貫徹省衛生廳“病歷書寫基本規范”實施細則全員培訓課件1編輯版ppt醫院病歷（病案）分類門（急）診手冊門診病歷急診留觀病歷住院病歷（運行病歷、歸檔病歷）2編輯版ppt

第一部分

病歷書寫的基本要求3編輯版ppt病歷書寫的基本要求

規定的格式、內容；規定時限內完成病歷藍黑墨水或碳素墨水同一醫療機構應使用一種顏色的墨水修改病歷用紅色墨水病歷中除門（急）診手冊、檢查或檢驗部分外，所有醫療文書一律使用A4大小的紙張

使用中文和通用的外文縮寫

疾病及手術名稱依照國際疾病分類書寫錯字時，錯字上劃雙橫線，保留原記錄清楚、可辨；修改超過3處或累計超過10個字應重新書寫

4編輯版ppt上級醫師修改上級醫務人員須審查、修改下級醫務人員書寫的病歷主治醫師及以上職稱的醫師審查、修改

用紅色墨水、在錯字上劃雙橫線同時在錯字旁邊書寫修改意見用紅色墨水筆簽全名注明職稱及修改時間。5編輯版ppt病歷簽名病歷中所有簽名之處應由相應醫務人員簽名簽名應當能夠辨識各級醫務人員不得模仿或替代他人簽名實習、試用期醫務人員書寫的病歷，須經本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名進修醫務人員由本醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷

6編輯版ppt病歷中數字、日期、時間書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間日期：

1、采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或2010.7.12、長期醫囑與臨時醫囑中開具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日書寫為1/7病歷中所有時間一律采用24小時制，小時與分鐘各占2位數，如8點30分書寫為08：30

7編輯版ppt需記錄至分鐘的內容入院時間病史采集時間首次病程記錄急診病歷病危患者病程記錄搶救時間死亡時間醫囑下達時間醫囑停止時間會診時間為了不漏項，均按分鐘記錄不會錯8編輯版ppt眉欄與頁腳病歷的眉欄部分必須填寫齊全（病區、姓名、住院病歷號等）每一相同內容從起始頁頁腳開始，居中標注頁碼如：長期醫囑第1、2、……頁入院記錄第1、2、……頁9編輯版ppt輔助檢查報告單各種輔助檢查報告單應在收到報告單后24小時內歸入病歷因患方因素導致患者離院時未收到的報告單，由患者所在科室送達病案管理部門，統一歸入病案

10編輯版ppt知情同意書簽字人資格對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書患者昏迷、意識不清、不具備完全民事行為能力時，由其法定代理人簽字患者因病或法定代理人因故無法簽字時，應在主管醫生的參與下簽署授權委托書授權委托書中，授權委托人與被委托人必須親筆簽名，特殊情況下授權委托人可以用右手示指或拇指指紋代替簽名。11編輯版ppt為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應將有關情況告知患者法定代理人，由患者法定代理人簽署知情同意書，并及時記錄。患者無法定代理人或者法定代理人無法簽署同意書的，由患者的關系人簽署同意書。12編輯版ppt第二部分

門（急）診

病歷書寫內容及要求

13編輯版ppt內容與基本要求

門（急）診病歷指：門（急）診手冊門診病歷急診留觀病歷門（急）診手冊的由患者保管門診病歷與急診留觀病歷的由醫院保管。

患者每次就診均應書寫門（急）診病歷，包括初診病歷和復診病歷。14編輯版ppt急診患者的病歷，就診時間應具體到分鐘對疾病的判斷：門（急）診手冊或病歷書寫為“初步印象”急診留觀病歷中書寫為“初步診斷”暫時不能明確診斷者，初步印象或初步診斷可書寫為“某某原因待查”門診患者因同一種疾患三次不能確診者，經治醫生應提出門診會診，或收入住院診治門診會診情況、請示上級醫師的事項、上級醫師診查過程和指示意見，均由經治醫師如實記錄在門（急）診病歷中法定傳染病應在病歷中注明疫情報告情況

15編輯版ppt門診與急診手冊患者的初診記錄或復診記錄由接診醫師在患者就診時即刻完成

初診記錄書寫內容:

就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，初步印象及處理意見和醫師簽名

復診記錄書寫內容:

就診時間、科別、主訴、現病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、初步印象、處理意見和醫師簽名

