AnatomyandPhysiologicRolesoftheLeftAtrialAppendageInterventCardiolClin7(2018)185–199implicationsforendocardialandepicardialdeviceclosure12020/11/13一、介紹（introduction）二、左心耳的發育解剖學（developmentalatatomy）三、解剖形態與變異（anatomicshapesandvariants）四、外部解剖與空間關系（externalanatomyandspatialrelationships）五、內部解剖學（internalanatomy）六、生理功能（physiologicalroles）七、心房顫動時左心耳解剖改變及相關干預措施（changesinleftatrialappendageanatomywithatrialfibrillationandassociatedinterventions）八、封堵術的解剖學考慮（anatomicconsiderationforclosure）九、小結（summary）22020/11/13精品資料你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結一節課的重點的難點，你是否會認為老師的教學方法需要改進？你所經歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”左心耳（LAA）是一種從左心房（LA）向外突起的肌性、管狀結構，類似于它的同名詞大腸（闌尾），它以前被認為僅僅是心臟解剖學的一個退化器官，臨床意義不大。但是，在20世紀50年代，LAA被發現在血栓形成和腦血管事件中發揮了關鍵作用，特別是在房顫疾病中。鑒于超過90％的血栓來自LAA，為了減少血栓栓塞的風險，人們越來越多地致力于開發封堵LAA的設備。INTRODUCTION一、52020/11/13壹貳叁3LAAexclusionproceduresusedortestedacrosstheUnitedandEuropetheWatchmantheAmplatzerCardiacPlug(ACP)anditssecond-generationounterparttheAmulettheLariat62020/11/13LAA封堵看似簡單，但LAA解剖學及其鄰近區域的細微差別均可對封堵技術的可行性和成功產生重大影響。隨著LAA封堵的裝置和程序不斷發展，對于心臟病專家來說，只有掌握LAA的生長、解剖變異和空間關系等知識，才能優化患者管理，減少腦血管意外風險。這篇文章介紹左心耳胚胎學、解剖學及其與周邊結構的關系。72020/11/13二、發育解剖學（developmentalatatomy）

LAA的形成有5個主要步驟。妊娠的第三周，原腸胚和3層胚胎產生。由新月形組和次級心臟區產生的2個中胚層細胞形成一個倒Y形的初級心內膜管。心內膜管的伸長和成環在第25天發生，使其尾端和顱端接近，此時可以看出未來心臟的幾個關鍵結構，包括圓錐動脈干、原心室、房室管、靜脈竇和原心房。82020/11/13AS主動脈囊;CT圓錐動脈干；Ven原始心室。第3周形成初級心內膜管92020/11/13Loopingofthetube102020/11/13原心房的外側壁開始向外“氣球化”，形成典型的右心房和左心房，后者的結構表現得尤其明顯。在同化的過程中，靜脈竇的細胞進入發育中的右心房，而肺靜脈延續為LA的后壁。LA壁的外側向外伸展形成LAA。在妊娠的第五周，原始心臟中胚層分化成肌肉組織，導致部分LA和LAA的小梁形成。112020/11/13心房氣球樣擴張與LAA的形成122020/11/13成人心臟中的LA和LAA132020/11/13三、解剖形態與變異（anatomicshapesandvariants）LAA是一個復雜和變異比較大的結構，但它的基本組成部分可以分為口、頸和體。開口連接LA與LAA，并傾向于與二尖瓣環形成一個傾斜的角度。口的上和后邊界一般由脊狀褶皺（圖2）清楚地劃定，將開口從左上肺靜脈（LSPV）分離，而前部和下側邊界還不太清楚。142020/11/13左心房（LA）和左心耳（LAA）的心內膜面，顯示由Marshall韌帶（LOM）形成的嵴。LAA與左回旋動脈（LCX）以及肺靜脈非常接近。