輸液風(fēng)險與配置中心建設(shè)第1頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月輸液劑的定義及分類輸液劑：

以液體形式直接進(jìn)入人體循環(huán)系統(tǒng)的藥物制劑。按溶質(zhì)分散狀態(tài)分類按溶質(zhì)粒徑大小分類按體積容量大小分類第2頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月輸液劑輸液劑的定義及分類輸液劑與溶質(zhì)濃度和性質(zhì)有關(guān)第3頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月輸液劑的發(fā)展簡史1628年血液循環(huán)理論1650”動物間輸血嘗試1830”鹽水試用于人類1911年葡萄糖輸液產(chǎn)生1923年發(fā)現(xiàn)熱原1931年商品輸液面世第4頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月第一代輸液系統(tǒng)第二代輸液系統(tǒng)第三代輸液系統(tǒng)全開放系統(tǒng)半開放系統(tǒng)全封閉系統(tǒng)第5頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月輸液劑使用現(xiàn)狀各國就診患者輸液率英國45%澳大利亞63%美國76%中國90%+1999年~2009年篇名涉及“輸液反應(yīng)”的文章733篇涉及病例30000例第6頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月輸液相關(guān)疾病局部刺激——靜脈炎栓塞性疾病——肉芽腫、肺栓塞體液平衡紊亂——水腫、酸中毒等熱原反應(yīng)——發(fā)熱、心悸等過敏反應(yīng)——休克第7頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月輸液病的發(fā)病機制1、藥物性質(zhì)具有刺激性如酸性藥物、抗腫瘤藥物。2、輸液滲透壓過高3、輸液中粒子異物過多靜脈炎栓塞按發(fā)生部位分：肺栓塞、腦栓塞、腎栓塞、肝栓塞、眼底栓塞。1、氣體栓塞——輸液中空氣進(jìn)入造成循環(huán)系統(tǒng)栓塞。患者可出現(xiàn)呼吸困難、紫紺和猝死（大于100ml氣體時發(fā)生率高）2、脂肪栓塞——靜脈營養(yǎng)或輸入脂質(zhì)體、微乳、微囊等制劑，易形成脂肪栓塞。第8頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月3、微粒栓塞——輸液中纖維、微粒、重金屬離子均可引起栓塞。大于20um的微粒可直接堵塞毛細(xì)血管，小于20um的微粒可通過與纖維蛋白的結(jié)合或血小板的聚合導(dǎo)致栓塞。其中纖維性不溶物危害最大，重金屬離子可通過形成螯合物導(dǎo)致栓塞。4、寄生蟲蟲卵、細(xì)菌或真菌團(tuán)栓塞可從輸液中帶入，批量輸液發(fā)生的可能性不大，應(yīng)注意單瓶因包裝破損造成上述污染，因此輸液前檢查不能省略。第9頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月異物定植（皮膚、淋巴、肌肉、結(jié)締組織）機體識別增生囊腫炎癥、瘤體形成器官功能降低皮疹蜂窩組織炎肺功能降低色素沉著炎性細(xì)胞浸潤、包裹肉芽腫異物型肉芽腫的誘因：①金屬性異物如鈹、鋯等，②非金屬性礦物如石蠟、玻璃、石英等;③植物和纖維如棉線、絲線、淀粉;④內(nèi)生性結(jié)晶物質(zhì)如尿酸鹽;⑤寄生蟲如絲蟲、肺吸蟲、毛囊蟲;⑥某些真菌等。第10頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月資料1：

1963年Garvan和Gunner解剖一輸液40L死者的肺標(biāo)本發(fā)現(xiàn)5000個肉芽腫；二人給家兔輸入含纖維的溶液500ml，作肺病理切片，發(fā)現(xiàn)5000個肉芽腫，每個肉芽腫均包埋纖維。資料2

Sarrut對一出生25天，輸液2700ml的嬰兒進(jìn)行尸檢，肺病理切片中發(fā)現(xiàn)有包含纖維的肉芽腫組織。第11頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月溶血紅細(xì)胞破裂，血紅蛋白逸出稱紅細(xì)胞溶解，簡稱溶血原因：藥物性質(zhì)，超量使用、輸注速度過快水腫液體補充量過大，過多的低滲性液體在體內(nèi)潴留，細(xì)胞內(nèi)外液容量均增多——水腫——水中毒第12頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月電解質(zhì)紊亂