復診主訴可寫“病史同前”或不寫，現病史重點記錄上次就診后的病情變化、治療效果、有無不良反應、有無新的癥狀出現等門（急）診檢查的化驗單可以粘貼在化驗單粘貼處。16編輯版ppt門診病歷

包含病歷首頁、病歷記錄、檢驗單、檢查報告單、醫學影像檢查資料

首頁內容：門診號、患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業、身份證明號（身份證、軍官證等）、工作單位、住址、聯系電話、藥物過敏史等項目書寫內容同“手冊”二級甲等以上醫院門診病歷由檔案管理部門統一管理患者首次就診時可在門診建立病歷，并按要求分配具有唯一性的門診號患者就診時門診病歷由醫療機構指定專人送達患者就診科室患者同時在多科室就診時，由醫療機構指定專人送達后續就診科室門診患者每次診療活動結束后24小時內，門診病歷由檔案管理部門統一收回

門（急）診患者的檢驗單、檢查報告單、醫學影像檢查資料等在檢查結果出具后24小時內歸入門診病歷

——電子化門診醫生工作站問題

17編輯版ppt急診留觀病歷指急診患者因病情需要留急診觀察室期間的記錄包括體溫單、醫囑單、入觀察室記錄、病程記錄、檢驗粘貼單和護理記錄單入觀察室記錄書寫內容：一般項目、主訴、現病史、既往史、過敏史、體格檢查及輔助檢查、初步診斷和診療措施，醫師簽名

病程記錄內容包括記錄日期和時間、病情變化和治療情況、輔助檢查結果、醫師簽名1、記錄時間應準確到分鐘。2、上級醫師查房時應記錄查房內容，查房醫師姓名和職稱。3、留住觀察期間，患者病情突然變化時應隨時記錄。4、病危、病重，或特殊診療時，需患者或家屬簽署知情同意書等醫學文書。5、出觀察室需有記錄急診留觀病歷應單列編號，并在相應留住觀察患者登記本內登記轉入住院的患者，應在登記本上注明住院科別和住院病歷號；非住院患者應注明去向

18編輯版ppt第三部分

入院記錄

書寫內容及要求

19編輯版ppt入院記錄

分類：入院記錄再次或多次入院記錄

24小時內入出院記錄

24小時內入院死亡記錄

時間要求：入院記錄患者入院后24小時內完成

24小時內入出院記錄應于患者出院后24小時內完成

24小時內入院死亡記錄應于患者死亡后24小時內完成。20編輯版ppt入院記錄要求及內容

患者姓名、年齡等應與證明身份的證件一致年齡：在1月以內者記錄至天在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天

7歲以內者記錄至歲或幾歲零幾個月

7歲以上者記錄為歲入院時間與病史采集時間應準確到分鐘

21編輯版ppt主訴患者就診的主要癥狀或體征及持續時間字數不應超過20個，能導出第一診斷主訴癥狀多于一項時，應按發生時間先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱代替主訴特殊情況：例如疾病已明確診斷，為了進行某項特殊治療住院時，可用疾病名稱作為主訴另一些無癥狀、無體征的輔助檢查異常者，檢查結果也可作為主訴

22編輯版ppt現病史1、發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。2、主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4、發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加雙引號“”以示區別。5、發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大便、小便、體重等情況。6、其他情況：與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄23編輯版ppt既往史是指患者過去的健康和疾病情況內容包括：既往一般健康狀況疾病史傳染病史預防接種史手術外傷史輸血史食物或藥物過敏史等

24編輯版ppt個人史記錄內容：出生地及長期居留地生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史有無冶游史

25編輯版ppt婚育史、月經史記錄內容：婚姻狀況結婚年齡配偶健康狀況有無子女女性患者記錄初潮年齡行經期天數間隔天數末次月經時間（或閉經年齡）月經量痛經及生育

26編輯版ppt家族史記錄內容：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況有無與患者類似疾病有無家族遺傳傾向的疾病如已死亡，應記錄死亡原因及年齡如系遺傳病，應至少詢問記錄三代家庭成員

27編輯版ppt體格檢查應按照系統循序進行書寫內容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統書寫要求：

