動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣采集要求：動脈血(橈動脈、肱動脈、股動脈)隔絕空氣海平面大氣壓(101.3kPa,760mmHg)安靜狀態下肝素抗凝一．人體酸堿的來源：酸――揮發性酸：碳酸。非揮發性酸：固定酸(硫酸、磷酸、乳酸、丙酮酸)，每日約50～100mmol/L。堿――有機酸鹽：蔬菜、水果(檸檬酸鹽、蘋果酸鹽)血液氣體分析和酸堿測定---基礎二．人體的緩沖系統：H＋過剩1.

細胞外液緩沖作用：

血漿：NaHCO3/H2CO3=HCO3－/PCO2、

紅細胞：KHb/HHb、KHbO2/HhbO2

細胞內緩沖作用：3

H+K+2Na+交換

骨的礦物質、軟組織的組織蛋白、肝的緩沖血液氣體分析和酸堿測定---基礎二．人體的緩沖系統：H＋過剩2.肺調節作用：調節CO2呼出量，維持血[H2CO3]PaCO23.腎調節作用：腎排H+，泌NH3，重吸收HCO3－，維持細胞外液[HCO3－]腎小球濾液中HCO3－重吸收腎小管酸化腎小管內可滴定酸的形成、排出(結果仍是排出H＋)血液氣體分析和酸堿測定---基礎二．人體的緩沖系統：H＋過剩2.肺調節作用：調節CO2呼出量，維持血[H2CO3]PaCO23.腎調節作用：腎排H+，泌NH3，重吸收HCO3－，維持細胞外液[HCO3－]腎小球濾液中HCO3－重吸收腎小管酸化腎小管內可滴定酸的形成、排出(結果仍是排出H＋)血液氣體分析和酸堿測定---基礎二．人體的緩沖系統：H＋過剩3.腎調節作用：腎排H+，泌NH3，重吸收HCO3－，維持細胞外液[HCO3－]腎小球濾液中HCO3－重吸收

近曲小管的HCO3－重吸收，(呼酸時HCO3－代償性↑)遠曲小管泌H＋,

(代酸時HCO3－原發性↓)(H＋泵）H+-Na+交換競爭性抑制K+-Na+交換血液氣體分析和酸堿測定---基礎二．人體的緩沖系統：H＋過剩3.腎調節作用：排H+，泌NH3，重吸收HCO3－：維持[HCO3－]2)腎小管酸化：遠曲小管泌NH3(凈酸排泄)＋HCO3－重吸收(NH4＋－Na＋交換)腎排非揮發酸75％/每天。(即NH3＋H＋NH4＋，同時遠曲小管HCO3－重吸收)堿性尿酸性(弱)代酸時：腎功正常：尿[NH4＋]↑5倍，尿pH6(酸化不明顯)。慢腎衰：雖然尿pH<6，但由于腎泌NH3↓，凈酸H＋排出↓，(尿毒癥酸中毒的根本原因)血液氣體分析和酸堿測定---基礎二．人體的緩沖系統：H＋過剩3.腎調節作用：排H+，泌NH3，重吸收HCO3－：維持[HCO3－]3)腎小管內可滴定酸的形成、排出(結果仍是排出H＋)：H2CO3HCO3－＋H＋＋Na2HPO4NaH2PO4

堿性磷酸鹽酸性磷酸鹽pH不變原尿中80％血液氣體分析和酸堿測定---基礎二．人體的緩沖系統：H＋過剩3.腎調節作用：排H+，泌NH3，重吸收HCO3－：維持[HCO3－]影響HCO3－重吸收的因素：促HCO3－重吸收增加的因素：(1)近端腎小管：

全身酸堿情況:pH↓、PaCO2↑、HCO3－↓腎小管腔內緩沖釋放狀況：HCO3－↑或流速↑神經體液狀態：血管緊張素↑、腎神經活動狀況↑血液氣體分析和酸堿測定---基礎二．人體的緩沖系統：H＋過剩3.腎調節作用：排H+，泌NH3，重吸收HCO3－：維持[HCO3－]影響HCO3－重吸收的因素：促HCO3－重吸收增加的因素：(2)遠曲腎小管：全身酸堿情況:pH↓、PaCO2↑、HCO3－↓腎小管腔緩沖釋放狀況：HCO3－↑,流速↑,NH3↑,HPO42－↑體液因素：醛固酮↑、cAMP↑血液氣體分析和酸堿測定---基礎二．人體的緩沖系統：H＋過剩3.腎調節作用：排H+，泌NH3，重吸收HCO3－：維持[HCO3－]影響HCO3－重吸收的因素：使HCO3－重吸收減少的因素：PTH/cAMP↑PaCO2腎小管壁細胞的CA活性腎小管液陰離子(Cl－)腎小管液陽離子(K＋)血[K＋][Cl－]血容量血液氣體分析和酸堿測定---基礎均可影響腎小管HCO3－重吸收三.血漿電解質的電中性原則＝陰陽離子的平衡：

