糖尿病團(tuán)隊(duì)管理東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院孫子林

1971年6月20日《人民日報(bào)》發(fā)表社論《工業(yè)學(xué)大慶》眾志成城萬眾一心團(tuán)結(jié)就是力量團(tuán)隊(duì)主要內(nèi)容?

團(tuán)隊(duì)的概念?

糖尿病團(tuán)隊(duì)管理的必要性?

糖尿病團(tuán)隊(duì)的功能?

糖尿病團(tuán)隊(duì)的成員?

糖尿病團(tuán)隊(duì)的協(xié)調(diào)和管理討論?

何謂團(tuán)隊(duì)？定義：?

團(tuán)隊(duì)：指以任務(wù)為導(dǎo)向的人力資源組合。?

糖尿病管理團(tuán)隊(duì)–以追求糖尿病患者教育最佳效果為導(dǎo)向的人力資源的組合。構(gòu)成團(tuán)隊(duì)的要素?

相互信賴和有責(zé)任感的一群人?

他們接受共同的目標(biāo)和一套規(guī)范?

這些人認(rèn)為達(dá)成共同目標(biāo)的最好方法就是成員之間的合作高效團(tuán)隊(duì)的特征高效團(tuán)隊(duì)的特征?????????????個(gè)體有邊界，團(tuán)隊(duì)也有邊界；每塊拼圖都有自己不同的作用；當(dāng)團(tuán)隊(duì)形成后，每一部分都是緊密相連的；每一塊都是唯一的；整體組合比個(gè)體簡單相加效果更好；組合后，有的在中心，有的在邊緣；都有其自然特征；組合時(shí)，每塊都需要去移動(dòng)；快速的決定和組合，需要有人做整體的構(gòu)思；組合后的團(tuán)隊(duì)，更加“易碎”；組合后，團(tuán)隊(duì)再加入任一部分，都需要更大的努力和變化；??????團(tuán)隊(duì)成員有良好溝通，為團(tuán)隊(duì)共同目標(biāo)要有犧牲，盡可能發(fā)揮每個(gè)人的能力，團(tuán)隊(duì)有整體意識(shí)，利用每個(gè)人員優(yōu)勢，形成團(tuán)隊(duì)各盡其職，要有約束制度，明確分工，組建團(tuán)隊(duì)要整體考慮，成功團(tuán)隊(duì)的特點(diǎn)

成員選擇合適協(xié)同

1+1>2成員績效最大化成員能揚(yáng)長避短有凝聚力的管理者具有共同的目標(biāo)有效的內(nèi)部溝通具有嚴(yán)明的紀(jì)律能夠保證高質(zhì)量能夠不斷改進(jìn)主要內(nèi)容?

團(tuán)隊(duì)的概念?

糖尿病團(tuán)隊(duì)管理的必要性?

糖尿病團(tuán)隊(duì)的功能?

糖尿病團(tuán)隊(duì)的成員?

糖尿病團(tuán)隊(duì)的協(xié)調(diào)和管理討論?

為什么糖尿病管理中要強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)作用？糖尿病團(tuán)隊(duì)管理的必要性?

糖尿病的三級(jí)預(yù)防?

糖尿病治療措施的綜合性?

糖尿病管理的長期性?

糖尿病慢性并發(fā)癥的廣泛性和復(fù)雜性?

糖尿病患者絕大部分時(shí)間在家庭和社會(huì)中主要內(nèi)容?

團(tuán)隊(duì)的概念?

糖尿病團(tuán)隊(duì)管理的必要性?

糖尿病團(tuán)隊(duì)的功能?

糖尿病團(tuán)隊(duì)的成員?

糖尿病團(tuán)隊(duì)的協(xié)調(diào)和管理糖尿病團(tuán)隊(duì)的主要功能提供：便捷的、不間斷的、全程的、個(gè)體化的、專業(yè)化的服務(wù)服務(wù)的目的：維持糖尿病患者最佳的健康狀態(tài)最大限度的保障糖尿病患者的生活質(zhì)量團(tuán)隊(duì)的具體功能?

根據(jù)患者的具體情況：–

提出自我管理的具體要求–

制定常規(guī)的治療措施–

堅(jiān)持監(jiān)測，了解治療效果–

避免或減少急慢性并發(fā)癥的發(fā)生?

確保糖尿病患者長期有效的自我管理Codispoti

C,

et

al.

J

Okla

State

Med

Assoc

2004;

97:201–204.主要內(nèi)容?

團(tuán)隊(duì)的概念?