1、體溫、脈搏、呼吸、血壓單獨一行書寫。

2、詳細記錄與診斷和鑒別診斷有關的陽性體征和重要陰性體征。不同專業可按相關專業要求，詳細檢查、記錄檢查結果，或按專業表格填寫。注意用詞準確。

3、心界或腫大的肝、脾、腹部包塊等，可用圖表示

需記錄專科情況的科室，按照專科要求記錄專科情況；體格檢查中相應項目部分只寫“見專科情況”。無專科需要的科室不必書寫專科情況

28編輯版ppt輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及結果應分類、按檢查時間順序記錄檢查日期及檢查結果如系在其他醫療機構所作檢查，還應寫明該機構名稱、檢查號入院前未做相應檢查者應注明“無”

29編輯版ppt入院記錄中的診斷部分統一書寫為“初步診斷”初步診斷為多項時，應主次分明診斷不明確時在可能性較大的病名后加“？”查不清病因又難以確定形態和功能方面改變的疾病，可寫為“某某原因待查”，并在其下注明可能的病名。初步診斷書寫的位置應居中偏右側開始書寫；診斷內容另起一行超過一項診斷時應按順序編碼

30編輯版ppt入院診斷的書寫書寫入院記錄的醫師和審核病歷的醫師應簽名簽名位置貼近右側姓名前要注明職稱

31編輯版ppt再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄要求及內容基本同入院記錄半年內再次入院者，個人史、婚育史、月經史、家族史、輸血史如果沒有變化，可以寫“同上次入院記錄”超過半年者按首次入院處理

32編輯版ppt第四部分

病程記錄書寫內容及格式33編輯版ppt首次病程記錄

首次病程記錄由本醫療機構注冊的經治醫師或注冊的值班醫師書寫的第一次病程記錄進修醫務人員由本醫療機構根據其勝任工作的實際情況，經醫院正式書面認定后方可書寫首次病程記錄首次病程記錄應在患者入院8小時內完成記錄內容主要包括病例特點、擬診討論和診療計劃放在同一段落中書寫

不允許拷貝入院記錄作為首次病程記錄

34編輯版ppt首次病程記錄內容要求病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論：根據病例特點，提出初步診斷，寫出對診斷的分析思考過程并依次列出診斷依據；然后針對第一診斷的疾病做相應鑒別診斷并進行分析，必要時對下一步診治措施進行討論。診療計劃：提出具體的檢查和治療措施，例如使用何種藥物或安排何種檢查；通過診治計劃體現出對患者的整體診治思路。不得使用“進一步完善檢查”、“擇期手術”、“詳見醫囑”等一類套話

35編輯版ppt日常病程記錄

由經治醫師書寫，臨時處置由值班醫師書寫也可由進修、實習、試用期醫務人員書寫，但應由經治醫師用紅色墨水筆審核、簽名病危患者應根據病情變化隨時記錄，每天至少一次，記錄時間應具體到分鐘病重患者至少2天記錄一次病情穩定患者至少3天記錄一次手術前一天應書寫病程記錄術后連續3天應書寫病程記錄出院當天或出院前一天（次日早晨出院）應書寫病程記錄

36編輯版ppt日常病程記錄重點內容日常病程應重點記錄患者的病情變化確定診斷時間診療依據和治療效果會診意見執行情況輸血過程與反應情況擬作檢查（檢驗）的原因和結果分析臨床觀察指標的變化臨床病情變化與處理方法等合理用藥，尤其是抗菌藥物開具與停止情況應有明確記錄

37編輯版ppt告知病危（重）當天，應記錄告知時間、地點、內容、主要人員及簽字情況

術前病程記錄中，應有手術者術前查看患者記錄；術后連續3天病程記錄中，應有一次術者或上級醫師查看患者記錄

出院前一天或當天的病程記錄中，應有上級醫師同意出院記錄

書寫要求：1、第一行左頂格記錄日期，另起行空兩格記錄具體內容2、記錄結束的末端同一行右頂格由記錄醫師簽名，該行剩余空隙不夠（少于1/3行）簽名時，可另起一行右頂格簽名，原則上不能空行

38編輯版ppt上級醫師查房記錄

每周不應少于2次

主治醫師首次查房記錄應于患者入院48小時內完成副主任、主任醫師負責首次查房者應于72小時內完成第一行左頂格記錄日期和時間，居中記錄查房醫師的姓名、專業技術職務

經治醫師應據實、認真記錄上級醫師查房時的分析與意見，不得使用“上級醫師同意目前診治方案”等套話。上級醫師使用紅色墨水筆審閱、修改下級醫師書寫的上級醫師查房記錄并簽名