陽離子陰離子Na+140mmol/LCl－103mmol/LHCO3－25mmol/LAG12mmol/L血液氣體分析和酸堿測定---基礎四.血電解質與酸堿失衡的關系：血[Na+]與[Cl－]的關系----Na/Cl平衡：[Na+]:[Cl－]＝1.4:1∵Cl－變化與pH、水代謝均有關，Na+代謝僅與水有關.∴[Na+]:[Cl－]失調提示酸堿失衡假如Cl－↓----→Na+、HCO3－必然相應↑Cl－↑----→Na+和HCO3－相應↓血液氣體分析和酸堿測定---基礎四.血電解質與酸堿失衡的關系：(由于Cl－轉移，以及Cl－與HCO3－負相關的緣故)。Cl－↓>Na+↓提示代堿；Cl－↑<Na+↑提示代酸。例如：細胞外液減少患者，血Cl－85mmol/L，血Na+130mmol/L，兩者均下降，Cl下降了15％，Na下降了7％下降的幅度不成比例。血液氣體分析和酸堿測定---基礎血液氣體分析和酸堿測定(一)血液氣體分析指標：1、Hb:BBb=[HCO3-]+[Pr-]+[Hb克數×0.42]Hb↑1gBB↑0.42mEq/L2、pH:7.40±0.05pH=pH實測＋0.0147×(37℃-病人的體溫)3、PaCO2:40mmHg（35～45mmHg=4.7～6.0kPa）

酸堿指標：呼吸性酸堿失衡、代謝性酸堿失衡的代償

血氣指標：呼衰類型、肺泡通氣狀態指標4、血漿CO2含量（totalplasmaCO2content）T-CO2:≠CO2CP

24～29mmol/L=[HCO3-]+溶解CO2＋蛋白質氨基甲酰酯+CO3＝＋H2CO3(mmol/L)241.20.170.030.0017=[HCO3-]+PaCO2×0.03換句話說：[HCO3-]=T-CO2—PaCO2×0.03血液氣體分析和酸堿測定---血液氣體分析指標5.碳酸氫鹽（bicarbonate）HCO3－=二氧化碳結合力(CO2CP)AB(ActualBicarbonate)：24mmol/L(21.4-27.3)SB(StandardBicarbonate):24.2mmol/L(21.5-26.9)

AB＝SB＝正常：酸堿內穩正常AB＝SB<正常：代酸(未代償)（HCO3－↓)AB＝SB>正常：代堿(未代償)（HCO3－↑

)AB>SB:呼酸腎代償或代償性代堿AB<SB:呼堿腎代償或代償性代酸血液氣體分析和酸堿測定---血液氣體分析指標注意：二氧化碳結合力(CO2CP)測定方法：正常人肺泡氣(PACO2)40mmHg將血漿平衡，所測CO2總量－已知溶解于血漿中的CO2量＝CO2CP正常值：24.2mmol/L(50～62vol％)。也可CO2CP(vol％)÷2.2=HCO3－A(mmol/L)臨床意義等于SB。u影響判斷的因素

慢性呼酸＋代酸：改變不明顯，∵慢性呼酸時，CO2CP代償性增高，代酸時應下降，兩者同時存在時，互相抵制，易造成假象。血液氣體分析和酸堿測定---血液氣體分析指標6、緩沖堿(bufferbass,BB)：--血液中一切具有緩沖作用的堿（負離子）的總和。=HCO3－+Hb－+P－+HPO4==45～55mmol/L7.堿剩余(basesexcess，BE):±3mmol/L8.陰離子隙：(AnionGap，AG):

=Na+-(Cl－+HCO3－)=12mmol/L+4SD血液氣體分析和酸堿測定---血液氣體分析指標9.PaO2:95～100mmHg正常預期值＝104.2-(0.27×年齡)坐位＝103.5-(0.42×年齡)平臥位正常情況下：FiO2每↑0.2，PaO2↑100mmHg(13.3kPa)血液氣體分析和酸堿測定---血液氣體分析指標9.PaO2:95～100mmHg項目1大氣壓空氣純氧2個大氣壓3個大氣壓吸入氣氧分壓15071314262139動脈血氧分壓10060013132026動脈血氧含量(%)19.321.323.425.5靜脈血氧含量(%)14.316.318.420.5靜脈血氧分壓394868360血液氣體分析和酸堿測定---血液氣體分析指標10、動脈血氧飽和度（SaO2）：0.95～0.98=95～98%---指動脈血與Hb結合的程度氧離曲線：SaO2與PaO2的相關曲線血液氣體分析和酸堿測定---血液氣體分析指標11、肺泡氣-動脈血氧分壓差（A-aDO2,P(A-a)O2）:

=(PB-47)×FIO2-PaCO2/R-PaO2

FIO2=

0.21+氧流量(升/分)×4FIO2=

0.21時：P(A-a)O2為<20mmHg

FIO2=

1.0時：P(A-a)O2為<50mmHg臨床意義：①右－左分流或肺血管病變使肺內動－靜脈解剖分流增加②彌漫性間質性肺疾病、肺水腫、ARDS等致彌散障礙③V/Q比例嚴重失調：COPD、肺炎、肺不張或肺栓塞結果：PaO2↓、P(A-a)O2↓血液氣體分析和酸堿測定---血液氣體分析指標11、肺泡氣-動脈血氧分壓差（A-aDO2,P(A-a)O2）:分流：正常人肺內分流2～5%病理狀態：功能性分流：吸O2后易糾正