糖尿病團(tuán)隊(duì)管理的必要性?

糖尿病團(tuán)隊(duì)的功能?

糖尿病團(tuán)隊(duì)的成員及主要職責(zé)?

糖尿病團(tuán)隊(duì)的協(xié)調(diào)和管理討論?

基于你對糖尿病的認(rèn)識(shí)你認(rèn)為糖尿病管理團(tuán)隊(duì)的成員需要哪些人員?糖尿病團(tuán)隊(duì)的成員及主要職責(zé)?

核心成員?

支持和輔助成員核心成員糖尿病

患者糖尿病

醫(yī)生

營養(yǎng)師

足科醫(yī)生National

Diabetes

Education

Program.

Team

care:

comprehensive

lifetime

management

for

diabetes.

/resources/health.htm.

糖尿病?？谱o(hù)士

運(yùn)動(dòng)師糖尿病專科醫(yī)生?

監(jiān)督全面的患者管理，是糖尿病管理的核心?

選擇并評(píng)估治療方案?

為患者提供相關(guān)信息?

幫助患者理解自身病情?

在選擇自我管理方案上尋求患者的同意?

在指導(dǎo)患者的自我管理過程中及時(shí)提供反饋信息營養(yǎng)學(xué)專家?

評(píng)估患者的營養(yǎng)狀態(tài)?

了解患者的營養(yǎng)史?

為患者制定個(gè)體化的飲食計(jì)劃，并根據(jù)需要進(jìn)行修改?

將個(gè)體化飲食計(jì)劃與血糖監(jiān)測模式聯(lián)系起來運(yùn)動(dòng)專家?

了解患者的疾病史?

評(píng)估患者重要臟器的功能狀態(tài)?

評(píng)估患者的日常活動(dòng)量、個(gè)人興趣愛好?

為患者制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，并根據(jù)需要進(jìn)行修改?

將個(gè)體化運(yùn)動(dòng)計(jì)劃與血糖監(jiān)測模式及慢性并發(fā)癥的防治聯(lián)系起來糖尿病?？谱o(hù)士?

常常是糖尿病的主要教育者?

幫助患者評(píng)估不同的自我管理行為?

教授患者需要掌握的自我管理技巧?

了解患者的家庭和支持者，教育他們，強(qiáng)調(diào)他們在糖尿病管理中的作用和貢獻(xiàn)?

與患者和家屬進(jìn)行談話，教授其解決常見問題的

方法、預(yù)防并發(fā)癥的措施和血糖監(jiān)測模式等內(nèi)容?

協(xié)調(diào)整個(gè)糖尿病管理團(tuán)隊(duì)足病專家?

評(píng)估糖尿病足發(fā)生的危險(xiǎn)性?

定期糖尿病足檢查的建議?

制定糖尿病足預(yù)防措施?

糖尿病足的治療糖尿病患者?

糖尿病管理團(tuán)隊(duì)中的核心?

各項(xiàng)管理措施的實(shí)施對象和受益者?

具體措施的實(shí)施者?

是實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的關(guān)鍵因素我們的糖尿病學(xué)校糖尿病自我管理學(xué)校課程糖尿病患者自我管理培訓(xùn)——講座糖尿病患者自我管理培訓(xùn)——技能培訓(xùn)藥劑師科研人員其他專家營養(yǎng)師糖尿病?？谱o(hù)士糖尿病

患者糖尿病醫(yī)師足病師National

Diabetes

Education

Program.

Team

care:

comprehensive

lifetime

management

for

diabetes.

/resources/health.htm.醫(yī)保社區(qū)工作者支持和輔助成員

政策制定者家庭成員心理學(xué)家?

確定患者和家屬關(guān)于治療方案和某些藥物療法的副作用的顧慮?

確定由患者和其家屬產(chǎn)生的影響治療中的障礙，并討論克服障礙的具體方法，?

鼓勵(lì)公開討論患者及其家人在執(zhí)行治療方案時(shí)可能遇到的困難藥劑師?

評(píng)估患者的藥物使用狀況?

指導(dǎo)藥物的保管?

指導(dǎo)藥物的正確使用?

評(píng)估藥物的療效及副作用家庭成員?

糖尿病患者最親的人，可提供–

最強(qiáng)的心理支持–

最溫暖的關(guān)懷–

實(shí)施患者自我管理措施的支持和督促者社區(qū)工作者(醫(yī)師?)?

參與糖尿病的三級(jí)預(yù)防?

建立社區(qū)的健康管理檔案?

