與臨終患者的溝通COMMUNICATIONWITHTHEDYINGPATIENT1與臨終患者的溝通1臨終患者相互理解，避免誤解，互動更有效，能幫助對方，實現(xiàn)目的。前提：了解自己，了解別人2臨終患者相互理解，避免誤解，互動更有效，能幫助對方，實現(xiàn)目的對溝通對象特點的了解有效溝通的技巧同感（理）心訓(xùn)練--角色扮演病情告知--角色扮演內(nèi)容

3對溝通對象特點的了解內(nèi)容

3特點1—病人自己最清楚病況神智清楚的患者，身體會傳出信息病人不說出來的原因可能是：---沒有可信賴的人分享，假裝不知道---意志堅強，害怕給親人帶來哀傷---個性內(nèi)向，不善表達4特點1—病人自己最清楚病況神智清楚的患者，身體會傳出信息4特點2—臨終病人的表現(xiàn)與其個性特征、生活背景、人際互動相關(guān)沒有一套綜合理論可以解釋所有的人從病人的歷史、背景、個性、人格型態(tài)及人際互動等信息中了解病人真正的需求5特點2—臨終病人的表現(xiàn)與其個性特征、生活背景、人際互動相關(guān)沒特點3—病人只要活著，情緒就會變動，能量衰竭時，情緒才趨平緩臨終病人的情緒受到身體癥狀、人際互動、外在環(huán)境等因素的交互影響，沒有一定的“階段論”震驚否認恐懼憤怒甘心討價還價平靜憂郁絕望接受勇敢面對內(nèi)疚6特點3—病人只要活著，情緒就會變動，能量衰竭時，情緒才趨平緩特點4—不要太快對病人下結(jié)論拼圖理論：片段的了解組成全貌強調(diào)“全隊”、“全程”照顧，不同的人在不同時間獲得不同資料7特點4—不要太快對病人下結(jié)論拼圖理論：片段的了解組成全貌7特點5—沒有同理心，“安慰”

是隔靴搔癢真正能協(xié)助病人的人，是與病人建立“信任與親善關(guān)系”的人幽谷伴行是最佳照顧方法8特點5—沒有同理心，“安慰”

是隔靴搔癢真正能協(xié)助病人的人，內(nèi)容

對溝通對象特點的了解有效溝通的技巧同感（理）心訓(xùn)練--角色扮演病情告知--角色扮演9內(nèi)容

對溝通對象特點的了解9溝通方法

語言（包括音樂、歌聲）

文字（包括圖畫）表情（喜怒哀樂怨恨等）動作（行動、撫摸等）

其它（情緒、氣氛等）10溝通方法語言（包括音樂、歌聲）10有效溝通的五要素溝通的心----適當(dāng)?shù)恼\意溝通的腦----適當(dāng)?shù)耐袦贤ǖ墓?---適當(dāng)?shù)沫h(huán)境溝通的肉----適當(dāng)?shù)臍夥諟贤ǖ难?---適當(dāng)?shù)臅r機11有效溝通的五要素溝通的心----適當(dāng)?shù)恼\意11有效溝通的誠意--互信關(guān)系案例：病人：“我想從8樓跳下去，希望你能夠陪我好嗎？”護士：“如果需要，我們當(dāng)然會在一旁陪你（看著他，不是陪他跳樓）不過，我想，你要這樣做，肯定是有很困難的處境，再也受不了，是嗎？”病人：“……”護士：“假如你現(xiàn)在還堅持已念，我也會在場陪你的，而且，如果我下班了，還會交班下去，不論大小夜班，一定會有人陪你的。”“什么？要你陪我？我早已不再想這件事了”“因為你們聆聽了我的要求，而且正經(jīng)八百地看待它”