真性分流(解剖分流＋毛細血管分流)吸O2后不能糾正真性分流程度FiO2PaO2(mmHg)0.150.3→0.5升高>100.30.3→0.5升高<10氧合指數：PaO2/FiO2:>400(PaO2=FiO2×4or5)。PaO2/FAO2:0.93血液氣體分析和酸堿測定---血液氣體分析指標11、肺泡氣-動脈血氧分壓差（A-aDO2,P(A-a)O2）:意義：低氧血癥鑒別低氧血癥原因FiO2P(A-a)O2PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)單純通氣功能障礙0.2正常↓↑1.0正常↑↑通氣/血流比值失調1.0減少或恢復正常>600正?；蚪档?V/Q>0)彌散功能障礙活動增大↓正常1.0恢復正?！７至?V/Q=0)1.0顯著增大明顯↓正?；蚪档?解剖分流＋毛細血管分流)血液氣體分析和酸堿測定---血液氣體分析指標12、動脈血氧含量(CaO2)定義：每升動脈全血含氧的mmol數或每百毫升動脈血含氧的ml數正常值：8.55～9.45mmol/L(19～21ml/dl)=紅細胞含氧量＋血漿含氧量CaO2＝Hb(g/dl)×1.34×SaO2+PaO2(kPa)×0.0225=Hb(g/dl)×1.34×SaO2+PaO2(mmHg)×0.00310.0225ml/dl·kPa,0.0031ml/dl·mmHg為氧在血中溶解系數血液氣體分析和酸堿測定---血液氣體分析指標13、混合靜脈血氧分壓(PVO2)定義：混合靜脈血即中心靜脈血，指全身各部靜脈血混合后的靜脈血，經右心導管取自肺動脈、右心房或右心室腔內的血，分別測：混合靜脈血樣分壓(PVO2)、混合靜脈血氧飽和(AVO2)，計算混合靜脈血氧含量(CVO2)＝6.3～6.75mmol/L=14～15ml/dl正常值：PVO235～45mmHg=組織中平均氧分壓意義：組織缺氧程度的指標；P(a-v)O2=PaO2－PVO2=8kPa，↓說明組織攝取耗氧能力障礙，↑組織需氧、耗氧增加。血液氣體分析和酸堿測定---血液氣體分析指標實際氧攝取量＝耗氧量

＝動脈血氧含量(CaO2)－混合靜脈血氧含量(CVO2)=8.55～9.45(mmol/L)－6.3～6.75(mmol/L)=19～21(ml/dl)－14～15(ml/dl)=2.25mmol/L(5ml/dl)14、尿pH：5.0-7.0(最大范圍：4.5－8)

酸中毒時，尿pH↓，例外：低血鉀的矛盾酸尿。Ⅰ型RTA（為中性、堿性尿）血液氣體分析和酸堿測定---血液氣體分析指標12.尿AG：80mmol/L∵尿遵循陰陽離子平衡的原則：

Na+＋K+＋2Ca2+＋2Mg2+＋NH4+

＝Cl－＋H2PO4－＋2HPO42－＋SO42－＋有機陰離子……簡化：Na+＋K+＋NH4+＝Cl－＋80尿NH4+/d(mmol)＝0.8[Cl――(Na+＋K+)]×尿量(升/d)＋80.血液氣體分析和酸堿測定---血液氣體分析指標12.尿AG：80mmol/L代酸：非腎性代酸：尿pH<6.5時：若尿Cl－>Na+＋K+

尿NH4+↑，腎泌H+功能好，

腎性代酸：尿pH<6.5時：若尿Cl－<Na+＋K+

尿NH4+↓需計算尿滲透壓：

尿NH4+＝0.5[滲透壓－(2(K+＋Na+)－葡萄糖－尿素)]因為糖尿病酮癥(尤其應用胰島素時)酮體陰離子排泄↑，Cl-排↓，尿中電解質不能反應上述情況。血液氣體分析和酸堿測定---血液氣體分析指標13.尿電解質在高Cl-代酸中的意義：正常：尿Na+40～220mmol/d

尿K+25～125mmol/d

尿Cl-112～250mmol/d異常：腹瀉：尿Na+、K+↓腎小管酸中毒：尿Na+、K+↑低醛固酮：尿Na+↑K+↓

血液氣體分析和酸堿測定---血液氣體分析指標13.尿電解質在高Cl-代酸中的意義：

代堿時尿電解質的診斷意義

當尿Cl濃度<10mmol/L：低Cl性代堿

(1)胃液丟失(2)低Cl飲食或高堿負荷(3)水腫時應用雙氫克尿塞(4)其他髓袢利尿劑(5)高碳酸血癥后

血液氣體分析和酸堿測定---血液氣體分析指標13.尿電解質在高Cl-代酸中的意義：代堿時尿電解質診斷意義

當尿Cl濃度>10mmol/L：

血壓正?；蚪档停耗騅>30mmol/LBarter’s綜合征等尿K<30mmol/L(1)嚴重低K(2)緩瀉劑過量(3)小腸絨毛腺瘤

血壓高血漿腎素低(1)原發性醛固酮增多癥(2)甘草類藥物

血漿腎素高庫欣氏綜合征(惡性高血壓)腎性高血壓JGA腫瘤

血液氣體分析和酸堿測定---血液氣體分析指標酸堿失衡判斷應緊緊抓住血中主要的緩沖對：[HCO3－]20腎調節(代謝分量)[H2CO3]1肺調節(呼吸分量)H2O+CO2PaCO2血液氣體分析和酸堿測定---中心點血液緩沖系統1H+2Na+3K+酸中毒時pH每變動0.1[K＋]變0.61H+2Na+3K+細胞內外液電解質交換堿中毒時1H+2Na+3K+1H+2Na+3K+呼酸氯轉移RBCCl－,H2CO3HCO3－＋H+Cl－HCO3－(二)酸堿失衡的類型的判斷及原因分析代酸常見病因：高AG性代酸：腎衰酮癥酸中毒(饑餓、糖尿病、酒精中毒)乳酸中毒高滲性非酮癥性昏迷藥物性：水楊酸中毒、甲醇中毒、乙醇過量失堿性代酸：腎小管酸中毒腹瀉、腸瘺及外科引流碳酸酐酶抑制劑原發改變：HCO3－↓繼發改變：PaCO2↓