電解質(zhì)紊亂可由多種原因造成，一般是病理因素和不當(dāng)輸液雙重作用的結(jié)果。鈉丟失/補充含鈉液體不足→低鈉血癥過多/過快地補充生理鹽水→高鈉血癥鉀丟失/補充含鉀液體不足→低鉀血癥過多/過快地輸注含鉀制劑→高鉀血癥第13頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月感染輸入被各類微生物污染的輸液可造成人體相應(yīng)的感染，可出現(xiàn)高熱、血象升高等癥狀，嚴(yán)重時發(fā)生敗血癥。細(xì)菌感染、病毒感染、寄生蟲感染熱原和熱原樣反應(yīng)微生物及其代謝物所引起的發(fā)熱等一系列機體反應(yīng)稱為熱原反應(yīng)即平時所說的輸液反應(yīng)。不溶性微粒也可造成機體低熱，癥狀與熱原反應(yīng)類似稱為熱原樣反應(yīng)。過敏反應(yīng)過敏原引起，具有不可預(yù)測性第14頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月輸液病誘因關(guān)系圖產(chǎn)品質(zhì)量刺激性藥物靜脈炎雜質(zhì)過敏微粒污染栓塞熱原反應(yīng)特征：同一批號藥品連續(xù)發(fā)生第15頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月輸液病誘因關(guān)系圖倉儲運輸儲藏條件不當(dāng)包裝破損污染熱原反應(yīng)特征：散在發(fā)生或同一儲存單元連續(xù)發(fā)生過敏或不常見的反應(yīng)第16頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月輸液病誘因關(guān)系圖合理用藥劑量過大說明書載錄的ADR發(fā)生率上升補液量不恰當(dāng)水電解質(zhì)平衡失調(diào)溶媒選擇不合理配伍不合理微粒增多至栓塞栓塞或其他不良反應(yīng)特征：散在發(fā)生未按說明書用藥潛在醫(yī)療糾紛第17頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月輸液病誘因關(guān)系圖藥品沖配環(huán)境污染微生物污染粉塵污染配制差錯各類醫(yī)療隱患特征：同一配制單元多次發(fā)生第18頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月輸液病誘因關(guān)系圖輸液操作輸液速度ADR發(fā)生率輸液間隔療效輸液次序輸液時機局部刺激ADR發(fā)生率特征：同一護(hù)理單元連續(xù)發(fā)生輸液方式第19頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月輸液不良反應(yīng)處理建議案停止輸液對癥治療封存藥品現(xiàn)場筆錄分析原因報告處理第20頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床用藥相關(guān)疾病情況監(jiān)控圖普外創(chuàng)傷泌尿神經(jīng)心血管消化呼吸1月2月3月4月5月6月7月8月9月頭孢米諾（報告表編號2009018）紫杉醇報告表編號2009004第21頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)發(fā)病群體監(jiān)控結(jié)果分析誘因1、同一批號藥品在不同科室發(fā)生——藥品2、不同批號藥品在同一科室發(fā)生——操作3、不同藥品不同科室在同一時段發(fā)生——輸液器材4、同一廠牌藥品在不同科室連續(xù)發(fā)生——藥品5、不同廠牌藥品在同一科室連續(xù)發(fā)生——操作6、不同科室不同藥品在同一時段發(fā)生——儲藏條件第22頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月靜脈藥物配置中心的作用PIVAS第23頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)士還給病人減少輸液污染減少差錯事故減少藥品浪費節(jié)約輸液器材促進(jìn)合理用藥增強職業(yè)防護(hù)靜脈藥物配置中心的作用減小輸液風(fēng)險防范安全隱患——為患者著想——為院長解憂第24頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月