39編輯版ppt上級醫師查房記錄重點內容補充的病史和體征診斷依據與鑒別診斷當前治療措施和療效分析下一步診療意見

（注明已經執行上級醫師指示）40編輯版ppt交（接）班記錄

指患者經治醫師發生變更時，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄交班記錄應在交班前由交班醫師書寫完成接班記錄應由接班醫師于接班后24小時內完成交班記錄內容：

1、入院日期；2、交班日期；3、患者姓名、性別、年齡；

4、主訴；5、入院情況；6、入院診斷；7、診療經過

8、目前情況9、目前診斷；10、交班注意事項；11、醫師簽名

接班記錄內容：

1、入院日期；2、接班日期；3、患者姓名、性別、年齡；

4、主訴；5、入院情況；6、入院診斷；7、診療經過；

8、目前情況；9、目前診斷；10、接班注意事項或接班診療計

11、醫師簽名

41編輯版ppt轉科記錄

轉科記錄指患者住院期間需要轉科時，經上級醫師同意、以及轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外，并及時補記）轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成

42編輯版ppt轉科記錄內容轉出記錄內容包括：1、入院日期；2、轉出日期；3、轉入科室；4、患者姓名、性別、年齡；5、主訴；6、入院情況；7、入院診斷；8、診療經過；9、目前情況；10、目前診斷；11、轉科目的；12、上級醫師同意轉科意見；13、同意轉入科室會診醫師的姓名、職稱和意見，注意事項；14、醫師簽名。轉入記錄內容包括：1、入院日期；2、轉入日期；3、轉出科室；4、患者姓名、性別、年齡；5、主訴；6、入院情況7、入院診斷；8、診療經過；9、目前情況；10、目前診斷11、轉科目的；12、轉入診療計劃；13、醫師簽名43編輯版ppt階段小結

階段小結指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況的總結

階段小結應每30天之內記錄一次記錄內容包括入院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結

44編輯版ppt搶救記錄

一般情況應立即書寫因搶救急危患者，未能及時書寫搶救記錄的，搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明

記錄內容包括：1、病情變化情況；2、搶救時間及措施；3、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱4、家屬談話或知情告知等；5、死亡的患者還應記錄呼吸、心跳停止時間，停止搶救時間。時間記錄應具體到分鐘

45編輯版ppt有創診療操作記錄

指各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的記錄；寫在病程記錄中

內窺鏡、介入診療等有創診療操作另頁書寫

有創診療操作記錄應在操作完成后即刻書寫書寫內容包括：1、操作原由2、操作名稱3、指導醫師姓名與職稱4、開始操作時間5、患者體位6、操作步驟7、結果及患者一般情況8、結束操作時間9、操作過程是否順利、有無不良反應10標本送檢情況11、操作后注意事項及是否已向患者說明12、操作醫師簽

46編輯版ppt術前小結

術前小結是患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結

內容包括：1、簡要病情2、術前診斷3、手術指征4、擬施手術名稱和方式5、擬施麻醉方式6、擬輸血液品種和數量7、注意事項8、記錄手術者術前查看患者情況和醫患溝通情況等9、如有術前討論需將討論意見寫入小結

47編輯版ppt術后首次病程記錄（注意名稱）

術后首次病程記錄指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄書寫內容包括：1、手術時間2、術中診斷3、麻醉方式4、手術方式5、手術簡要經過6、術后處理措施7、輸血情況及有無不良反應8、術后應當特別注意觀察事項等。重點記錄術后患者生命指征和狀況等，避免寫成手術記錄手術切除組織時，病程記錄中應注明被切除組織家屬已過目，組織已送病理檢查

48編輯版ppt第五部分

特殊記錄49編輯版ppt疑難病例討論由科主任、主任醫師或副主任醫師主持對確診困難或療效不確切病例討論應書寫在疑難病歷討論本中（病程中有顯示）三級醫院臨床科室每月至少討論2次

所有參加討論的本醫療機構人員都應記錄姓名及職稱一、二、三級醫師，護士長或責任護士應參加討論和發言50編輯版ppt疑難病例討論記錄內容首先由經治醫師匯報病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發言；每位發言人討論意見的起始處應注明姓名和職稱，詳細記錄每人的具體發言內容；最后由主持人匯總形成小結意見。所有討論內容記錄在疑難病例討論記錄本中記錄者簽名主管醫師應對記錄進行審閱、簽名。病程記錄中只記錄討論形成的小結意見于討論當日或次日完成。51編輯版ppt會診記錄