152020/11/13這一嵴與心馬氏韌帶的心外膜相對應，已被詳細研究并分類：A型，嵴從LSPV口的上部延伸到LIPV的下部分；B型，嵴從LSPV口的上部延伸到左上和左下肺靜脈入鞍。左心耳的開口常常與LSPV（60%～65%）水平相同，但也可以高于（25%-30%）或低于LSPV（10%—15%）。162020/11/13心耳頸部通常是LAA最窄的部分，該區域通常位于左旋動脈（LCX）的上面。在心耳開口和頸部之間的距離有很大的解剖變異。LAA的體通常是多葉的（1～4葉），通常54%的人有2葉，23%的人有3葉。LAA體的梳狀肌呈小梁狀，28%可從下端延伸至二尖瓣前庭。LAA的尖端通常指向下方，并與左前降支（LAD）平行。但有時，它可指向后方或心包橫竇。172020/11/13計算機斷層掃描和磁共振成像能提供更好的時空分辨率，提出了3種任意分類方案（一篇與血栓栓塞風險的關系研究-WangY,DiBiaseL,HortonRP,etal.Leftatrialappendagestudiedbycomputedtomographytohelpplanningforappendageclosuredeviceplacement.JCardiovascElectrophysiol）：根據優勢葉的近中/中部是否存在明顯彎曲（雞翅形態），將LAA分為2個主要形態組。無彎曲的分為三個亞型：包括風向袋型（一葉主導）、仙人掌型（優勢中央葉，次級裂片從上下方向中央葉延伸），花椰菜（有限的總長度，具有更復雜的內部特征）。182020/11/13

雞翅型風向袋型192020/11/13

仙人掌型花椰菜型202020/11/13LAA起源自LA的上部，并被心包所包圍。在大多數情況下，尖端指向前面和頭側，與肺靜脈干和右心室流出道重疊。心耳尖端有很小的可能在肺干后面，這時就不能做心外膜封堵術（見AnatomicConsideration）。LAA與多個關鍵結構（包括多個血管、神經和二尖瓣）具有密切的空間關系（圖4）。因此，當考慮使用心耳封堵裝置時，一定要考慮到它的適當性和可能出現的潛在缺陷。四、外部解剖與空間關系（externalanatomyandspatialrelationships）212020/11/13心外膜左心耳（LAA）及其與周圍結構的空間關系。注意它靠近心臟血管和左膈神經。GCV（greatcardiacvein）心臟大靜脈；222020/11/13

LAA位于許多重要的血管結構附近。在左心耳開口的下方，LCX和心臟大靜脈位于左房室溝內。LCX與左心耳開口的位置平面非常接近（有時甚至直接接觸）。心大靜脈最初起源于心室間靜脈，走行于LA后下方，進入左房室溝。左前降支與LAA口也有密切的關系，在46%的病例中，二者的距離小于10毫米。1.脈管系統（vasculature）232020/11/13LSPV緊鄰LAA的后方，而且其前壁的一部分與LAA的后壁相交，LAA開口的邊緣與LSPV之間的平均距離為11.1mm±4.1mm。此外，左上腔靜脈在胎兒期間產生LAA和LSPV之間的凹陷，Marshall韌帶/靜脈（左上腔靜脈的殘余）位于此凹陷內。這個凹陷形成了左外側心內膜嵴，并且劃定了LAA和左側肺靜脈開口間的一個物理邊界（上邊界）。因此，在制定封堵術計劃時應仔細考慮LAA周圍的脈管系統。242020/11/132.膈神經（PhrenicNerve）左側膈神經沿外側縱隔，從胸廓入口向膈肌走行。在59%和23%的個體中，分別靠近LAA尖端或朝向LAA頸部的頂部。252020/11/133.二尖瓣（MitralValve）二尖瓣位于LAA開口的下方，前庭位于二者之間。由于其與LAA口（約11毫米）的距離相對較短，二尖瓣可能會受到過大或錯位的封堵裝置的損壞或壓縮的風險。262020/11/13五、內部解剖學（internalanatomy）1.組織學（histology）在組織學層面，重疊的心肌混合交叉于LAA的心內膜層和心外膜層的各個方向。三個主要的肌束組成肌體結構。心外膜下，Bachmann束在LAA頸部周圍分叉，在2個心房之間形成橋接道。SeptopulmonaryBundle與來自肺靜脈肌袖以及LAA的頂和前壁的肌細胞融合。最后，形成心房內膜的一部分的隔心房束（septoartialbundle）分裂成接近閉合的帶到LAA開口，并進入心耳腔內參與梳狀肌的小梁形成。在這些肌束之間，LAA壁厚度可變，甚至像紙一樣薄。272020/11/132.