1、藥品儲藏養(yǎng)護(hù)是一門專門的學(xué)問，臨床護(hù)理人員未經(jīng)過專門培訓(xùn)加之儲藏條件所限無法保證藥品在儲藏過程中的質(zhì)量穩(wěn)定；如冷藏、避光、濕度等條件的控制。發(fā)生藥品質(zhì)量問題就找藥劑科或藥廠的方式是不公正的。2、PIVAS建立后臨床退藥將大為減少，臨床退藥存在較大安全隱患。以往藥劑科主任往往需要在浪費、安全、人情、制度間進(jìn)行痛苦的抉擇。靜脈藥物配置中心的作用——藥品儲藏環(huán)節(jié)配置中心建設(shè)有利于減少“病區(qū)小藥柜”規(guī)模

減少臨床藥品退換數(shù)量第25頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月靜脈藥物配置中心通過以PASS系統(tǒng)為依托的審方工作，實現(xiàn)對臨床醫(yī)囑的篩查，其性質(zhì)以糾錯為主，用藥合理性審核為輔。靜脈藥物配置中心的作用——處方環(huán)節(jié)配置中心建設(shè)有利于杜絕處方差錯

減少不當(dāng)配伍

控制醫(yī)療隱患第26頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月PASS系統(tǒng)可審核的項目：1、劑量（超大劑量，如小數(shù)點錯誤）2、配伍禁忌3、溶媒選擇錯誤4、禁忌癥（如年齡限制）靜脈藥物配置中心的作用——處方環(huán)節(jié)審方工作的重要意義在于：將合理用藥工作由事后懲戒轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑胺婪兜?7頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)論：審方工作不能替代臨床藥學(xué)，只能作為臨床合理用藥的輔助手段。靜脈藥物配置中心的作用——處方環(huán)節(jié)PASS系統(tǒng)的局限性：1、審查項目不全面2、審查結(jié)論有錯誤3、審查條件不可修訂4、審查時間倉促5、審查范圍僅限單組注射劑第28頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月傳統(tǒng)護(hù)理站配液的弊端：1、非凈化環(huán)境配制造成輸液污染（微生物、微粒）2、藥品沖配操作不夠?qū)I(yè)3、護(hù)士獨立操作差錯事故難以避免和溯源4、缺乏第三者監(jiān)控，存在藥品漏洞，糾紛舉證困難5、以津貼補助代替職業(yè)防護(hù)靜脈藥物配置中心的作用——配制環(huán)節(jié)PIVAS與傳統(tǒng)藥品配制區(qū)別在于：

凈化條件下流水作業(yè)替代普通環(huán)境下的獨立操作第29頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月1、注射劑生產(chǎn)灌封過程對凈化條件要求嚴(yán)格，藥品沖配環(huán)節(jié)應(yīng)在基本一致的環(huán)境中進(jìn)行，否則極易污染。污染源為微生物或微粒，來自空氣或配制器材。PIVAS配制臺設(shè)計為10000級下局部100級。靜脈藥物配置中心的作用

——配制環(huán)節(jié)第30頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月2、藥品沖配是一門專業(yè)技術(shù)，并非簡單混合。不當(dāng)配制方法因藥品未充分溶解而產(chǎn)生微粒。1）溶媒選擇：如頭孢唑林：0.5g/支以生理鹽水預(yù)配,1g/支以注射用水預(yù)配,不得冷藏.2）配制次序：將川芎嗪注射液、維生素C注射液分別抽取加入5%葡萄糖注射液中，微粒檢測合格。將兩者置于同一注射器再加入5%葡萄糖注射液中則微粒超過藥典的限量規(guī)定而不能使用。3）粉針劑配制：震蕩、靜置、溫控如長春西汀靜脈藥物配置中心的作用

——配制環(huán)節(jié)第31頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月靜脈藥物配置中心的作用