預計值：PaCO2=40-(24-HCO3－)×1.2±2代償范圍：12～24h代償極限：>12mmHg原發失衡原發改變的范圍預計繼發變化的范圍代酸：HCO3－每↓1mmol/LPaCO2↓1.2mmHg±2

(二)酸堿失衡的類型的判斷及原因分析--代酸

患者糖尿病，昏迷：pHPaCO2HCO3－K+Na+Cl－AGPaO2

7.2727124.41401032530分析：HCO3－實測值12，較正常值24減少12

PaCO2預計值

=40-(12×1.2)±2=40-14.4±2=25.6±2=23.6

～27.6mmHg(二)酸堿失衡的類型的判斷及原因分析--代酸單純性代酸（高AG性）代堿常見病因：氯敏感性代堿：堿性藥物攝入太多、嘔吐及胃管引流致H＋丟失太多、某些利尿劑(汞利尿劑、噻嗪類)致血Cl－降低、糾正呼酸時PaCO2下降過快氯不敏感性代堿：低血鉀、腎上腺皮質功能亢進(二)酸堿失衡的類型的判斷及原因分析--代堿原發改變：HCO3－↑繼發改變：PaCO2↑預計值：PaCO2=40+(HCO3－-24)×0.9±5代償范圍：12～24代償極限：<55mmHg原發失衡

原發改變的范圍

預計繼發變化的范圍代堿：HCO3－每↑1mmol/LPaCO2↑

0.2mmHg±5(二)酸堿失衡的類型的判斷及原因分析--代堿患者肺心病，右心衰，用利尿劑：

pHPaCO2HCO3－K+Na+Cl－AGPaO2

7.5044333.01251121636

分析：HCO3－實測值33，較正常值24增加9

PaCO2預計值

=40+(9×0.9)±5=40+8.1±5=48.1±5=43.1

～53.1mmHg(二)酸堿失衡的類型的判斷及原因分析--代堿單純性代堿（低鉀性堿中毒）呼酸常見病因：

呼吸中樞抑制(麻醉劑、安眠藥過量)、呼吸肌麻痹(低血鉀、肌肉病變、格巴綜合癥)、呼吸運動障礙(脊柱后凸、硬皮病、擠壓傷)、肺活動受限(胸積液、氣胸)、肺部疾患(COPD、重癥肺炎、肺水腫)氣道阻塞。(二)酸堿失衡的類型的判斷及原因分析原發改變：PaCO2↑繼發改變：HCO3－↑預計值：急性HCO3－=24+(PaCO2-40)×0.07±1.5慢性HCO3－=24+(PaCO2-40)×0.4±3代償范圍：急性：數小時，慢性：2～3天代償極限：急性：<32mmHg慢性:<55mmHg原發失衡

原發改變的范圍

預計繼發變化的范圍急呼酸：PaCO2每↑10mmHgHCO3－↑1mmol/L±1.5慢呼酸：PaCO2每↑10mmHgHCO3－↑4mmol/L±3注：所有的COPD、肺心病患者均以慢呼酸計算(二)酸堿失衡的類型的判斷及原因分析--呼酸

呼吸道燒傷并閉合性氣胸1天患者：pHPaCO2HCO3－K+Na+Cl－AGPaO2

7.0380275.01371001138

分析：PaCO2

實測值88，較正常值40增加48=（4個10）+(半個10)HCO3－預計值

=24+[4+0.5]±1.5=24+4.5±1.5=28.5±1.5=27

～30(二)酸堿失衡的類型的判斷及原因分析--呼酸急性呼酸

肺心病急性加重，呼吸困難患者：pHPaCO2HCO3－K+Na+Cl－AGPaO2

入院時：7.2276305.4138832527綜合治：7.2490335.2140872045機械通氣：7.3554294.61441021364慢呼酸：PaCO2每↑

