上肢神經(jīng)應(yīng)用解剖和超聲引導(dǎo)阻滯

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院徐旭仲溫州醫(yī)科大學(xué)附屬一院4新院外貌三位一體改善麻醉流程臨床年工作量手術(shù)麻醉量4.8萬(wàn)/年內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛量1.7萬(wàn)/年疼痛門(mén)診量1.08萬(wàn)/（今年1-9月）疼痛病房住院575人次（5-9月）一、超聲在臨床麻醉應(yīng)用歷史二、臂叢解剖AnatomyofBrachialPlexusNerveRootsMusclesCutaneousRoots肩胛背神經(jīng)C5菱形肌肩胛提肌Roots胸長(zhǎng)神經(jīng)C5C6C7前鋸肌上干鎖骨下肌神經(jīng)C5C6鎖骨下肌上干肩胛上神經(jīng)C5C6岡上肌岡下肌上肢的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)臂叢副神經(jīng):支配斜方肌肋間臂神經(jīng):支配近腋窩的皮膚鎖骨下臂叢外側(cè)束NerveRootsMusclesCutaneous外側(cè)束胸外側(cè)神經(jīng)C5C6C7胸大肌由它和胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)共同支配外側(cè)束肌皮神經(jīng)C5C6C7喙肱肌肱二頭肌前臂外側(cè)外側(cè)束正中神經(jīng)的外側(cè)根C5C6C7正中神經(jīng)NerveRootsMusclesCutaneous內(nèi)側(cè)束胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)C8T1胸大肌胸小肌內(nèi)側(cè)束正中神經(jīng)的內(nèi)側(cè)根C8T1組成正中神經(jīng)尺神經(jīng)、橈神經(jīng)支配以外區(qū)域內(nèi)側(cè)束臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)C8T1臂內(nèi)側(cè)、臂前面的皮膚內(nèi)側(cè)束前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)C8T1前臂內(nèi)側(cè)的皮膚鎖骨下臂叢內(nèi)側(cè)束內(nèi)側(cè)束尺神經(jīng)C8T1尺側(cè)腕屈肌指深屈肌尺側(cè)半小魚(yú)際肌、拇收肌、骨間掌側(cè)肌、骨間背側(cè)肌及第3、4蚓狀肌.手背尺側(cè)半和小指、環(huán)指及中指尺側(cè)半背面皮膚小魚(yú)際表面的皮膚、小指掌面皮膚和環(huán)指尺側(cè)半掌面皮膚鎖骨下臂叢內(nèi)側(cè)束NerveRootsMusclesCutaneous后束肩胛下神經(jīng)（上支）C5C6肩胛下?。ㄉ喜浚┖笫乇成窠?jīng)C6C7C8背闊肌后束肩胛下神經(jīng)（下支）C5C6肩胛下?。ㄏ虏浚┐髨A肌后束腋神經(jīng)C5C6三角肌、小圓肌臂外側(cè)上皮神經(jīng)后束橈神經(jīng)C5C6C7C8T1肱三頭肌旋后肌肘肌肱橈肌腕伸肌臂后側(cè)皮神經(jīng)鎖骨下臂叢后束尺神經(jīng)橈神經(jīng)肌皮神經(jīng)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)正中神經(jīng)腋神經(jīng)臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)感覺(jué)支配區(qū)1鎖骨上神經(jīng)2腋神經(jīng)3肌皮神經(jīng)4橈神經(jīng)5臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)6前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)7正中神經(jīng)8尺神經(jīng)掌背外側(cè)外側(cè)腋神經(jīng)橈神經(jīng)尺神經(jīng)腋神經(jīng)橈神經(jīng)尺神經(jīng)肌皮神經(jīng)正中神經(jīng)紅色：胸長(zhǎng)神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)綠色：橈神經(jīng)灰色：肌皮神經(jīng)紫色：正中神經(jīng)白色：尺神經(jīng)黃色：腋神經(jīng)手術(shù)麻醉考慮的因素皮膚肌肉骨骼止血帶三、手術(shù)部位與神經(jīng)支配1、鎖骨手術(shù)頸叢鎖骨上皮神經(jīng)，C4臂叢鎖骨上神經(jīng)，C5-6麻醉選擇：頸C4神經(jīng)根+肌間溝臂叢上干阻滯神經(jīng)根解剖和超聲圖C4肌間溝臂叢上干阻滯肌間溝臂叢阻滯取平臥位或側(cè)臥位適應(yīng)癥：肩部和上臂橈側(cè)相對(duì)：上臂尺側(cè)、前臂、手優(yōu)點(diǎn)：解剖明顯適用于肥胖、手臂的特殊擺放定位肌間溝的方法尋找鎖骨下動(dòng)脈尋找橫突鎖骨上2-3cm頸內(nèi)靜脈外側(cè)鎖骨上2-3cm頸外靜脈避免探頭位置過(guò)高要點(diǎn)辨認(rèn)上干和中干C5/C6）彩超下排除椎動(dòng)脈、甲狀頸干進(jìn)針?lè)较蛴赏鈧?cè)向內(nèi)側(cè)胸長(zhǎng)N和肩胛背N損傷穿過(guò)中斜角肌的內(nèi)膜推薦容量15-20ml2、肩部手術(shù)肩關(guān)節(jié)及其附屬的肌肉由腋神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)支配（C5/C6）部分皮膚鎖骨上神經(jīng)支配麻醉方法：肌間溝臂叢上干阻滯