——配制環(huán)節(jié)4）部分含皂苷成分的中藥注射劑震蕩會產(chǎn)生氣泡，不利于藥品溶解；中藥粉針劑成分復(fù)雜，配制后應(yīng)靜置半小時以上5）部分高風(fēng)險藥品如KCl、生化制劑等，應(yīng)蕩洗容器以保證劑量準(zhǔn)確。3、幾種特殊藥品的配制伊曲康唑（斯皮仁諾）：水溶性差，宜單獨配制。一般隨藥有50ml塑料袋裝專用0.9%氯化鈉溶液;配制時將25ml藥品全部放入專用稀釋液中,輕輕混合,不得隨意增減濃度3.33mg/ml使用專用帶過濾器的注射裝置,按60ml/60分鐘的速度滴注;滴注完畢后用15ml0.9%氯化鈉沖管,如繼續(xù)滴注其他藥物應(yīng)對靜脈進(jìn)行沖洗.第32頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月美羅培南以0.9%氯化鈉或5%葡萄糖100ml溶解溶解成濃度2.5~5mg/ml.室溫下保持2h、1h穩(wěn)定，因此，PIVAs不適合該藥品的配制。多西他賽:

先室溫放置至室溫,專用稀釋液稀釋至10mg/ml,充分震搖,再稀釋至0.3~0.74mg/ml,4小時內(nèi)使用;不宜增加過濾裝置.兩性霉素應(yīng)先以不含防腐劑的注射用水10ml溶解，制成膠狀懸浮液，再以5%的GS稀釋至0.1mg/ml輸液時間控制在2~6小時,應(yīng)單配靜脈藥物配置中心的作用

——配制環(huán)節(jié)第33頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月4、PIVAS流水作業(yè)，多道核對程序，可大大降低差錯發(fā)生的幾率。

排藥復(fù)核——配制復(fù)核——包裝復(fù)核

人工復(fù)核+電子掃描5、PIVAS流水作業(yè)杜絕藥品流失

機制缺陷+個體素質(zhì)低下=漏洞6、配制成品成像系統(tǒng)——舉證倒置的有力證據(jù)靜脈藥物配置中心的作用

——配制環(huán)節(jié)第34頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月傳統(tǒng)輸液方式的盲區(qū)：1、輸液總量與機體的承受力2、輸液速度與ADR的發(fā)生率3、時辰藥理學(xué)與療效的關(guān)系4、藥代動力學(xué)與療效的關(guān)系靜脈藥物配置中心的作用——輸液操作環(huán)節(jié)合理處方+合格調(diào)配+正確的執(zhí)行=合理用藥PIVAS對護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)囑的調(diào)控作用是其他配液形式所無法替代的第35頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月1、輸液量問題靜脈藥物配置中心的作用

——輸液操作環(huán)節(jié)正常人每日水的攝入和排出量攝入（ml）排出（ml）飲水1000~1300食物水700~900代謝水300合計2000~2500尿量1000~1500皮膚蒸發(fā)500呼吸蒸發(fā)350糞便水1502000~2500在無明顯體液丟失情況下，輸液超過2500ml則應(yīng)屬于不合理用藥。PVAS審方人員應(yīng)及時提醒處方醫(yī)生，如確因病情需要則應(yīng)合理劃分輸液批次。第36頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月2、輸液速度與ADR發(fā)生幾率成正相關(guān)1）各類輸液劑均具有潛在過敏原和致熱原類物質(zhì)，而人體是否發(fā)生過敏或熱原反應(yīng)與單位時間該類物質(zhì)的沖擊量有關(guān)（如人體對內(nèi)毒素的閾值為5EU/kg/h)2）熱原、微粒累加：藥典對100ml以上的大容量注射劑中的微粒數(shù)和微生物均實行限度檢查,而對小容量注射劑及粉針劑未做規(guī)定。因此,合格藥品+合格溶媒≠合格輸液，藥物配伍后輸液中不溶性微粒數(shù)往往大大增加,中草藥注射劑和粉針劑尤甚。靜脈藥物配置中心的作用——輸液操作環(huán)節(jié)部分藥品輸液速度過慢不能發(fā)揮療效，也有增加過敏發(fā)生率的可能。如白蛋白、抗生素等。第37頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月3、給藥時機不僅影響藥物療效也影響ADR的發(fā)生率1）時辰藥理學(xué)研究結(jié)果顯示，部分藥物在特定時間段給藥可發(fā)揮最大療效。如：

降壓藥——早6：00~8：00

胰島素——早4：00~5