修改病歷及首次病程記錄1ppt課件.病歷書寫的基本要求病歷是臨床醫療工作的全面記錄，它反映了病人發病、病情演變、轉歸和診療情況。是臨床醫師根據問診、體格檢查、實驗室檢查和其他檢查獲得的資料經過歸納分析、整理寫成的。病歷既是醫療質量和學術水平的反映，又是醫療、教學和科研工作的基礎資料，也是作為健康保健檔案和醫療保險依據。此外，病歷也是涉及醫療糾紛及訴訟的重要依據。2ppt課件.病歷書寫的基本要求1、病歷內容要真實：必須客觀地、真實地反映病情和診療過程，嚴禁篡改和偽造。2、格式要規范。3、描述要規范，用詞要恰當：要使用通用的醫學詞匯和術語，避免使用俗詞。4、書寫要全面，字跡要清晰，凡修改過后必須注明日期和時間，并簽全名。3ppt課件.首次病程記錄（一）書寫原則：及時完整住院醫師書寫

4ppt課件.首次病程記錄（二）書寫要求：

單立一頁一般情況病例特點（包括病史、查體及輔助檢查）擬診討論（包括診斷診斷依據與鑒別診斷）診療計劃（包括下一步檢查及治療）5ppt課件.

首次病程記錄（三）

格式：

首次病程記錄標題居于正中，記錄時間寫在該行的頂格處。（年月日時分)6ppt課件.內容：１）時間、姓名、性別、年齡、主訴內容和入院情況（步入、扶入、抬入病房）。２）現病史內容與住院病歷要求相同，但要精練。３）既往史、個人史、家族史內容，摘要寫出有關陽性及有意義的陰性資料。無特殊時可以直接寫無特殊。

7ppt課件.４）體檢：Ｔ．Ｐ、Ｒ、ＢＰ按順序記述，主要摘記陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。５）主要的實驗室檢查及特殊檢查結果。６）擬診討論（包括診斷、診斷依據與鑒別診斷、依據）

7）診療計劃（包括下一步檢查及治療）8ppt課件.首次病程記錄（四）目前存在的問題：完成不及時書寫不完整病例特點不簡要或重點不突出擬診討論不具體或不規范

診療計劃不具體或診療計劃以外內容

9ppt課件.病歷及修改（范例）入院記錄

姓名：楊勇性別:男年齡:28歲職業:司機婚姻:已婚民族:漢族出生地:貴州省病史陳述者:患者本人單位或住址:凱里市北京西路52號入院日期:2010年3月1日記錄日期:2010年3月1日10ppt課件.主訴：發熱并咳嗽、咯痰3天。11ppt課件.現病史:３天前受涼后漸有發熱，體溫漸行升高最高Ｔ４０℃，波動在37-40℃之間，午后晚間加重，伴寒戰、咳嗽、咳痰、胸痛，痰呈鐵銹色，量較多，無黃疸、腹瀉、嘔吐、頭痛等，自服阿莫西林0.5Tid，療效差，癥狀漸行加重，并氣促、煩躁，今急來我院就診，門診輔查示血常規ＷＢＣ１５×109/L,N92%,胸片右肺下野大片致密陰影，遂以“大葉性肺炎”收住我科。發病以來，患者精神睡眠欠佳，體重無增減，納差，小便量少，大便正常。

12ppt課件.既往史：體健。無慢支、風濕熱等病史。否認肝炎、結核病傳染病史及密切接觸史，無外傷及外傷史，無輸血史。否認藥物、食物過敏史。預防接種史不詳。13ppt課件.個人史：生于貴州省凱里市，否認疫區居住史及接觸史，否認放射線及毒物接觸史，食物無特別嗜好，無煙酒史。無性病冶游史。14ppt課件.婚育史：26歲結婚，愛人體健，夫妻關系和睦。家族史：父親56歲死于“肺結核”。母54歲亡，死因不詳。否認家族中有類似病史及其它傳染病，無遺傳病、家族病病史。

15ppt課件.體格檢查

體溫37.7℃脈搏90次/分呼吸18次/分血壓110/70mmHg

發育正常，營養中等，體型正常，神志清楚，言語流利，步入病房，查體合作。皮膚、粘膜無蒼白，無皮疹及出血點，無肝掌及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未觸及。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染、充血，瞳孔直徑3mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻外形無異常，鼻腔內無異常分泌物，鼻旁竇無壓痛。口唇無紫紺，伸舌居中，咽部充血，扁桃體無腫大。頸軟、無抵抗，頸靜脈無怒張，頸動脈無異常搏動，氣管居中，雙側甲狀腺未觸及腫大，未觸及震顫，未聞及血管雜音。

16ppt課件.