10mmHgHCO3－↑4mmol/L±3(二)酸堿失衡的類型的判斷及原因分析--呼酸慢性呼酸+代酸慢性呼酸↑+代酸↓慢性呼酸↓

肺心病急性加重，低鹽飲食，利尿的患者：pHPaCO2HCO3－K+Na+Cl－AGPaO2

入院時：7.5060403.5138781048機械通氣：7.5330383.2138851590慢呼酸：PaCO2每↑

10mmHgHCO3－↑4mmol/L±3(二)酸堿失衡的類型的判斷及原因分析--呼酸慢性呼酸+代堿慢性呼酸↓+代堿↑呼堿常見病因：

過度通氣綜合癥(精神緊張、焦慮)、原發性中樞神經病變(腦炎、出血、顱內手術)、水楊酸鹽中毒、機械性過度通氣、其它：高熱、哮喘早期、甲亢、嚴重貧血。(二)酸堿失衡的類型的判斷及原因分析原發改變：PaCO2↓繼發改變：HCO3－↓預計值：急性HCO3－=24-(40-PaCO2)×0.2±2.5慢性HCO3－=24-(40-PaCO2)×0.5±2.5代償范圍：急性：數分鐘，慢性：2～3天代償極限：急性：<18mmHg慢性：<12mmHg原發失衡原發改變的范圍預計繼發變化的范圍急呼堿：PaCO2每↓10mmHgHCO3－↓2mmol/L±2.5慢呼堿：PaCO2每↓10mmHgHCO3－↓5mmol/L±2.5(二)酸堿失衡的類型的判斷及原因分析---呼堿

哮喘持續狀態的患者：pHPaCO2HCO3－K+Na+Cl－AGPaO2

入院時：7.6125402.6131891235急呼堿：PaCO2每↓

10mmHgHCO3－↓

2mmol/L±2.5(二)酸堿失衡的類型的判斷及原因分析---呼堿急性呼堿+代堿單純性酸堿失衡代償公式原發失衡原發變化代償反應代償預計公式代償時限代償極限代酸HCO3－↓PaCO2↓PaCO2=40-(24-HCO3－)×1.2±212～24>12mmHg代堿HCO3－↑PaCO2↑PaCO2=40+(HCO3－-24)×0.9±512～24<55mmHg呼酸PaCO2↑HCO3－↑急性:HCO3－=24+(PaCO2-40)×0.07±1.5數分鐘<32mmol/L慢性:HCO3－=24+(PaCO2-40)×0.4±33～5天<45mmol/L呼堿PaCO2↓HCO3－↓急性:HCO3－=24-(40-PaCO2)×0.2±2.5數分鐘>18mmol/L慢性:HCO3－=24-(40-PaCO2)×0.4±2.52～3天>12mmol/L簡化后：代酸：HCO3－每↓:1mmol/L,PaCO2↓:1.2mmHg代堿:HCO3－每↑:1mmol/L,PaCO2↑:0.9mmHg呼酸:急性PaCO2每↑：10mmHgHCO3－↑:1mmol/L慢性PaCO2每↑：10mmHgHCO3－↑:4mmol/L呼堿：急性PaCO2每↓：10mmHgHCO3－↓:2mmol/L

慢性PaCO2每↓：10mmHgHCO3－↓:5mmol/L(二)酸堿失衡的類型的判斷及原因分析

抽動脈血氣的同時，一定同時監測血的電解質，計算AG，注意Na+/Cl－的平衡。判斷原發性改變是什么？PaCO2改變含義＝pH改變含義－→呼吸性酸堿失衡，HCO3－改變含義＝pH改變含義－→代謝性酸堿失衡。當為消化、腎、內分泌系統疾?。酁榇x性酸堿失衡。當為CNS、呼吸系統疾病－→多為呼吸性酸堿失衡。血漿電解質的電中性原則：陰陽離子平衡主要陽離子：Na+：140mmol/L主要陰離子：

Cl－：103，HCO3－：25，AG：12mmol/L(二)酸堿失衡的類型的判斷及原因分析--判定原則

以上是判斷單純性酸堿失衡(代酸、代堿、呼酸、呼堿)，以代償公式計算；不在代償范圍內的為雙重酸堿失衡：呼吸－代謝紊亂：呼酸＋代酸、呼酸＋代堿、呼堿＋代酸、呼堿＋代堿)、混合性代謝性紊亂：代酸＋代堿、高AG性代酸＋正常AG性代酸、混合性高AG性代酸、混合性高氯性代酸。對于代酸＋代堿的判斷：AG↑，但HCO3－未相應↓(二)酸堿失衡的類型的判斷及原因分析--判定原則混合性代謝性紊亂：

代酸＋代堿：AG↑，但HCO3－未相應↓

高AG代酸＋正常AG代酸：

△HCO3－↓＝△AG↑＋△Cl↑常見于腹瀉、腎小管酸中毒并發乳酸酸中毒，各種原因的早期腎衰，腎小管酸中毒并發高AG性代酸，恢復期糖尿病酮癥酸中毒。腹瀉伴發任何高高AG性代酸。(二)酸堿失衡的類型的判斷及原因分析--判定原則混合性代謝性紊亂：混合性高AG性代酸：常見于

酮癥酸中毒＋乳酸酸中毒，

甲醇中毒＋乳酸酸中毒，

乙二醇中毒＋乳酸酸中毒，

尿毒癥酸中毒＋乳酸酸中毒。

混合性高氯性代酸：

常見于

腹瀉＋任何類型的腎小管酸中毒，

饑餓性綜合征＋腎小管酸中毒，

高價營養＋腹瀉，

腎或胃腸道病人應用乙酰唑胺、磺胺米隆、CaCl2

(二)酸堿失衡的類型的判斷及原因分析--判定原則三重酸堿失衡：呼酸型：呼酸：PaCO2↑代酸：AG↑代堿：HCO3－潛在>HCO3－預計(注：HCO3－潛在＝HCO3－實測＋△AG