12有效溝通的誠意--互信關(guān)系案例：12有效溝通的基礎(chǔ)能力---同理心Empathy：Abilitytoimagineandshareanotherperson’sfeelings，experience，etcAbilitytoidentifyoneselfmentallywithaworkofartthatoneislookingat，andsotounderstanditsmeaning（識別自己心智上了解別人作品意義的能力）---Oxfordadvancedlearner’sdictionary13有效溝通的基礎(chǔ)能力---同理心Empathy：13有效溝通的基礎(chǔ)能力---同理心設(shè)身處地對方的情境，表達對方的情緒，使對方感受到被了解，被接納，從而由內(nèi)心生長出力量，更有效應(yīng)付現(xiàn)實并走完他的人生路同理心是出空自己，感受對方的情境和體會同理心不是：泛泛地說：“我了解你的問題在哪里？”；“我能體會你的心情”；或與對方產(chǎn)生共鳴，立刻給予有效的建議；或同情、施舍；或贊同、支持。14有效溝通的基礎(chǔ)能力---同理心設(shè)身處地對方的情境，表達對方的同情心（Sympathy）Feelingorexpressingofsorrow，approval，etcCapacityforsharingthefeelingsofothers；Feelingofpityandsorrowforsb（分享別人情緒、感受的容量；感受他人的可憐與悲傷）

---Oxfordadvancedlearner’sdictionary15同情心（Sympathy）Feelingorexpres同理心與同情心媽媽同感孩子家庭作業(yè)沒做完的焦慮，但不同情孩子的自作自受----孩子熬到深夜還在做作業(yè)，不會替孩子做作業(yè)（早干什么去了？）溝通時強調(diào)同理心的運用，而非同情心。16同理心與同情心媽媽同感孩子家庭作業(yè)沒做完的焦慮，但不同情孩子運用同理心時常犯的忌諱①問“為什么？”②嗯，我能體會你的心情！嗯，我能了解你！③鸚鵡學(xué)話④不著邊際的安慰⑤給有效建議，充當(dāng)權(quán)威或教育者⑥贊同對方的批評，同仇敵愾或保護對方所抱怨的人17運用同理心時常犯的忌諱①問“為什么？”17同理心訓(xùn)練之一：注意環(huán)境及時機、氣氛的準(zhǔn)備如病情告知之二：觀察肢體語言：培養(yǎng)敏銳的觀察力。如拍肩、握手時發(fā)現(xiàn)退讓，表示還未建立親任的關(guān)系，不應(yīng)繼續(xù)；如靠前，可繼續(xù)。又如：雙方關(guān)系：前傾---親密；直立、靠后---一般之三：開放性及封閉式提問訓(xùn)練

------18同理心訓(xùn)練之一：注意環(huán)境及時機、氣氛的準(zhǔn)備18開放性及封閉式問題舉例

開放性問題

封閉式問題

你今天怎么樣？你的頭不痛了吧？

我可以幫你嗎？下次見面時我可以談?wù)勀羌聠幔?/p>

給我講一下你的病？

你擔(dān)心你的妻子，對嗎？你有什么事要告訴我呢？

你是說你在吃飯時感到不舒服？你好象有什么擔(dān)心？你是什么地方痛？

19開放性及封閉式問題舉例開放性問題封閉式問題你今天怎么樣同理心訓(xùn)練-角色扮演

場境：作為臨終關(guān)懷科的護士，你正在給病人發(fā)放晚間服用的藥。當(dāng)你走進第一個房間時，那位晚期肺癌患者（男/52歲，超市保安，妻子已下崗在外做臨時工，一男孩讀大二），坐在床邊椅上，一邊咳嗽、喘氣，一邊憂心忡忡地望著你說：“護士，我想我今晚會死的”人員：一名男生，一名女生要求：①要求扮演“患者”的同學(xué)準(zhǔn)確展示“患者”的身體、心理癥狀和社會方面的問題。②扮演“護士”的同學(xué)以恰當(dāng)?shù)姆绞脚c“病人”交流，收集資料，確定并解決病人的問題。③可根據(jù)自己的知識及想象適當(dāng)發(fā)揮。提示：注意空間距離、肢勢、目光交流等非語言溝通的運用及應(yīng)用開放式提問方式20同理心訓(xùn)練-角色扮演場境：作為臨終關(guān)懷科的護士，你正在給內(nèi)容