梳狀肌和小梁（pecinatemusclesandtrabeculations）與LA的其他部位不同，LAA內膜面由一系列剛性的梳狀的肌肉組成螺旋狀。最終形成小梁狀的外觀特征。一般而言，LAA中的小梁與右心耳比相對較小。在超聲心動圖研究中，較大的梳狀肌是常見的，有時可能被誤認為是血栓。此外，廣泛的小梁可能與AF患者血栓栓塞風險增加有關。282020/11/133.左心耳開口（leftatrialappendageostium）與當前LAA封堵裝置的圓形形成對比，LAA開口通常呈橢圓形或不規則形狀，wang和同事們用心臟CT成像技術將LAA開口形狀分為5大類：（1）橢圓形（68.9%）；（2）足狀（10%）；（3）三角形（7.7%）；（4）水滴樣（7.7%）；（5）圓形。（5.7%）。開口的平均長徑和短徑分別為17.4毫米和10.9毫米；設備和測量的尺寸軸不同，這些數值會顯著地變化。從目前已發表的文獻來看，LAA的大小與AF之間的關系仍是一個有爭議的問題。除了LAA開口尺寸，更大的LAA體積與AF發作和血栓形成相關。292020/11/13六、生理功能（physiologicalroles）

雖然以前LAA被認為是心臟的殘余部分，但一些研究已經對其生理學作用有了深刻的認識。隨著LAA封堵裝置不斷發展，對實施這些臨床措施所帶來的下游效應的認識，將變得越來越重要。302020/11/131.內分泌功能（endocrinefunction）心鈉素（ANP）在心率和體積的調節中起著重要作用，免疫組織化學研究發現，ANP出現在包括人類在內的幾種哺乳動物的心耳內。提示它們（左心耳和右心耳）在調節ANP的儲存和釋放中的重要性。事實上，在犬研究試驗中，雙側心房切除術后，體積介導的ANP分泌和隨后的鹽/液排泄明顯減弱。最近的人類研究表明了ANP和BNP在LAA結扎術（ElectrolyteandhemodynamicchangesfollowingpercutaneousleftatrialappendageligationwiththeLARIATdevice.JIntervCardElectrophysiol）后的顯著變化。這些神經激素的改變可能與LAA結扎后收縮壓和血清鈉的減少有關，但需要進一步的研究來闡明這一點。312020/11/132.心臟祖細胞庫（cardiacprogenitorcellreservoir）在小鼠和人類的研究中發現，LAA是心臟祖細胞的儲存器，這些心臟祖細胞在成年期間仍保持相對較大的數量，這表明LAA可能在人類心臟的再生中發揮重要的作用。（Leftatrialappendagesfromadultheartscontainareservoirofdiversecardiacprogenitorcells.PLoSOne2013;8(3):e59228.Humancardiomyocyteprogenitorcellsdifferentiateintofunctionalmaturecardiomyocytes:aninvitromodelforstudyinghumancardiacphysiologyandpathophysiology.Anewdirectionforcardiacregenerationtherapy:applicationofsynergisticallyactingepicardium-derivedcellsandcardiomyocyteprogenitorcells.CircHeartFail2009;2(6):643–53.）322020/11/133.血流與儲存功能（bloodflowandreservoirfunction）

多普勒信號將LAA內的血液分為4個不同的階段：（1）心室舒張末期LAA收縮(增壓泵功能)；（2）LA收縮后立即出現LAA填充；（3）由于被動向外和向內流動引起的收縮反射波；（4）舒張早期LAA血流外流，像是心耳的被動排空。這種LAA內的動態血流可以預防凝血、最小化血栓形成的風險。此外，相對于LA，LAA腔的順應性的提高使得允許它在LA壓力和/或容量過載的條件下起到蓄水池樣的緩沖作用。332020/11/13LAA血流動力學的改變與多種因素有關。房性心律失常可引起LAA功能一系列的變化，從收縮性的相對保留到完全癱瘓。左心室充盈受損也顯著影響LA和LAA的排空和充盈。此外，LAA形態也可能產生影響，與其他類型相比，雞翅型有著較高的血流速度（Correlationbetweenleftatrialappendagemorphologyandflowvelocityinpatientswithparoxysmalatrialfibrillation.）