分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄應記錄于專用的會診單內申請會診記錄應簡要介紹患者病情及診療情況，申請會診理由和目的

會診記錄內容包括會診意見，會診醫師所在科別或醫療機構名稱，會診時間（急會診記錄到分鐘）申請會診醫師應在會診當日書寫病程記錄，記錄會診意見及執行情況

52編輯版ppt術前討論記錄

病情較重或手術難度較大（三、四級手術）術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論應記錄在術前討論記錄本中討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施

53編輯版ppt術前討論記錄書寫時要求

所有參加討論的本醫療機構人員都應記錄姓名及職稱。參加手術者、護士長或責任護士應參加討論和發言內容：1、首先由經治醫生匯報病歷（記錄中可省略）2、然后由參加討論者分別發言3、每位發言人討論意見的起始處應注明姓名和職稱，詳細記錄每人的具體發言內容4、最后由主持人匯總形成小結意見5、所有討論內容記錄在術前討論記錄本中，記錄者簽名6、主管醫師應對記錄進行審閱、簽名。病程記錄中只記錄討論形成的小結意見于討論當日或次日完成術前討論形成的最終結果應在術前小結中有顯示。54編輯版ppt麻醉術前訪視記錄

指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄應另頁書寫記錄內容包括：1、姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號2、患者一般情況、簡要病史3、與麻醉相關的輔助檢查結果4、擬行手術方式5、擬行麻醉方式6、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題7、術前麻醉醫囑8、麻醉醫師簽名并填寫日期

55編輯版ppt麻醉記錄注意點

術中用血應記錄有無不良反應，術后訪視應記錄具體內容。手術結束后麻醉醫師與經治醫師的交接應當有記錄及簽名。麻醉記錄的基本項目，血型、輸血液品種和數量，手術名稱，參加手術人員，術后診斷應與病歷記錄保持一致（四）術中非麻醉用藥，輸血、輸液，采取的監護與治療措施等必須記錄在臨時醫囑單中

56編輯版ppt手術記錄

應在術后24小時內由手術者完成；特殊情況下由第一助手書寫，經手術者審閱后簽名

記錄內容包括：1、患者姓名、性別、科別、病房號、床位號、住院病歷號、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法2、手術經過、術中出現的情況及處理等。3、術中輸血者應記錄輸血種類、數量和有無輸血反應等；4、手術切除組織時，應記錄標本外觀和送檢情況。5、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄名稱、型號、使用數量、廠家等術后將其標示產品信息的條形碼貼入手術記錄中

57編輯版ppt手術安全核查記錄

手術安全核查記錄指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方共同完成在麻醉實施前、手術開始前和病人離開手術室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄輸血的患者還應核對血型和用血量手術安全核查記錄應另頁書寫。記錄應由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對，分別于麻醉實施前、手術開始前和病人離開手術室前確認并簽名58編輯版ppt麻醉術后訪視記錄

指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。記錄內容包括：1、姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號2、患者一般情況3、麻醉恢復情況4、清醒時間5、術后醫囑6、是否拔除氣管插管等7、如有特殊情況應詳細記錄8、麻醉醫師簽名并填寫日期。59編輯版ppt出院記錄

在患者出院后24小時內完成應另頁書寫記錄內容主要包括：1、入院日期2、出院日期3、入院情況4、入院診斷5、診療經過6、出院診斷7、出院情況8、出院醫囑9、醫師簽名。出、入院診斷有差異時，應在診療經過中說明診斷變更的原因。

60編輯版ppt死亡記錄

應于患者死亡后24小時內完成應另頁書寫記錄內容包括：1、入院日期2、死亡時間3、入院情況4、入院診斷5、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）6、死亡原因7、死亡診斷等記錄死亡時間應具體到分鐘61編輯版ppt死亡病例討論記錄

指患者死亡一周內，由科主任、主任醫師或副主任醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄應書寫在死亡討論記錄本中所有死亡病例必須有死亡病例討論記錄。討論內容包括疾病的診斷、治療、死亡原因和死亡診斷等。書寫時要求：1、記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結意見。2、所有參加討論的本醫療機構人員都應記錄姓名及職稱。3、護士長或責任護士應參加討論和發言。4、程序：匯報病歷（記錄中可省略——分別發言——主持人匯總形成小結意見——記錄者簽名——主管醫師應對記錄進行審閱、簽名。病程記錄中只記錄討論形成的小結意見，并于討論當日或次日完成（問題？）