溝通前了解有效溝通的技巧同理（感）心訓(xùn)練角色扮演病情告知21內(nèi)容

溝通前了解21病情告知請思考一：病情的內(nèi)涵是什么？

是病名（如肝癌）？全部疾病資料（包括檢查報告及藥物）？治療的方式與目的？疾病的預(yù)后？疾病的嚴(yán)重程度？------二：病人平安嗎？告知病情會影響他的平安嗎？影響是一時的還是長程的？三：不是我告訴他，而是他告訴我什么22病情告知請思考22

2323為病人提供壞信息的效果

(Ley整理，1982)

調(diào)查者

信息

效果

Gerleetal. 不能治愈 被告知的比沒有1986 癌癥的診斷 告知的調(diào)整得更好Gilbertsen& 癌癥的診斷

心存感激和平和Wangesteen,1962

Cassem&

瀕死病人的預(yù)后

積極的態(tài)度和缺少Stewart,1970 負性效果

Molleman 癌癥診斷 不確定感和etal.1984 焦慮減少

24為病人提供壞信息的效果

(Ley整理，1982)

調(diào)查者 病情告知的6W1.Why?—在醫(yī)學(xué)上、倫理上、心理上、靈性上對病人及家屬的關(guān)系上,有無強有力的理由告知或不告知?2.When？—讓病人主導(dǎo)（除Aids）3.Who?—此人與病患的關(guān)系有二:信任與親善4.Where?—保有隱私/不被干擾/病人感覺舒適和安全5.How?—態(tài)度/距離/角度/視線/速度等溝通技巧6.What?—不是全部告知,根據(jù)病人的需要,個體化告知25病情告知的6W1.Why?—在醫(yī)學(xué)上、倫理上、心理上、病情告知的三種模式模式1：不透露模式2：完全透露模式3：個體化的透露

26病情告知的三種模式模式1：不透露26模式1：不透露

傳統(tǒng)的模式，基于以下三種假設(shè)：

假設(shè)1醫(yī)生可以決定什么是對病人最好的，不用考慮病人的意見。假設(shè)2病人不想知道有關(guān)自己的壞消息假設(shè)3不知道壞信息可以保護病人27模式1：不透露

傳統(tǒng)的模式，基于以下三種假設(shè)：27三種透露模式比較不透露的問題：大多數(shù)病人都想知道：我是什么病？病情多壞了？我還能做什么？---否則會更焦慮結(jié)論：不推薦不透露這種模式。28三種透露模式比較不透露的問題：大多數(shù)病人都想知道：我是什么病模式2：完全透露

這一模式立刻將將所知道的信息全部透露給病人，其假設(shè)是：1：病人有權(quán)知道有關(guān)自己病情的一切資料， 2：所有的病人想知道關(guān)于他們自己的壞消息 3：這對病人是適合的，因為他們不得不帶著治療的后果繼續(xù)生活下去，因此他們要知道全部的信息，以決定什么治療對他們是最好的。29模式2：完全透露

這一模式立刻將將所知道的信息全部透露給病三種透露模式比較

完全透露的問題：部分病人不愿知道，無力應(yīng)對

結(jié)論：不推薦全部透露30三種透露模式比較完全透露的問題：部分病人不愿知道，無力應(yīng)對模式3：個體化的透露

協(xié)商透露消息的數(shù)量和比率，因人而異澄清什么病人想知道什么信息，以病人能理解的方式告知動態(tài)的過程雙方共同做出決定介于一定程度的家長專制式和一定程度的病人自主選擇性之間的模式31模式3：個體化的透露