胸廓無畸形，左側呼吸運動度增強，右下肺叩診濁音，語顫增強，右肺呼吸音減弱，可聞及支氣管呼吸音，無干濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動位于鎖骨中線內第5肋間0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率90次/分，律齊，未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。未見異常周圍血管征。腹平，未見胃腸型及蠕動波，未見靜脈曲張，腹軟，腹部無壓痛，無反跳痛和肌緊張，未捫及包塊，肝肋下及劍突下未觸及，膽囊、脾未及，Murphys征（－），移動性濁音（－），肝區無叩擊痛，雙腎區無叩痛，腸鳴音5次/分，未聞及血管雜音。肛門及外生殖器未查。脊柱四肢無畸形活動自如，雙下肢無浮腫，雙側足背動脈搏動正常。神經系統：雙側肢體肌力，肌張力正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。17ppt課件.輔助檢查

血常規:ＷＢＣ１5×109/L,N92%，L7%。痰涂片:可見大量革蘭氏陽性球菌。胸片:右肺下野大片致密陰影（門診輔查）。

18ppt課件.初步診斷右下大葉性肺炎19ppt課件.首次病程記錄

2010年3月1日8：30pm

楊勇，男，28歲，已婚，漢族，司機，住凱里市北京西路52號。因“發熱并咳嗽、咯痰3天”于2010年3月1日11：00入院。病史采于入院當時，患者自述。20ppt課件.一、病歷特點1、青年男性，急性起病，受涼后出現發熱并咳嗽、咯痰。

21ppt課件.2、現病史:３天前受涼后漸有發熱，體溫漸行升高最高Ｔ４０℃，波動在37-40℃之間，午后晚間加重，伴寒戰、咳嗽、咳痰、胸痛，痰呈鐵銹色，量較多，無黃疸、腹瀉、嘔吐、頭痛等，自服阿莫西林0.5Tid，效差，癥狀漸行加重，并氣促、煩躁，今急來我院就診，門診輔查示血常規ＷＢＣ１５×109/L,N92%,胸片右肺下野大片致密陰影，遂以“大葉性肺炎”收住我科。發病以來，患者精神睡眠欠佳，體重無增減，納差，小便量少，大便正常。22ppt課件.

3、既往史：體健。無慢支、風濕熱等病史。否認肝炎、結核病傳染病史及密切接觸史，無外傷及外傷史，無輸血史。否認藥物、食物過敏史。預防接種史不詳。23ppt課件.4、查體體溫37.7℃脈搏90次/分呼吸18次/分血壓110/70mmHg

發育正常，營養中等，體型正常，神志清楚，言語流利，步入病房，查體合作。皮膚、粘膜無黃染。全身淺表淋巴結未觸及。口唇無紫紺，咽部充血，扁桃體無腫大。頸軟、無抵抗，頸靜脈無怒張，頸動脈無異常搏動，氣管居中，雙側甲狀腺未觸及腫大。胸廓無畸形，左側呼吸運動度增強，右下肺叩診濁音，語顫增強，右肺呼吸音減弱，可聞及支氣管呼吸音，無干濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動位于鎖骨中線內第5肋間0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率90次/分，律齊，未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。未見異常周圍血管征。腹軟，無壓痛，無反跳痛和肌緊張，未捫及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphys征（－），移動性濁音（－），肝區無叩擊痛，雙腎區無叩痛，腸鳴音5次/分。脊柱四肢無畸形活動自如，雙下肢無浮腫，雙側足背動脈搏動正常。神經系統：雙側肢體肌力，肌張力正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。

24ppt課件.5、輔助檢查：血常規:ＷＢＣ１5×109/L,N92%，L7%。痰涂片:可見大量革蘭氏陽性球菌。胸片:右肺下野大片致密陰影（門診輔查）。25ppt課件.二、診斷及鑒別診斷（一）診斷：

右下大葉性肺炎：依據：青年男性，急性起病，受涼后出現發熱并咳嗽、咯痰；痰呈鐵銹色，伴寒戰、胸痛；查體有右上肺叩診濁音，語顫增強，右肺呼吸音減弱，可聞及支氣管呼吸音；輔查血常規:ＷＢＣ１5×109/L,N92%。痰涂片:可見大量革蘭氏陽性球菌。胸片:右肺下野大片致密陰影等提示本病可能。26ppt課件.（二）鑒別診斷

1、滲出性胸膜炎：中毒癥狀較輕，無鐵銹色痰，白細胞增加不顯著，胸水體征明顯，X線有相應的表現。該患者無此特點，暫不支持。

2、肺結核：起病有低熱乏力等先兆，病程延長，痰中可找到抗酸桿菌，X線有相應的表現。該患者無此特點，暫不支持。

3、支氣管肺癌：發病年齡大，以刺激性干咳為特征，中毒癥狀不明顯，痰中可找到癌細胞，X線纖支鏡可明確診斷，該患者無此特點，可排除。

27ppt課件.三、診療計劃1、內科1級護理，流質高碳水化合物飲食，臥床休息。

2、檢查計劃：完善三大常規及其它常規檢查、查血痰培養及藥敏試驗、查肝腎功能、電解質、血氣分析等。必要時復