實(shí)施糖尿病患者回歸社會(huì)的回訪保健?

雙向轉(zhuǎn)診?

幫助糖尿病患者正常工作和生活政策制定者及醫(yī)保工作者?

了解和評(píng)估糖尿病患者的需要?

推動(dòng)相關(guān)部門制定合理政策和保障措施主要內(nèi)容?

團(tuán)隊(duì)的概念?

糖尿病團(tuán)隊(duì)管理的必要性?

糖尿病團(tuán)隊(duì)的功能?

糖尿病團(tuán)隊(duì)的成員?

糖尿病團(tuán)隊(duì)的協(xié)調(diào)和管理營養(yǎng)師糖尿病人組織心理專家

其他專家

家庭、朋友糖尿

病人

糖尿病教育護(hù)士內(nèi)分泌醫(yī)生41?

并不僅僅是不同學(xué)科成員聚集在一起?

重疊和互補(bǔ)?

模糊的專業(yè)分類?

相互依賴TogetherEveryoneAchievesMore團(tuán)隊(duì)合作團(tuán)隊(duì)功能的協(xié)調(diào)?

協(xié)調(diào)者的功能–

≈管理者–

≠領(lǐng)導(dǎo)者–

粘合劑?

管理：就是通過運(yùn)用組織（團(tuán)隊(duì)）的資源，結(jié)合

眾人的智慧和努力，通過計(jì)劃、組織、領(lǐng)導(dǎo)、控

制、協(xié)調(diào)等手段達(dá)成組織（團(tuán)隊(duì)）目標(biāo)的過程。糖尿病教育者——團(tuán)隊(duì)功能的協(xié)調(diào)者——團(tuán)隊(duì)的主要管理者

糖尿病患者內(nèi)分泌科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員之間的關(guān)系

家庭、朋友

心理學(xué)專家糖尿病教育者

營養(yǎng)師社區(qū)的意識(shí)和宣教工作主要內(nèi)容?

糖尿病的三級(jí)預(yù)防的概念?

社會(huì)對糖尿病的了解和態(tài)度?

糖尿病健康宣教?

社區(qū)在糖尿病防治中的作用糖尿病的三級(jí)預(yù)防?

一級(jí)預(yù)防–

預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生?

二級(jí)預(yù)防–

對已診斷的2型糖尿病患者預(yù)防并發(fā)癥，主要是慢性并發(fā)癥。?

三級(jí)預(yù)防–

減少2型糖尿病并發(fā)癥加重和降低致殘率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活質(zhì)量。?

一般人群–

加強(qiáng)宣傳糖尿病知識(shí)，如糖尿病的定義、癥狀、體征、常見的并發(fā)癥以及危險(xiǎn)因素–

提倡健康的行為，如合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡–

定期檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有糖耐量受損（IGT）

或空腹血糖受損（IFG），及早地實(shí)行干預(yù)糖尿病的一級(jí)預(yù)防策略糖尿病的一級(jí)預(yù)防策略?

高危人群–

高危人群的篩查–

強(qiáng)化生活方式干預(yù)–

藥物干預(yù)高危人群定義?有糖調(diào)節(jié)受損史?

年齡≥45歲?

肥胖（BMI≥28）?

2型糖尿病的一級(jí)親

屬?

高危種族?

有巨大兒（出生體

重≥4kg）生產(chǎn)史?

妊娠糖尿病史?

高血壓（≥140/90mmHg

）?

血脂異常

–

HDL-C≤35mg/dl（

0.91mmol/L）

–

及TG

≥

250mg/dl（

2.75mmol/L）?

心腦血管病變者?

靜坐生活方式高危人群篩查方法?

推薦采用OGTT?

OGTT有困難，可僅監(jiān)測空腹血糖，但會(huì)漏診?

篩查結(jié)果正常者定期重復(fù)檢查生活方式干預(yù)方法?

生活方式干預(yù)，相對中等程度地糾正生活方式就會(huì)產(chǎn)生效益–

主食減少2-3兩/日–

運(yùn)動(dòng)增加150分鐘/周–

體重減少5%～7%強(qiáng)化生活方式干預(yù)的收益?

大慶577名IGT患者6年生活方式干預(yù)，飲食干預(yù)

組、運(yùn)動(dòng)干預(yù)組、飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)組發(fā)生糖尿病

危險(xiǎn)比對照組分別下降31%、46%、42%。?

美國預(yù)防糖尿病計(jì)劃（DPP），生活方式干預(yù)3年可使IGT進(jìn)展為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)下降58%。?