△AG＝AG實測－12)呼堿型：呼堿：PaCO2↓代酸：AG↑代堿：HCO3－潛在>HCO3－預計故：當AG↑又有呼衰存在時，一定要計算HCO3－潛在(二)酸堿失衡的類型的判斷及原因分析--判定原則常用治療公式：代酸時：需補充的[HCO3-]=體重×0.3×缺失[HCO3-](注：5%NaHCO3每ml含NaHCO30.6mmol/L)。補NaHCO3注意易引起醫源性堿中毒。加重二氧化碳渚留。引起高鈉血癥，加重心臟負擔。降低血鉀，誘發心律失常。血HCO3-↑快，腦干組織間液HCO3-↑慢，依然過度通氣，使血中H＋繼續明顯下降。由于血腦屏障，CO2入腦脊液快，HCO3-進入慢，補充碳酸氫鈉后，雖然血中HCO3-上升，腦脊液仍酸中毒，可出現精神癥狀。血液偏堿，游離鈣減少，易肌肉痙攣。(二)酸堿失衡的類型的判斷及原因分析—治療原則常用治療公式：代堿時：鹽酸精氨酸10～20g＋5％GS或NS250～500mlVD（其每10克含H+Cl－各48mmol)。注意事項：(1)嚴重代堿才用，安全性好，(2)腎功能衰竭的患者需防止高血鉀，(3)

對肺性腦病、肝功能不全和消化道出血所致的血氨增高均有治療作用。(因其含有鹽酸，可直接糾正代堿，精氨酸能催化尿素的合成，去除氨和CO2)(二)酸堿失衡的類型的判斷及原因分析—治療原則

肺心病患者，出現嗜睡，動脈血氣示：pH7.31PaCO211.1kPa(83.25mmHg)PaO28.0kPaHCO3-36.5mmol/LAB＝PaCO2×0.03t-CO244.1mmol/L=39BE15.3mmol/LO2Sat87.1%請作出診斷。(四)、請分析下列病例，并作出診斷：呼吸衰竭Ⅱ，慢性呼吸性酸中毒疾病pHPaCO2PaO2ABK＋Na＋Cl-AGCOPD腹瀉：7.222584103.513211210肺心，利尿：7.5044363331257616肺心加重：7.227627305.41388325呼吸機后：7.62865304.614410213肺心，激素、利尿：7.457048433.51287810(四)、請分析下列病例，并作出診斷：掌握常見單純性及雙重酸堿失衡的診斷。學會簡單的臨床應用。動脈血氣分析小結請對下列動脈血氣作出酸堿平衡的診斷疾病pHPaCO2mmHgPaO2mmHgHCO3－mmol/L哮喘發作4小時：7.52286422肺心病急性加重：7.24803926肺心，低鹽食，利尿7.50605050謝謝！第三節分析文體特征和表現手法2大考點書法大家啟功自傳賞析中學生，副教授。博不精，專不透。名雖揚，實不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計平生，謚曰陋。身與名，一起臭。【賞析】寓幽默于“三字經”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態。1.實用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現為作品的真實性和生動性。傳記的表現手法主要有以下幾個方面：人物表現的手法、結構技巧、語言藝術和修辭手法。2.在實際考查中，對傳記中段落作用、細節描寫、人物陪襯以及環境描寫設題較多，對于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復習時要善于借鑒小說和散文的知識和經驗，同時抓住傳記的主旨、構思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點是真實性和文學性。其中，真實性是傳記的第一特征，寫作時不允許任意虛構。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術的手法加以表現，以達到傳神的目的。考點一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時代性和代表性。傳記里的人物都是某時代某領域較

突出的人物。2.選材的真實性和典型性。傳記的材料比較翔實，作者從傳主

的繁雜經歷中選取典型的事例，來表現傳主的人格特點，有

較強的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構建]二、組材方面1.從時序角度思考。通過抓時間詞語，可以迅速理清文章脈絡，