協(xié)商透露消息的數(shù)量和比率，因人而異31模式3：個體化的透露假設(shè)1：需要的信息和應(yīng)對方法因人而異需求,反應(yīng),應(yīng)對方式的個體化假設(shè)2：吸收和適應(yīng)壞消息需要時間逐步適應(yīng),建立關(guān)系假設(shè)3：醫(yī)患間相互尊重,信任,以伙伴關(guān)系共同作出決定最符合病人的利益32模式3：個體化的透露假設(shè)1：需要的信息和應(yīng)對方法因人而異32三種透露模式比較:結(jié)論個體化的透露是一個可供選擇的較理想的模式。要花費時間和技巧。或許醫(yī)護人員太繁忙，覺得他并沒有這些時間，或擔(dān)心自己沒有充分的告知技巧，擔(dān)心把事情弄得更遭，但它適合于病人的需求，有可能最大程度地提高病人的生活質(zhì)量。33三種透露模式比較:結(jié)論個體化的透露是一個可供選擇的較理想的模病情告知技巧1.通過照顧、傾聽、同感等建立信任與親善關(guān)系，了解病人是否堅強？2.運用開放式提問，了解病人的需求，靜靜聆聽3.分享信息：謹記6W，觀察患者的反應(yīng)，視接受情況調(diào)整告知速度或暫停。4.接受患者的情緒反應(yīng)。患者可能有即時強烈的情緒反應(yīng)和延遲性的情緒反應(yīng)。如驚呆、痛哭、怨恨、傷心、生氣、否認、害怕等。醫(yī)務(wù)人員要繼續(xù)陪伴、接納，表示關(guān)心與支持：也包括使用非語言的溝通，如握手、拍肩等。鼓勵患者表達當(dāng)時的感受。5.繼續(xù)“幽谷伴行”：計劃好下一步的措施，落實關(guān)心陪伴的人員。34病情告知技巧1.通過照顧、傾聽、同感等建立信任與親善關(guān)系，了病情告知--沒有金標(biāo)準(zhǔn)

BernaldShaw:“唯一的金標(biāo)準(zhǔn)是沒有金標(biāo)準(zhǔn)。”任何策略的靈活使用在基于解決問題的方面是唯一恰當(dāng)?shù)膲南⒌膫鬟_從不是愉快的與病人的溝通技巧可以彌補一些壞消息對病人造成的不愉快。35病情告知--沒有金標(biāo)準(zhǔn) BernaldShaw:“唯一的角色扮演場境：陳美玉,68歲,已離異，一兒一女，兒子跟前夫。過去經(jīng)商.胃癌術(shù)后2年，已出現(xiàn)骨及肝轉(zhuǎn)移，將不久于人世。你覺得她已察覺到自己來日不多，而且她夠堅強的，可以知道真相。但醫(yī)生不告訴她實況。你發(fā)覺自己在回避她，因為你擔(dān)心她會問你有關(guān)她的情況。在你給她輸液時，她突然問你：我還能活多久？要求：①要求扮演“患者”的同學(xué)準(zhǔn)確展示“患者”的身體、心理癥狀和社會方面的問題。②扮演“護士”的同學(xué)以恰當(dāng)?shù)姆绞脚c“病人”交流，收集資料，確定并解決病人的問題。③可根據(jù)自己的知識及想象適當(dāng)發(fā)揮。提示：運用開放式提問，了解病人的真正需求

36角色扮演場境：陳美玉,68歲,已離異，一兒一女，兒子跟前夫。References

第四屆李家誠基金會全國寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)計劃研討會.趙可式：溝通技巧與同感心初探；臨終病人的病情告知.周希誠：如何與癌末病患及家屬溝通。2004,哈爾濱

PallliativeCare:AnOxfordCoreText.2002byRichardWoof.Oxforduniversitypress.姑息醫(yī)學(xué).李金祥,RobertG.Twycross等主編,人民衛(wèi)生出版社,2005.1.LivingwithDeathandDying.ElisabethKubler-Ross,Simon&Schuster.June199737References第四屆李家誠基金會全國寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)計劃兒童對死亡的概念內(nèi)在因素家庭因素宗教信仰的影響傳播媒體的影響社會文化的影響圖書認知發(fā)展的影響靈性發(fā)展的影響38兒童對死亡的概念內(nèi)在因素38認知發(fā)展的影響皮亞杰的認知發(fā)展理論將兒童對死亡的概念分為四個階段39認知發(fā)展的影響皮亞杰的認知發(fā)展理論將兒童對死亡的概念分為四個兒童對瀕死的反應(yīng)否認期憤怒期協(xié)商期憂郁期接受期恐懼沮喪罪惡感憤怒40兒童對瀕死的反應(yīng)否認期恐懼40家庭對瀕死兒童