芬蘭的研究，隨訪4年生活方式干預(yù)組2型糖尿病發(fā)病率為11%，而對照組為23%。強(qiáng)化生活方式干預(yù)的目標(biāo)?

使肥胖者BMI達(dá)到或接近24，或體重至少減少5%-10%?

至少減少每日總熱量400~500kcal?

飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下?

體力活動(dòng)增加到250~300分鐘/周高危人群的藥物干預(yù)?

對象——糖尿病前期–

難以進(jìn)行生活方式干預(yù)–

生活方式干預(yù)效果不佳者?

可選藥物–

二甲雙胍–

阿卡波糖–

羅格列酮–

奧利司他一級(jí)預(yù)防的目標(biāo)?

糾正可控制的糖尿病危險(xiǎn)因素，降低糖尿病患病率?

提高糖尿病的檢出率，盡早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理糖尿病糖尿病的二級(jí)預(yù)防?

關(guān)鍵是盡早地發(fā)現(xiàn)糖尿病，?

盡可能地控制和糾正患者的高血糖、高血壓、

血脂紊亂和肥胖以及吸煙等致并發(fā)癥的危險(xiǎn)因

素?

定期進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥以及相關(guān)疾病的篩查?

治療全面達(dá)標(biāo)目標(biāo)值血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0HbA1c(%)<6.5血壓(mmHg)<130/80尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol)男性女性<2.5(22mg/g)<3.5(31mg/g)總膽固醇TC(mmol/L)<4.5高密度脂蛋白HDL-C(mmol/L)>1.0甘油三酯TG(mmol/L)<1.5低密度脂蛋白LDL-C(mmol/L)<2.5尿白蛋白排泄率<20ug/min（30mg/天）主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）≥150中國2型糖尿病的控制目標(biāo)糖尿病臨床監(jiān)測方案檢驗(yàn)項(xiàng)目眼力及眼底足背動(dòng)脈搏動(dòng)體重血壓血糖HbA1c血脂尿白蛋白肌酐/BUN肝功能心電圖尿常規(guī)初訪

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★隨訪

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★每季度隨訪

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★年隨訪

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★糖尿病的三級(jí)預(yù)防?

DCCT試驗(yàn)和UKPDS試驗(yàn)均已證實(shí)，嚴(yán)

格地控制好血糖和血壓可以降低糖尿病

患者的死亡率和殘廢率?

通過有效的治療，慢性并發(fā)癥的發(fā)展在早期是可能終止或逆轉(zhuǎn)的三級(jí)預(yù)防的主要任務(wù)?

預(yù)防失明?

預(yù)防腎功能衰竭?

預(yù)防嚴(yán)重心腦血管事件發(fā)生?

預(yù)防嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變?

預(yù)防嚴(yán)重的糖尿病足導(dǎo)致的截肢主要內(nèi)容?

糖尿病的三級(jí)預(yù)防的概念?

社會(huì)對糖尿病的了解和態(tài)度?

糖尿病健康宣教?

社區(qū)在糖尿病防治中的作用個(gè)體對糖尿病的認(rèn)識(shí)?

幾乎沒有一級(jí)預(yù)防的意識(shí)?

二級(jí)預(yù)防意識(shí)不強(qiáng)：沒有不適不就醫(yī)，對并發(fā)癥了解不深刻?

家庭支持不夠，缺乏相關(guān)知識(shí)社會(huì)對糖尿病的認(rèn)識(shí)????預(yù)防與治療脫節(jié)，強(qiáng)調(diào)預(yù)防不夠各醫(yī)療部門脫節(jié)，各自獨(dú)立，沒有整體的聯(lián)系。醫(yī)務(wù)人員開展預(yù)防無激勵(lì)機(jī)制醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式

–

按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，造成過度消費(fèi)

–

不包括家庭保健、預(yù)防性服務(wù)（如病人教育）

–

不包括糖尿病的長期護(hù)理保健目前糖尿病管理的不足?

病人得不到連續(xù)性服務(wù)?

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間無固定的協(xié)作關(guān)系，雙向轉(zhuǎn)診困難?

缺乏家庭康復(fù)和護(hù)理?

無共享的信息系統(tǒng)主要內(nèi)容?

糖尿病的三級(jí)預(yù)防的概念?

社會(huì)對糖尿病的了解和態(tài)度?

糖尿病健康宣教?

社區(qū)在糖尿病防治中的作用一.健康教育?