把握人物的生活經歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關的。對中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細寫；與主題關系不很密切的材料，是次要內容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標題效果類別作用或效果開頭段內容：開篇點題，渲染氣氛，奠定基調，表明情感。結構：總領下文，統攝全篇；與下文某處文字呼應，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結尾呼應。中間段內容：如果比較短，它的作用一般是總結上文，照應下文；如果比較長，它的作用一般是擴展思路，豐富內涵，具體展示，深化主題。結構：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢。結尾段內容：點明中心，深化主題，畫龍點睛，升華感情、卒章顯志，啟發思考。結構：照應開頭；呼應前文；使結構首尾圓合。標題①突出了敘述評議的對象。②設置懸念，激發讀者的閱讀興趣。③表現了傳主的精神或品質。④點明了主旨，表達了作者的情感。⑤運用修辭，使文章內涵豐富，意蘊深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實自然或文采斐然。語意和句式句子中的關鍵詞所包含的情感、態度等，整句與散句、推測與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現力。這些都是分析語言的切入點。修辭的角度修辭一般是用來加強語言的表現力的。抓住修辭特點，就能從語言的表達效果上加以體味。語言風格含蓄與明快、文雅與通俗、生動與樸實、富麗與素淡、簡潔與繁復等。1.(2015·新課標全國卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學即練]朱東潤自傳1896年我出生在江蘇泰興一個失業店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔任廣西第二中學的外語教師，23歲調任南通師范學校教師。1929年4月間，我到武漢大學擔任外語講師，從此我就成為大學教師。那時武漢大學的文學院長是聞一多教授，他看到中文系的教師實在太復雜，總想來一些變動。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內遷的大學的中文系在學年開始，出現了傳記研究這一個課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學也好，韓柳文學也不妨，但是怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？在當時的大學里，出現的怪事不少，可是這一項多少和我的興趣有關，這就決定了我對于傳記文學獻身的意圖?！端膸烊珪偰俊酚袀饔涱?，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個也用不上?！妒贰贰稘h》有互見法，對于一個人的評價，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略?？墒窃趥饔浳膶W里，一個傳主只有一本書，必須在這本書里把對他的評價全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對于近代傳記文學的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對于死者的歌頌，對于近代傳記文學是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對于傳主的錯誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國外吸收傳記文學的寫作方法呢？當然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個抉擇。羅馬時代的勃路塔克是最好的了，但是他的時代和我們相去太遠，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個大略而看不到入情入理的細致的分析。英國的《約翰遜博士傳》是傳記文學中的不朽名作，英國人把它推重到極高的地位。這部書的細致是到了一個登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當時的政治中心，其人也并不能代表英國的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國已經翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應當說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風神?？墒侵袊娜讼鄠鞯淖龇?，正是走的一樣的道路，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國內外的作品讀過一些，也讀過法國評論家莫洛亞的傳記文學理論，是不是對于傳記文學就算有些認識呢？不算，在自己沒有動手創作之前，就不能算是認識。這時是1940年左右，中國正在艱苦抗戰，我只身獨處，住在四川樂山的郊區，每周得進城到學校上課，生活也很艱苦。家鄉已經陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因為他能把一個充滿內憂外患的國家拯救出來，為垂亡的明王朝延長了七十年的壽命。第二，因為他不顧個人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點的，但是無論他有多大的缺點，他是唯一能夠拯救那個時代的人物。(有刪改)【相關鏈接】①自傳和傳人，本是性質類似的著述，除了因為作者立場的不同，因而有必要的區別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學里，常會發生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學。同時因為古代的用法，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學，包括敘、傳在內，絲毫不感覺牽強。(朱東潤《關于傳敘文學的幾個名詞》)②朱先生確是有儒家風度的學者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對象，差不多都是關心國計民生的有為之士。他強調關切現實，拯救危亡，尊崇氣節與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤先生史傳文學隨想》)★作為帶有學術性質的自傳，本文有什么特點？請簡要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時，要在閱讀的基礎上，了解文章的文體特征、內容的側重點、內容表達的特征。本文作為一篇帶有學術性質的自傳，突出特點之一就是偏重學術經歷，介紹了自己的傳記文學觀及其形成過程。文章的開頭與結尾，將自己的生平與學術結合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結合當時的社會背景和自己家庭的情況，更是呈現出學術背后的家國情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對面閑談一樣。答案①偏重學術經歷，主要寫自己的傳記文學觀及其形成過程；②寫生平與寫學術二者交融，呈現學術背后的家國情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結合我們在對文本的一般性特征進行分析的同時，也應該注意到富有個性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領2.注意效果解讀

分析文體特征時，不能僅僅停留在辨別認知的層面上，而必須懂得去對它們做“效果”分析。對“效果”的分析不外乎從這樣的兩個方面去考慮：一是從表達者的表達這個方面去考慮，看他采用這樣的方式會給他的表達帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個方面考慮，看他這樣做可以對讀者的閱讀產生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經典高考題目提升審題答題技能高考曾經這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請簡要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業的原因；②寫出了侯仁之對國家民族命運的關注，使傳主形象更加豐滿；③體現了傳記的真實性；④為下文介紹侯仁之的學術研究及成就做鋪墊。(答出1點給1分，2點給3分，3點給5分，4點給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請簡要分析。(4分)(《那一種遙遠的幽默》)①增強說服力，進一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創作的能力和影響。②引出下文對王文顯任代理校長時行事風格的敘寫，形成對比，以突出王文顯治校的持重務實，一絲不茍。(每點2分，意思對即可。)3.(2012·新課標全國卷)12(1)選項E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛祖國、獻身科學、關愛親人的事跡，表現了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠與真》)本選項考查對文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內容與主題等內容。(正確選項，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達技巧比較接近于小說和散文，可以說文學類文本的表現手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對傳主的映襯、細節描寫、引用和議論等方面?？键c二分析表現手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結構條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構建](1)能增強文章的生動性，使文章產生懸念，更能引人入勝。(2)強調作用，這一段主要寫了……放到開頭強調了傳主的……(與傳主精神、品質等的關系)。(3)表達了作者對傳主怎樣的情感(與作者情感的關系)。(4)深化了主旨(與主旨的關系)。(5)使文章結構富于變化，避免了敘述的平淡和結構的單調。3.插敘的作用(效果)(1)內容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實性，使文章內容更充實。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側面描寫)側面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語段拿傳主和其他人對比)通過對比，襯托出了傳主的……(2)結構上：①避免了結構的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結構更加緊湊集中。②對……做了必要的鋪墊照應，補充說明。(二)描寫(主要是細節描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個側面組成的，只表現其偉大的一面，而不展現其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實可信。要把人物寫好，就要寫其普通的一面，因為讀者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會讓讀者覺得真實親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對于大人物諸如政治家、藝術家、影視明星等，讀者已經從媒體中了解了一些他們在本行業內的成就、事跡。對于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細節正能解決這一問題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細節，可以這樣：①思維趨向：寫人物的細節＝細節內容＋獨特形象＋表現主題＋讀者心理。②答題方式：通過描寫……細節，……刻畫出一個……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場面細節，可以這樣：①思維趨向：場面細節＝細節內容＋讀者感受＋表現主題。②答題方式：通過對……的描寫，傳神地寫出在場人……的心情，烘托了……的現場氣氛，使讀者仿佛置身于現場之中，產生身臨其境之感。真實性和感染力都很強。真實地反映了……表達了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內容上：對主題表達起畫龍點睛的作用。評論性文字既是對