62編輯版ppt第六部分

知情同意書63編輯版ppt1、手術同意書

2、麻醉同意書

3、輸血治療知情同意書

4、特殊檢查、特殊治療同意書

5、病危（重）通知書

64編輯版ppt病危（重）通知書通知書應一式兩份，一份交患方保存，另一份粘貼在下達病危（重）醫囑的長期醫囑單背面通知患者病危（重）后，應即時書寫相關的病程記錄。患者法定代理人、被委托人、患者近親屬或關系人拒絕簽字時，可由醫師寫明拒絕簽字情況并由兩位以上醫護人員簽名證明

65編輯版ppt第七部分

醫囑書寫要求

66編輯版ppt醫囑書寫的基本要求

取得本醫療機構處方權的注冊醫師有權在本醫療機構開具醫囑；進修醫師由接收進修的醫療機構對其勝任本專業工作的實際情況認定后授予相應醫囑權利其他人員不得下達醫囑

麻醉藥品和第一類精神藥品的開具按衛生部相關規定執行醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫

67編輯版ppt多項同一日期和同一時間開具的醫囑，在起始行和終末行注明日期、時間和醫師簽名，中間欄目可用垂直單豎線（實線）代替。不得涂改，內容應當準確、清楚，每項醫囑只包含一個內容，并注明開具時間，具體到分鐘。用藥醫囑應使用藥品通用名，注明劑量和用法。一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。確因搶救急危患者或手術當中需下達口頭醫囑時，護士應復誦一遍，經醫師查對藥物后方可執行。搶救或手術結束時，醫務人員應即刻據實補記醫囑并簽名

68編輯版ppt長期醫囑單

長期醫囑為有效時間在24小時以上長期醫囑單的一般項目包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、頁碼等。醫囑的格式：1、為開具日期和時間2、長期醫囑內容3、醫師簽名4、核對時間5、核對護士簽名6、停止日期與時間7、醫師簽名8、停止執行時間9、執行護士簽名

69編輯版ppt醫囑內容與順序為

護理常規，如按某某科、某某疾病或某某手術后護理常規護理；護理級別；飲食；體位；其它護理要求，如陪護等；病危或病重；生命監測項目；一般治療，如鼻導管給氧、保留尿管等；治療用藥，要求先開具口服藥物，后開具肌內注射或靜脈給予藥物；出院醫囑、轉科醫囑等

70編輯版ppt重整醫囑

長期醫囑單一般不應超過2頁，當醫囑超過1頁且停止醫囑較多時應重整醫囑。首先應在原有醫囑的最后一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實線，表示以上醫囑停止執行。另起一頁長期醫囑單，在首行填寫重整醫囑的日期和時間，在醫囑內容欄內用紅色墨水筆書寫“重整醫囑”，然后由經治醫師簽名。重整醫囑時，應當把未停止的長期醫囑按原醫囑開具時間書寫在長期醫囑單上，其下方書寫當日新開的長期醫囑。護理常規、護理級別、飲食、其它護理要求、病危或病重、生命監測項目應寫明原開具時間

71編輯版ppt重開醫囑指手術后或轉科后重新開具的長期醫囑單在原長期醫囑的最后一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實線，表示以上醫囑停止執行；另起頁重新開具長期醫囑，重開醫囑的起始行用紅色墨水筆寫明“重開醫囑”或“術后醫囑”

72編輯版ppt醫囑書寫注意事項

每行內容左頂格書寫；單項醫囑一行寫不完時，應另起行空2格書寫；如第二行仍未寫完，第三行的第一字應與第二行第一字對齊書寫，不能寫入鄰近格內。藥品名稱書寫采用中文通用名，無中文名稱者可用英文國際非專利名（INN）；同一藥品名稱不得中英文混寫。禁止使用化學符號。藥品名稱后寫劑型、單次給藥量，用中文或規定的拉丁文縮寫符號標出給藥次數、給藥方法劑量使用公制單位，以克（g）為單位時可以省略。藥品劑量以阿拉伯數字表示，小數點前的“0”不得省略，整數后不寫小數點。液體劑型或注射劑以容量為單位時，須注明藥物濃度（如0.2%替硝唑注射液或針200ml）。一組藥物混合應用時，每種藥物書寫一行；在其后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側書寫用法。成組藥物停用其中一種時，應停止該組醫囑，重新開具醫囑。