鎖骨上臂叢阻滯鎖骨上臂叢阻滯平臥，頭轉(zhuǎn)對(duì)側(cè)盡量加大鎖骨上窩的空間探頭位置：鎖骨中點(diǎn)、平行鎖骨鎖骨上臂叢阻滯要點(diǎn)彩超因排除血管如肩胛背動(dòng)脈、甲狀頸干的分支。超聲視野有鎖骨下動(dòng)脈和臂叢在第一肋骨上采用平面內(nèi)進(jìn)針入路由外向內(nèi)采用水分離技術(shù)確定針尖采用二點(diǎn)注射法推薦容量20-25ml單點(diǎn)和多點(diǎn)注射的效果單點(diǎn)和多點(diǎn)注射藥物擴(kuò)散示意圖3、上臂手術(shù)皮膚肌肉骨骼腋神經(jīng)橈神經(jīng)臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)肋間臂神經(jīng)T2腋神經(jīng)橈神經(jīng)肌皮神經(jīng)腋神經(jīng)橈神經(jīng)肌皮神經(jīng)上臂手術(shù)麻醉選擇肌間溝臂叢神經(jīng)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯肌間溝和鎖骨上超聲圖4、肘部手術(shù)的麻醉皮膚肌肉骨骼肌皮神經(jīng)橈神經(jīng)臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)肌皮神經(jīng)橈神經(jīng)正中神經(jīng)尺神經(jīng)肌皮神經(jīng)橈神經(jīng)正中神經(jīng)尺神經(jīng)肘部手術(shù)的麻醉選擇肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯肌間溝和鎖骨上超聲圖鎖骨下臂叢阻滯取平臥上臂外展90°肘彎曲探頭放于喙突處鎖骨下臂叢阻滯要點(diǎn)平面內(nèi)進(jìn)針?lè)较蛴深^向骶針尖位于動(dòng)脈的外后側(cè)觀察到藥物在胸小肌肌

膜下擴(kuò)散采用三點(diǎn)注射推薦容量20-30ml針尖顯露困難5、前臂手術(shù)皮膚肌肉骨骼橈神經(jīng)肌皮神經(jīng)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)橈神經(jīng)尺神經(jīng)正中神經(jīng)橈神經(jīng)正中神經(jīng)前臂手術(shù)的麻醉選擇肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯腋路臂叢神經(jīng)阻滯腋路臂叢阻滯取平臥上臂外展90°肘彎曲探頭放于三角肌和肱二頭肌之間探頭放高位腋窩有利穿刺，低了靜脈分支多。阻滯肌皮神經(jīng)時(shí)探頭偏外周一些神經(jīng)清晰。腋路臂叢阻滯要點(diǎn)平面內(nèi)或平面外二點(diǎn)注藥

6點(diǎn)鐘和1點(diǎn)鐘

肌皮神經(jīng)阻滯容量10ml+10ml+5ml防止壓扁靜脈和避免血管內(nèi)注射局麻藥6、手部手術(shù)皮膚肌肉骨骼尺神經(jīng)正中神經(jīng)橈神經(jīng)尺神經(jīng)正中神經(jīng)尺神經(jīng)正中神經(jīng)橈神經(jīng)橈神經(jīng)手部手術(shù)的麻醉選擇肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯腋路臂叢神經(jīng)阻滯止血帶疼痛C纖維正常情況被A-δ-纖維抑制局部受壓和缺血--機(jī)械刺激感受器興奮--初級(jí)傳入傷害性感受器—脊髓背根神經(jīng)元--延髓頭端腹內(nèi)側(cè)區(qū)神經(jīng)元傷害性反應(yīng)FuzierR,et.al:Doesthesciaticnerveapproachinfluencethightourniquettoleranceduringbelow-kneesurgery?AnesthAnalg2005,100(5):1511-1514.止血帶條件：

1.所有遠(yuǎn)端肌肉的阻滯