上肢神經應用解剖和超聲引導阻滯

溫州醫科大學附屬第一醫院徐旭仲溫州醫科大學附屬一院4新院外貌三位一體改善麻醉流程臨床年工作量手術麻醉量4.8萬/年內鏡鎮靜鎮痛量1.7萬/年疼痛門診量1.08萬/（今年1-9月）疼痛病房住院575人次（5-9月）一、超聲在臨床麻醉應用歷史二、臂叢解剖AnatomyofBrachialPlexusNerveRootsMusclesCutaneousRoots肩胛背神經C5菱形肌肩胛提肌Roots胸長神經C5C6C7前鋸肌上干鎖骨下肌神經C5C6鎖骨下肌上干肩胛上神經C5C6岡上肌岡下肌上肢的運動和感覺臂叢副神經:支配斜方肌肋間臂神經:支配近腋窩的皮膚鎖骨下臂叢外側束NerveRootsMusclesCutaneous外側束胸外側神經C5C6C7胸大肌由它和胸內側神經共同支配外側束肌皮神經C5C6C7喙肱肌肱二頭肌前臂外側外側束正中神經的外側根C5C6C7正中神經NerveRootsMusclesCutaneous內側束胸內側神經C8T1胸大肌胸小肌內側束正中神經的內側根C8T1組成正中神經尺神經、橈神經支配以外區域內側束臂內側皮神經C8T1臂內側、臂前面的皮膚內側束前臂內側皮神經C8T1前臂內側的皮膚鎖骨下臂叢內側束內側束尺神經C8T1尺側腕屈肌指深屈肌尺側半小魚際肌、拇收肌、骨間掌側肌、骨間背側肌及第3、4蚓狀肌.手背尺側半和小指、環指及中指尺側半背面皮膚小魚際表面的皮膚、小指掌面皮膚和環指尺側半掌面皮膚鎖骨下臂叢內側束NerveRootsMusclesCutaneous后束肩胛下神經（上支）C5C6肩胛下肌（上部）后束胸背神經C6C7C8背闊肌后束肩胛下神經（下支）C5C6肩胛下肌（下部）大圓肌后束腋神經C5C6三角肌、小圓肌臂外側上皮神經后束橈神經C5C6C7C8T1肱三頭肌旋后肌肘肌肱橈肌腕伸肌臂后側皮神經鎖骨下臂叢后束尺神經橈神經肌皮神經前臂內側皮神經正中神經腋神經臂內側皮神經感覺支配區1鎖骨上神經2腋神經3肌皮神經4橈神經5臂內側皮神經6前臂內側皮神經7正中神經8尺神經掌背外側外側腋神經橈神經尺神經腋神經橈神經尺神經肌皮神經正中神經紅色：胸長神經和鎖骨上神經綠色：橈神經灰色：肌皮神經紫色：正中神經白色：尺神經黃色：腋神經手術麻醉考慮的因素皮膚肌肉骨骼止血帶三、手術部位與神經支配1、鎖骨手術頸叢鎖骨上皮神經，C4臂叢鎖骨上神經，C5-6麻醉選擇：頸C4神經根+肌間溝臂叢上干阻滯神經根解剖和超聲圖C4肌間溝臂叢上干阻滯肌間溝臂叢阻滯取平臥位或側臥位適應癥：肩部和上臂橈側相對：上臂尺側、前臂、手優點：解剖明顯適用于肥胖、手臂的特殊擺放定位肌間溝的方法尋找鎖骨下動脈尋找橫突鎖骨上2-3cm頸內靜脈外側鎖骨上2-3cm頸外靜脈避免探頭位置過高要點辨認上干和中干C5/C6）彩超下排除椎動脈、甲狀頸干進針方向由外側向內側胸長N和肩胛背N損傷穿過中斜角肌的內膜推薦容量15-20ml2、肩部手術肩關節及其附屬的肌肉由腋神經、肩胛上神經支配（C5/C6）部分皮膚鎖骨上神經支配麻醉方法：肌間溝臂叢上干阻滯

鎖骨上臂叢阻滯鎖骨上臂叢阻滯平臥，頭轉對側盡量加大鎖骨上窩的空間探頭位置：鎖骨中點、平行鎖骨鎖骨上臂叢阻滯要點彩超因排除血管如肩胛背動脈、甲狀頸干的分支。超聲視野有鎖骨下動脈和臂叢在第一肋骨上采用平面內進針入路由外向內采用水分離技術確定針尖采用二點注射法推薦容量20-25ml單點和多點注射的效果單點和多點注射藥物擴散示意圖3、上臂手術皮膚肌肉骨骼腋神經橈神經臂內側皮神經肋間臂神經T2腋神經橈神經肌皮神經腋神經橈神經肌皮神經上臂手術麻醉選擇肌間溝臂叢神經鎖骨上臂叢神經阻滯肌間溝和鎖骨上超聲圖4、肘部手術的麻醉皮膚肌肉骨骼肌皮神經橈神經臂內側皮神經前臂內側皮神經肌皮神經橈神經正中神經尺神經肌皮神經橈神經正中神經尺神經肘部手術的麻醉選擇肌間溝臂叢神經阻滯鎖骨上臂叢神經阻滯鎖骨下臂叢神經阻滯肌間溝和鎖骨上超聲圖鎖骨下臂叢阻滯取平臥上臂外展90°肘彎曲探頭放于喙突處鎖骨下臂叢阻滯要點平面內進針方向由頭向骶針尖位于動脈的外后側觀察到藥物在胸小肌肌

膜下擴散采用三點注射推薦容量20-30ml針尖顯露困難5、前臂手術皮膚肌肉骨骼橈神經肌皮神經前臂內側皮神經橈神經尺神經正中神經橈神經正中神經前臂手術的麻醉選擇肌間溝臂叢神經阻滯鎖骨上臂叢神經阻滯鎖骨下臂叢神經阻滯腋路臂叢神經阻滯腋路臂叢阻滯取平臥上臂外展90°肘彎曲探頭放于三角肌和肱二頭肌之間探頭放高位腋窩有利穿刺，低了靜脈分支多。阻滯肌皮神經時探頭偏外周一些神經清晰。腋路臂叢阻滯要點平面內或平面外二點注藥

6點鐘和1點鐘

肌皮神經阻滯容量10ml+10ml+5ml防止壓扁靜脈和避免血管內注射局麻藥6、手部手術皮膚肌肉骨骼尺神經正中神經橈神經尺神經正中神經尺神經正中神經橈神經橈神經手部手術的麻醉選擇肌間溝臂叢神經阻滯鎖骨上臂叢神經阻滯鎖骨下臂叢神經阻滯腋路臂叢神經阻滯止血帶疼痛C纖維正常情況被A-δ-纖維抑制局部受壓和缺血--機械刺激感受器興奮--初級傳入傷害性感受器—脊髓背根神經元--延髓頭端腹內側區神經元傷害性反應FuzierR,et.al:Doesthesciaticnerveapproachinfluencethightourniquettoleranceduringbelow-kneesurgery?AnesthAnalg2005,100(5):1511-1514.止血帶條件：

1.所有遠端肌肉的阻滯