73編輯版ppt護理級別和原則一、具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：（一）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；（二）重癥監護患者；（三）各種復雜或者大手術后的患者；（四）嚴重創傷或大面積燒傷的患者；（五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；（六）實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；（七）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。二、具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：（一）病情趨向穩定的重癥患者；（二）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不穩定的患者；（四）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。三、具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:（一）病情穩定，仍需臥床的患者；（二）生活部分自理的患者。四、具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：（一）生活完全自理且病情穩定的患者；（二）生活完全自理且處于康復期的患者74編輯版ppt臨時醫囑

指有效時間在24小時內的書面醫學指令，應在指令時限內一次完成

開具項目包括：1、檢驗和檢查2、臨時用藥3、藥物過敏皮試4、穿刺操作5、擬施行的手術和術前準備6、術中非麻醉用藥7、輸血、輸液8、采取的監護與治療措施9、一次性護理10、臨時治療11、出院帶藥等

75編輯版ppt臨時醫囑單書寫注意事項

1、每行內容左頂格書寫。2、每個檢驗或檢查項目逐項單列。3、需做藥物過敏皮試（如青霉素皮試）時，醫囑后標注括號；陽性結果用紅筆書寫“＋”，陰性結果用藍黑或碳素墨水筆書寫“－”，由執行護士將結果添入括號內。4、某些短期治療可開出執行時間，如鼻導管吸氧（2L/min）2小時。5、臨時醫囑項目內不得書寫每日幾次，如需每日2次或2次以上應分別開具臨時醫囑，或長期醫囑。6、出院帶藥僅書寫藥品名稱、單藥劑量和數量并注明出院帶藥76編輯版ppt第八部分

輔助檢查報告單

77編輯版ppt輔助檢查報告單書寫要求

申請單和報告單項目填寫齊全。申請醫師、報告醫師、審核醫師簽名或印章完整。申請或送檢日期與報告日期間隔符合要求。申請單與報告單使用中文或國際通用、規范的縮寫，報告內容規范。臨床檢驗報告內容包含檢驗值參考范圍、異常結果提示、危急值、標本接收時間、操作者姓名、審核者姓名及其他需報告的內容

78編輯版ppt輸血科配發血報告單設輸血科的醫療機構，配發血報告單（輸血記錄單）在正常工作時間內由檢驗者、復核者、發血者與領血者4人簽名非工作時間發血者由檢驗者或復核者代替簽名不許用印章代替領血者必須為本醫療機構注冊護士

79編輯版ppt檢查報告單粘貼與排序檢查報告單在病歷中按順序排列在檢驗報告單之前檢驗報告單應按報告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊

80編輯版ppt檢查申請單與報告單填寫要求檢查申請單內容：1、包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號）2、病情摘要、尤其是檢查理由，既往檢查結果或治療方法和療程，檢查部位和要求，申請日期、申請醫師簽名或印章等。檢查報告單內容1、包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號）2、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員與審核人簽名或印章等3、報告單應描述檢查所見異常改變并提示可能符合的疾病

81編輯版ppt第九部分

病案排序

82編輯版ppt急診留住觀察室期間病歷排序(一)體溫單(二)長期醫囑單(三)臨時醫囑單(四)入觀察室記錄(五)病程記錄(六)各種檢查報告單急診出觀察室病案排序(一)入觀察室記錄(二)病程記錄(三)各種檢查報告單(四)長期醫囑單(五)臨時醫囑單(六)體溫單(七)護理記錄(八)其它83編輯版ppt住院期間病歷排序（運行病歷）(一)體溫單（按日期先后倒排）(二)長期醫囑單（按日期先后倒排）(三)臨時醫囑單（按日期先后倒排）(四)入院記錄(五)住院記錄（學生或者2年以內住院醫師書寫的大病歷）(六)病程記錄（按日期先后排列）(七)術前討論記錄(八)麻醉術前訪視記錄(九)會診記錄（按會診日期先后排列，未會診時放在體溫單之前）(十)手術的各種記錄（一次手術排在一起），順序為麻醉記錄，手術風險評估，手術安全核查記錄，手術清點記錄，手術記錄，麻醉術后訪視記錄，麻醉同意書，手術同意書等。(十一)知情同意書順序為輸血治療知情同意書，特殊檢查、特殊治療同意書，醫患溝通