。由于不良的生理或形態學變化，LAA流量和收縮力的降低增加了血栓形成的傾向，從而增加全身血栓栓塞的風險。342020/11/13七、心房顫動時左心耳解剖改變及相關干預措施（changesinleftatrialappendageanatomywithatrialfibrillationandassociatedinterventions）AF和用于其治療的侵入性技術均能引起LAA的正常解剖結構和其周圍環境的改變。我們應清楚地了解LAA封堵裝置的選擇以及可能帶來的變化及后果。352020/11/131.心房顫動的變化（changeswithatrialfibrillation）AF發作時，LAA解剖結構在宏觀和微觀兩個層面上均發生顯著變化。AF患者的LAA體積和管腔表面積較高，相反，梳狀肌表面積和體積較低。此外，心內膜纖維組織增生和間質膠原沉積在AF中更為普遍和嚴重。生理上，AF也與LAA收縮和血流速度降低以及ANP和炎性標志物（C-反應蛋白）水平的改變有關。在不同程度的AF中還發現個體基因和基因網紊亂（Weightedgenecoexpressionnetworkanalysisofhumanleftatrialtissueidentifiesgenemodulesassociatedwithatrialfibrillation.CircCardiovascGenet2013;6(4):362–71.）。362020/11/13在肉眼和顯微鏡檢查中均證實，在同時伴有風濕性心臟病和房顫的患者中，炎癥過程（慢性炎癥和纖維化重塑）可能起著特別重要的作用。這些血流動力學、遺傳和分子改變的集中到一起，形成了AF期間血栓形成的條件。此外，AF節律不同，相關的解剖重塑和血流變化隨之改變，這對封堵或結扎手術產生重大影響（見后AnatomicConsideration）。372020/11/133.房顫導管消融后的變化（changesafteratrialfibrillationcatheterablation）在癥狀性房顫患者的管理中，導管消融已成為一個越來越流行的選擇。雖然在AF消融程序中以肺靜脈隔離為主，但最近也有與標準消融技術一起進行LAA電隔離的（LeftatrialappendageisolationinpatientswithlongstandingpersistentAFundergoingcatheterablation:BELIEFtrial.JAmCollCardiol2016;68(18)）。AF消融后的心臟MRI研究發現了明顯的心房周水腫，這種水腫一般在6個月內消退。但可以確定的是，在導管消融和恢復竇性心律后，LAA血流/壁速度和形態都能得到改善。382020/11/13目前，LAA電隔離的有效性和安全性存在一定的不確定性。盡管LAA電隔離+傳統隔離與單純的傳統消融相比復發率較低（BELIEFtrial），但另一項研究發現（Unexpectedlyhighincidenceofstrokeandleftatrialappendagethrombusformationafterelectricalisolationoftheleftatrialappendageforthetreatmentofatrialtachyarrhythmias.CircArrhythmElectrophysiol2016;9(5):e003461.），LAA電隔離后的LAA血栓形成和腦血管意外率較高。因此，需要進一步的研究來評估這些臨床結果以及其中的機制。392020/11/134.心內膜或心外膜閉合后的變化（changesafterendocardialorepicardialdeviceclosure）雖然LAA封堵裝置是AF治療的最新進展，但有證據表明，這些手術可引起LAA周圍區域的解剖和功能的改變。一項犬研究發現，與Watchman裝置不同的是，ACP圓盤部分可能影響到LAA口附近的結構，包括LSPV和二尖瓣；此外，盡管在組織學研究中注意到Watchman裝置上完整的新心內膜覆蓋，ACP裝置特別在下盤邊緣和端部螺旋轂（end-screwhub）的部分仍未覆蓋。然而，在人類研究中，臨床上還沒有封堵裝置對二尖瓣或LSPV的顯著干擾的報道。402020/11/13Lariat裝置對供應LAA心肌的心外膜血管的壓迫促進透壁壞死。