事實的闡釋，也是作者自我態度的呈現。2.結構上：①用在開頭，起統領全文、點明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達；②用在文章

的結尾，一般是為了加深對所寫人物的認識，深化文章的主

題思想，凸顯所寫人物的品格意義，起畫龍點睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來，使文章結構顯得嚴謹。1.從側面表現傳主通過寫與傳主相關的人、事、物，從側面表現傳主的道德性格、特點、品性等?？梢允箓饔浘哂懈鼮檎鎸嵏腥说牧α?，可以塑造豐滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強作品歷史深度和情感力度的作用，增強文章的真實性和可讀性。2.內容和情節的需要不交代其他相關的人、事、物，內容情節就不完整，就無法更好地表現傳主。只有把傳主放到一定的環境中，他的行為、性格才顯現其合理性。這樣寫可以更好地體現作者的寫作意圖，豐富文章內容，增強文章內涵，增強文章文化底蘊等。3.由點及面，深化主題作者要揭示某種社會道理或者一個大的群體，比如整個民族的某種品質，光憑傳主一個人無法全面地展現，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點面結合，就可以更全面、更深刻地表現主題。4.增強表達效果增強文章的文學色彩；讓人產生豐富的想象，發人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物作出客觀公正的評價。在傳記中，引用主要包括以下幾個方面：引用內容引用效果直接引用可以增加作品真實性，更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物做出客觀公正的評價。引用詩詞可以從側面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現出一種古樸文雅的風格。引用故事可以增強文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點，也可以使傳記具有更為真實感人的力量。引用他人的話使文章對人物的評述更加全面客觀、真實可信，也能從側面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場大雨過后，正陽門箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴嚴實實。北京舊城中軸線上的這座標志性建筑，正經歷著新中國成立后規模最大的一次修繕。②由正陽門箭樓北望，長安街車水馬龍，它與城樓左右兩側的南北長街、南北池街，一同構成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問同行的一個記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現代城市雛形的第一人是誰？”“梁思成？”她答道。④這個答案是錯誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進入媒體視野，梁思成等一批建筑學家已被大眾熟知。但少有人知曉的是，從1915年起，北京已開始有計劃地進行市政工程建設，正陽門箭樓、東西長安街、南北長街與南北池街，都是在時任內務部總長朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是，1925年，25歲的美國賓夕法尼亞大學留學生梁思成，收到父親梁啟超從國內寄來北宋匠人李誡撰寫的《營造法式》一書，興趣大增，由此走上中國古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中國營造學社，在那里撰寫了《中國建筑史》，成為建筑學一代宗師。而《營造法式》一書的發現者與中國營造學社的創始人，正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國古建筑研究工作的開拓者與奠基人，沒有他，就不可能在上個世紀30年代出現像梁思成這樣的建筑學領軍人物，我們讀到《中國建筑史》的年份，還不知要推遲多少年。”中國文物研究所某研究人員曾這樣評價。但是，“由于歷史原因，他被研究者們有意無意地抹掉了”。⑦朱啟鈐于1930年創辦的中國營造學社，將他的籌劃與組織才能發揮得“淋漓盡致”。他為學社請來當時最為優秀的學術精英：東北大學建筑系主任梁思成，中央大學建筑系教授劉敦楨，著名建筑師楊廷寶、趙深，史學家陳垣，地質學家李四光，考古學家李濟……他還以其社會人脈，動員許多財界和政界人士加入學社，直接從經費上支持營造學社的研究工作。曾有建筑史家這樣評價朱啟鈐：“人力、物力、財力，這些都是研究工作所必不可少的條件，能把這方方面面的人事統籌起來，是需要非凡之才能的。朱啟鈐以一己之力，做了今天需要整個研究所行政部門做的事?！雹嘤袛祿@示，截至1937年，營造學社野外實地測繪重要古建筑達206組，因此探索出一整套研究中國古建筑的科學方法，為撰寫中國建筑史構建了扎實的科學體系。⑨假若沒有朱啟鈐，中國的古建筑研究，又會是怎樣的圖景？如今，斯人已逝，營造學社停辦也已整整60周年。⑩6月13日的那場大雨，將故宮端門外西朝房沖洗得干干凈凈。游人如織，屋宇間卻依舊透著落寞，此處正是營造學社舊址。而位于東城區趙堂子胡同3號的朱啟鈐故居，住著數十戶人家，雜亂之中，依稀可辨當年氣魄。(摘自2006年6月21日《中國青年報》，有刪改)【注】朱啟鈐(1872—1962)，曾任全國政協委員、中央文史館館員?！?.文章多處提到梁思成，這對寫朱啟鈐有什么作用？請選一例作簡要分析。答：_____