即通過有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)的社會(huì)和教育

活動(dòng)，促使人們自愿改變不良的健康行為和影

響健康行為的相關(guān)因素，消除或減輕影響健康

的危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病，促進(jìn)健康和提高生活

質(zhì)量。知信行理論知識(shí)（knowledge）態(tài)度/信念（attitude/belief）行為（behavior）知識(shí)能夠改變態(tài)度和信念，最終能夠改變行為。知識(shí)是基礎(chǔ)、態(tài)度和信念是動(dòng)力，而改變不良行為的行動(dòng)是目標(biāo)。糖尿病教育的意義?

提高糖尿病患者及家屬的自我管理能力?

患者與醫(yī)務(wù)人員合作，實(shí)現(xiàn)代謝控制達(dá)標(biāo)?

調(diào)動(dòng)患者及家屬的積極性和創(chuàng)造性，患者相互教育，可起到醫(yī)務(wù)人員所起不到的作用?

醫(yī)務(wù)及保健人員應(yīng)不斷更新糖尿病的防治知識(shí)和技能?

消除患者錯(cuò)誤觀念及治療誤區(qū)，提高對糖尿病的正確認(rèn)識(shí)常用健康教育方法?

個(gè)體方式–

醫(yī)務(wù)人員與患者面對面對話、電話、上網(wǎng)–

患者自學(xué)?

集體教育–

講座–

看錄像–

提問與討論–

角色扮演與案例分析–

示教與反示教參與健康教育的教員???????糖尿病?？漆t(yī)生糖尿病專科護(hù)士營養(yǎng)師運(yùn)動(dòng)師全科醫(yī)生其他醫(yī)務(wù)人員糖尿病患者新醫(yī)學(xué)模式與糖尿病人的健康教育?

生物-心理-社會(huì)因素醫(yī)學(xué)模式?

糖尿病的特點(diǎn)決定了患者的心理社會(huì)問題多社會(huì)心理因素對糖尿病治療效果的影響?

影響治療效果的主要社會(huì)心理因素–

病人缺乏社會(huì)醫(yī)療保障、經(jīng)濟(jì)困難–

病人長期的焦慮、抑郁導(dǎo)致疾病惡化–

家庭關(guān)系不和導(dǎo)致病人治療不配合?

加強(qiáng)醫(yī)患溝通是發(fā)現(xiàn)和解決患者社會(huì)心理問題的重要途徑主要內(nèi)容?

糖尿病的三級(jí)預(yù)防的概念?

社會(huì)對糖尿病的了解和態(tài)度?

糖尿病健康宣教?

社區(qū)在糖尿病防治中的作用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的定位與任務(wù)?

定位預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育?

任務(wù)–

常見病、多發(fā)病——糖尿病、高血壓等–

滿足基本衛(wèi)生需求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)?

公平性?

可及性：價(jià)格、地理?

可接受性：服務(wù)方式等?

連續(xù)性?

注重預(yù)防?

多方參與社區(qū)在糖尿病防治中的作用?

糖尿病的一級(jí)預(yù)防主要在社區(qū)?

在上級(jí)醫(yī)院的指導(dǎo)下參與糖尿病的二級(jí)預(yù)防?

適時(shí)雙向轉(zhuǎn)診?

與綜合性或?qū)？漆t(yī)院一起影響政府政策的制定糖尿病社區(qū)綜合管理?

社區(qū)人群--健康促進(jìn)：健康教育、健康促進(jìn)?

高危人群--管理與指導(dǎo)：發(fā)現(xiàn)、干預(yù)、隨訪?

患者管理–

發(fā)現(xiàn)和登記–

診斷、治療（適時(shí)轉(zhuǎn)診）–

隨訪、患者自我管理及其支持常用的管理干預(yù)方式

—————————————————————————干預(yù)方式經(jīng)費(fèi)效果—————————————————————————電話咨詢郵寄文字材料或上網(wǎng)閱讀門診或家訪中

低高中-高

低-中

高——————————————————————————

健康問題分類

▲是否是高危人群

▲是否有不健康的生活方式

▲是否需要轉(zhuǎn)診提出保健方案建議▲健康維護(hù)計(jì)劃▲推薦控制危險(xiǎn)因素適宜方法▲提供支持和幫助了解求詢者背景▲個(gè)人▲家庭▲社會(huì)營養(yǎng)計(jì)劃運(yùn)動(dòng)計(jì)劃戒煙限酒計(jì)劃其他健康生活方式行為指導(dǎo)工作流程適時(shí)轉(zhuǎn)診

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