這一過程反過來又導致LAA的炎癥和纖維化，最終導致其關閉。不完全閉合不是一種罕見的現象，它與LAA腔大小的顯著減少有關。盡管已有報道在LAA殘端存在血栓形成，Larat手術后不完全閉合和殘余漏的意義目前還不完全清楚。手術者用Lariat手術或ACP關閉這些殘余漏。術后裝置周圍滲漏（一般為寬度＞5mm）在單純心內膜和心內膜/心外膜聯合裝置上有所不同。Pillarisetti及其同事發現Watchman放置后往往傾向于偏心泄露（即圍繞邊緣），而Lariat恰恰相反，呈中心（麻袋袋）泄漏（圖5）。特別是在封堵泄漏口和抗凝治療的方案方面，這種差異可能會對后續隨訪管理產生重大影響。這些干預措施的有效性和安全性需要進一步更大規模的研究。412020/11/13Watchman裝置綠色剪頭代表泄露方向（Peri-deviceleak）422020/11/13AmplatzerCardiacPlug432020/11/13Lariatdeviceclosure442020/11/13

隨著手術技術的不斷成熟，單獨LAA封堵和與導管消融結合術對房顫基質改良的效果差異越來越受到關注。經皮結扎LAA可能通過減少心房分散和/或LAA基質和觸發點的去除來減輕房顫負荷。初步單中心和多中心研究方法顯示了聯合Watchman裝置和AF導管消融的安全性（包括術后泄漏）和心律失常復發率。雖然前景看好，但仍需進行進一步的調查來評估這些技術在AF患者中的療效。452020/11/13八、封堵術的解剖學考慮（anatomicconsiderationforclosure）1.開口和頸部（OstiumandNeck）當確定LAA封堵裝置的最佳類型和尺寸時，LAA口和頸部的形狀和尺寸是必不可少的考慮因素。與Watchman裝置和ACP的圓形輪廓形成鮮明對比（不匹配），大部分的LAA開口往往是橢圓形的。有兩種儀器可以觀察到裝置周邊泄漏（perideviceleak），可能是由于ACP的盤和塞設計以及縫在其間的2層聚酯網，使得泄露位置較封堵裝置更低。有趣的是，研究顯示，裝置周邊存在泄露和不良臨床后果（心血管死亡、卒中或全身血栓）之間沒有顯著的相關性，但需要進一步的研究證實這些結果。心耳周圍的結構包括二尖瓣，LSPV，LAD和LCX，應該仔細檢查，因為這些結構可能會影響裝置的安放。462020/11/13應特別注意冠狀動脈血管。例如，心內裝置擴張在心耳開口處擴張可導致LCX受壓。位于LAA尖端附近的心外膜工具（用于穩定或成環）也使LAD有可能受損。此外，對于ACP，存在一個理論上的風險：圓盤部分可能干擾LSPV-LAA口或二尖瓣器械，盡管這到目前為止還沒有在臨床研究中觀察到。即便如此，裝置的大小選擇和放置還是應非常謹慎。Watchman裝置的尺寸是基于測量的最寬的LAA口徑，而ACP器件尺寸是由附著區（landingzone）測量的最寬徑線（ACP為10毫米，Amulet的12～15毫米）。對于這兩種設備，經驗上認為，尺寸上可較測量值大10%至20%。對于Lariat方法而言，無需考慮LAA的測量值。472020/11/13就頸部而言，其長軸直徑可在9.5至29.9毫米之間，短軸直徑從3.1至24毫米。LAA的口和頸有三個不同的形態：（1）喇叭形（LAA口寬于頸）；（2）平行管（口和頸尺寸相似）；（3）天使翼（頸部尺寸大于LAA口）。因為喇叭形態的患者被認為具有設備移位的最大風險，這些形態學描述對于設備/尺寸選擇和植入成功率具有重要意義。此外，開口到第一彎曲處的距離平均約為14毫米，這個距離具有重要意義。然而，在那些具有雞翅和仙人掌形態類型的患者中，它們的LAA長度總體較短，因此，到第一彎曲處的距離可能更短，這意味著可能會增加突起尖端金屬絲穿孔的風險。482020/11/132.形態、大小和位置（morphology，sizeandposition）LAA的形態學特征是從預后和技術觀點考慮的重要因素。Wang的分類模式可能是在這些方面研究得最好的；然而，偏離這些分類的變體并不少見，應該由手術者來解釋。研究發現，雞翅形態與其他形態亞型相比具有最低的血栓栓塞風險。由于Watchman裝置的相對球形形狀，要想成功地植入，LAA深度必須等于或大于裝置尺寸，因此短頸LAA可能會有問題。Lariat方法有其獨特的解剖學方面的考慮（將心外膜/心內膜結合起來）。普遍認可的禁忌癥是大于40毫米的LAA寬度；多葉LAAS，分葉間在不同的平面上分開超過40毫米；LA