精神科經(jīng)典病例

姓名：XXX，女，35歲，離異，籍貫大慶市，漢族，職業(yè)工人，工作單位為大慶井下登封管理站，住址在大慶登封小區(qū)。患者入院日期為2010年5月6日，由其母親陪同前來就診。患者主訴失眠、疑心重、擔(dān)心被害三個月，近一周加重。現(xiàn)病史表明，患者從今年2月份開始睡眠不好，敏感多疑，總擔(dān)心有人要害她。她甚至在家里裝了監(jiān)視器來監(jiān)視她，無端猜疑丈夫有外遇，并尾隨其后跟蹤監(jiān)視。離婚后，患者偶遇前夫和一個領(lǐng)著女孩的婦女說話，這更加堅定了患者的疑心，認(rèn)為就是因為有外遇了才離婚的。此后，患者整日不安，疑心更重，認(rèn)為所有人都想害死她，家人也是和前夫一伙的，在飯內(nèi)放毒想毒死她。因此，她不敢吃飯、睡覺，并到處訴說隨時聽到有人在罵她，認(rèn)為鄰居也裝了竊聽器，伙同家人一起監(jiān)視她，常對空指罵。由于病情一直沒好轉(zhuǎn)，也未系統(tǒng)治療，近一周來生活較懶散，飲居無規(guī)律，經(jīng)常自言自語，無故發(fā)脾氣，無法護(hù)理，為求系統(tǒng)治療，今日由其母親協(xié)同來診，門診以“精神分裂癥”首次收入院。既往史方面，患者平素體健，無腦外傷及抽搐史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無心、腎疾病史，無藥物依賴濫用及過敏史，預(yù)防接種史按計劃進(jìn)行。個人史方面，患者生于大慶，兄妹二人，行二。足月順產(chǎn)，母孕期健康，幼年生長發(fā)育正常。8歲上學(xué)，成績良好，初中畢業(yè)后分配到現(xiàn)單位工作。平時工作主動性差，28歲時自由戀愛至結(jié)婚，夫妻感情尚好，丈夫作風(fēng)正派，無生育史。病前性格敏感多疑，孤僻膽小，無特殊愛好及不良嗜好。月經(jīng)史為14（3～5）/（28～30），末次月經(jīng)時間為2010-4-28，量中等，色暗紅，無痛經(jīng)史。家庭史方面，患者父母兩系三代中無神經(jīng)精神病史，無近親婚配史，家族成員間關(guān)系和睦，現(xiàn)經(jīng)濟(jì)狀況良好。譜系圖略過。體格檢查：略過。文章無明顯格式錯誤和有問題的段落。患者的一般狀況表現(xiàn)為體溫36.2℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg，意識清晰，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。步入病室時，步態(tài)正常，檢查合作。皮膚粘膜和淺表淋巴結(jié)沒有異常，沒有腫大的局部或全身淺表淋巴結(jié)。頭部檢查未發(fā)現(xiàn)外傷或疤痕，頭發(fā)濃黑，分布均勻。雙眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，角膜透明，兩側(cè)瞳孔等大同圓，對光反應(yīng)靈敏，五官端正，伸舌居中，咽部無紅腫充血，雙側(cè)扁桃體不腫大。頸部檢查未發(fā)現(xiàn)異常，氣管居中，甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié)，震顫，未聞及血管雜音。胸部檢查未發(fā)現(xiàn)異常，心率80次/分，心音純，節(jié)律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部檢查未發(fā)現(xiàn)異常，未觸及腫塊、異常搏動及波動，肝、脾、膽囊和兩腎均未觸及，肝、脾區(qū)無叩擊痛，腹部無移動性濁音。外陰及肛門檢查未見異常。脊柱和四肢檢查未發(fā)現(xiàn)異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常，精神檢查顯示患者存在妄想癥狀，但智能和記憶力檢查無異常。近期療效良好。一個月的出院后隨訪顯示，患者能夠正常服藥治療，病情一直很穩(wěn)定。他在現(xiàn)單位上班工作，從事簡單的基本工作，仍能夠勝任，并且能夠和同事們正常交往。他的生活具有一定的規(guī)律性，對過去看得比較平淡，對未來也有了正確的打算。出院后，他能夠自己主動來醫(yī)院復(fù)查和開藥。目前，他的藥物劑量調(diào)整在每日一次口服10mg，沒有任何不適主訴，對生活沒有任何影響。他的社會功能保持完好。通過這個病例可以看出，再普樂是廣譜抗精神病藥物，對于精神分裂癥的陽性精神癥狀緩