離無關，但不累及隆突；(2)侵犯臟層胸膜（PL1或PL2）；(3)伴有肺不張或阻塞性肺炎，并擴展至肺門區，累及部分或全部肺。具有這些特征的

T2腫瘤，如果≤4cm或無法確定大小，則歸類為

T2a，如果

>4cm但≤5cm，則歸類為

T2b。T2a腫瘤最大尺寸

>3cm但≤4cmT2b腫瘤最大尺寸

>4cm但≤5cmT3T4腫瘤最大尺寸

>5cm但≤7cm或直接侵犯以下任何一項：壁層胸膜

(PL3)、胸壁（包括肺上溝腫瘤）、膈神經、心包壁層；或與原發腫瘤在同一肺葉的單獨腫瘤結節腫瘤

>7cm或任何大小的腫瘤侵犯以下一個或多個：膈肌、縱隔、心臟、大血管、氣管、喉返神經、食管、椎體或隆突；在同側肺葉中分離出與原發腫瘤不同的腫瘤結節續UsedwithpermissionoftheAmericanCollegeofSurgeons,Chicago,Illinois.TheoriginalsourceforthisinformationistheAJCCCancerStagingManual,EighthEdition(2017)publishedbySpringerInternationalPublishing.TNM隱匿性癌表

3.AJCC預后組TXN0M0表

2.T、N、M的定義（續）N區域淋巴結預后分期組階段

0IA1期皮重T1miT1aT1bT1cT2aT2bT1aT1bT1cT2aT2bT3N0N0N0N0N0N0N0N1N1N1N1N1N0N2N2N2N2N2N1N0N1M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0NX局部淋巴結無法評估N0無局部淋巴結轉移TNMIIIB期T1aT1bT1cT2aT2bT3N3N3N3N3N3N2N2N3M0M0M0M0M0M0M0M0N1同側支氣管周圍和/或同側肺門淋巴結和肺內淋巴結轉移，包括直接侵犯IA2期IA3期N2同側縱隔和/或隆突下淋巴結轉移IB期IIA期IIB期N3對側縱隔、對側肺門、同側或對側斜角肌或鎖骨上淋巴結轉移T4M遠處轉移IIIC期IV期T3MX無法評估遠處轉移M0無遠處轉移M1遠處轉移T4任何TN3任何NM0M1IVA期任何T任何NM1aM1a對側肺葉中的單獨腫瘤結節；腫瘤伴胸膜或心包結節或惡IIIA期T1aT1bT1cT2aT2bT3性胸膜或心包積液aM1b單個器官的單個胸外轉移（包括單個非區域淋巴結受累）M1c單個器官或多個器官的多發性胸外轉移T4T4a大多數肺癌胸腔（心包）積液是腫瘤的結果。然而，在少數患者中，胸膜（心包）液的多次顯微鏡檢查腫瘤為陰性，液體為非血性，不是滲出液。如果這些要素和臨床判斷表明積液與腫瘤無關，則應排除積液，作為分期描述符。UsedwithpermissionoftheAmericanCollegeofSurgeons,Chicago,Illinois.TheoriginalsourceforthisinformationistheAJCCCancerStagingManual,EighthEdition(2017)publishedbySpringerInternationalPublishing.NCCN證據和共識分類1類基于高水平證據，NCCN一致認為干預是適當的。基于較低水平的證據，NCCN一致認為干預是適當的。基于較低水平的證據，NCCN一致認為干預是適當的。基于任何證據等級，NCCN對干預是否適當存在重大分歧。2A類2B類類別

3除非另有說明，否則所有建議均為

2A類。NCCN偏好類別基于優越的有效性、安全性和證據；以及適當時的可負擔性的干預措施。首選干預其他推薦干預其他干預措施可能在某種程度上不太有效、毒性更大，或基于不太成熟的數據；或相似結局的可負擔性顯著更低。在某些情況下有用可用于選定患者人群的其他干預措施（根據建議定義）。認為所有建議均適當。注：除非另有說明，否則所有建議均為

2A類。臨床試驗：NCCN認為任何癌癥患者的最佳管理都在臨床試驗中。特別鼓勵參加臨床試驗。疾病局限于胸部。SCLC對初始化療和放療高度敏感；然而，大多數患者最終死于疾病復發。6在局限期

SCLC患者中，治療目標是使用化療加胸部放療治愈；一些患者適合根治性手術，隨后接受全身治療加或不加縱隔放療。7,8在廣泛期疾病患者中，單純全身治療可緩解大多數患者的癥狀并延長生存期；然而，長期生存罕見。9請注意，局限期和廣泛期

SCLC的定義包括TNM分期（參見算法和分期在本討論中）。手術僅推薦用于某些可手術切除的

i～IIA期

SCLC患者；立體定向消融放療

(SABR)是某些醫學上不能手術的

i～IIA期

SCLC患者的一種選擇。10-13臨床試驗通常代表

SCLC患者的最先進治療。盡管最近取得了進展，但這些

NCCN指南中概述的SCLC推薦療法仍有待改進。因此，應強烈鼓勵參與臨床試驗。概述神經內分泌腫瘤約占肺癌的

20%；大多數（約

14%）為小細胞肺癌(SCLC)。1,22019年，美國估計將有

29,660例

SCLC新發病例。1,3幾乎所有

SCLC病例均可歸因于吸煙。4盡管

SCLC的發病率一直在下降，但女性的發病率卻在上升，男女發病率之比現在為

1：1。1,2NCCN腫瘤臨床實踐指南（NCCN指南）中描述了

SCLC的管理?）的小細胞肺癌，其中包括算法和這個支持性的

Discussion文本。其他肺神經內分泌腫瘤

(LNTs)的治療在不同的指南中進行了描述（見肺神經內分泌腫瘤在

NCCN指南中?神經內分泌和腎上腺腫瘤，可通過以下網址獲取：www.NCCN.org).SCLC和其他高級別神經內分泌癌患者應強烈促進戒煙（見

NCCN戒煙指南，可在www.NCCN.org).14應強烈鼓勵既往吸煙者保持禁欲。持續吸煙的SCLC患者在治療期間毒性增加，生存期縮短。15使