《病歷書寫基本規范》對比

學習

1ppt課件病歷的重要性為醫療、科研、教學提供信息資料；為政府部門、疾病預防控制機構和社會醫療保險機構提供有關決策依據反映患者病情；體現醫療機構的專業技術、醫療、護理質量和管理水平處理醫療事故、爭議的主要法律證據之一；是保護患者和醫務人員合法權益的重要文書；隨著人民生活水平的提高，維權意識的增強，信息的暢通，特別是2008年寧波市醫療糾紛人民調解委員會的成立，醫患糾紛的透明度明顯提高，病歷書寫在醫療糾紛的處理占據更重要的位置支付醫療費用的重要憑證《侵權責任法》于2010年7月1日起施行2ppt課件《中華人民共和國侵權責任法》已由中華人民共和國第十一屆全國人民代表大會常務委員會第十二次會議于２００９年１２月２６日通過，自２０１０年７月１日起施行。

共十二章92條，其中第七章醫療損害責任共11條。3ppt課件第七章醫療損害責任

第五十四條患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。4ppt課件第五十五條醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。5ppt課件第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施。6ppt課件第五十七條醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。7ppt課件第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：

（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；

（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料（復印病歷應注意)。8ppt課件第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫療機構請求賠償。患者向醫療機構請求賠償的，醫療機構賠償后，有權向負有責任的生產者或者血液提供機構追償。9ppt課件第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫療機構不承擔賠償責任：

（一）患者或者其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療；

（二）醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務；

（三）限于當時的醫療水平難以診療。

前款第一項情形中，醫療機構及其醫務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。10ppt課件第六十一條醫療機構及其醫務人員應當按照規定填寫并妥善保管住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用等病歷資料。

患者要求查閱、復制前款規定的病歷資料的，醫療機構應當提供。11ppt課件第六十二條醫療機構及其醫務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。12ppt課件第六十三條醫療機構及其醫務人員不得違反診療規范實施不必要的檢查。13ppt課件病歷質量管理控制加深思想認識加強制度建設區病歷質控中心的主導作用醫院要狠抓環節管理（院、科、醫務人員自主管理三級管理模式）14ppt課件2002年頒布的病歷書寫基本規范（試行），于2002年9月1日起施行，共4章36條。

修訂完善后的《病歷書寫基本規范》，于2010年3月1日起施行，共5章38條。

15ppt課件

第一章基本要求第一、二、五、六、八條基本沒有改變第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。16ppt課件第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。17ppt課件第七條病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第八條病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。18ppt課件第九條

病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。（注意授權問題）

19ppt課件第二章門(急)診病歷書寫內容及要求

第十一至十四條基本沒有改變

第十一條門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。

第十二條門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

20ppt課件第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十四條門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。21ppt課件第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。22ppt課件第三章住院病歷書寫內容及要求

第十七、十九、二十、二十一、二十八、二十九、三十條基本沒有變化。

第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。

23ppt課件住院病案首頁凡欄目中有“口”，應在“口”內填寫適當數字，欄目中無可填內容的，填寫“－”。身份證號碼、郵政編碼、主治醫師欄必填。如無藥物過敏，統一填寫“未發現”；有藥物過敏史的（包括皮試陽性），僅填寫藥名，在既往史或病程記錄中詳細描述。職業須填寫具體的工作類別，如公司職員、碼頭工人等，不可籠統描述。24ppt課件住院病案首頁出院情況：其他（入院后未進行治療的自動出院、轉院或其他原因離院的、正常分娩等病人）。實際住院天數：入院日與出院日只計算一天。損傷、中毒的外部因素：描述應細化，如汽車翻車、匕首刺傷等，不可籠統寫車禍、外傷。25ppt課件第十七條入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。26ppt課件第十八條入院記錄的要求及內容。

規范更具體更詳細

(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。

(三)現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。

27ppt課件3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區別。

5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

28ppt課件(五)個人史，婚育史、月經史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間(或閉經年齡)，月經量、痛經及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。應記錄已故直系親屬的死亡原因（死亡過久可寫死因不詳，近幾年死亡要寫死因），不可寫“老死、自然死亡”。

29ppt課件(六)體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

(七)專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

(九)初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

(十)書寫入院記錄的醫師簽名。

30ppt課件第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。31ppt課件第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。32ppt課件第二十二條病程記錄的規定更具體

(一)首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師（必須由執業醫師完成）書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。

1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

33ppt課件2.擬診討論(診斷依據及鑒別診斷):根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析；一般要提出不少于2個疾病進行鑒別診斷，住院醫師必須要自己提出獨立的見解，不能依賴或等待上級醫師提出診斷再作處理。更不能離開臨床思維，跟著輔診科室的結果轉。

3.診療計劃：應明確具體的檢查及治療措施，包括藥物；外科需手術病人，則應列出是急診手術還是擇期手術及手術名稱；腫瘤病人要有腫瘤相關的治療方案。34ppt課件

(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者、應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘；新病人入院3天、術后3天應每天記錄。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄（市病歷質控中心要求仍為至少1天1次）。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。取消慢性病5天一次病情記錄。35ppt課件日常病程記錄病情的變化，治療效果，重要檢查、特殊檢查結果的分析和判斷（結果正常也應記錄）。診療操作等情況，重要醫囑（尤其是抗生素，停、用均須記錄）更改理由。會診及有關病史的補充資料。家屬及有關人員的反映和要求等。36ppt課件（三）主管醫生對新病人、危重、疑難病人、搶救病人及時查房；主治醫生首次查房于患者入院48小時內完成；每周必須有一次副高以上醫生（或科主任）查房，查房診療意見明確、具體，副高以上醫生查房應有診治分析（尤其首次），診斷未明應有鑒別分析、處理方案。術前，術后48小時內必須有主刀查房（術后48小時內主刀查房外院專家主刀例外）。疑難、危重患者必須有上級醫生查房，必要時有科室討論記錄。37ppt課件對危重疑難及搶救病人的查房記錄須注明時、分，上級醫師查房記錄應標示并簽名。冒簽上級醫師名字，發現一處超扣5分。38ppt課件(四)疑難危重病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。39ppt課件（五）交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。40ppt課件（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。41ppt課件（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。42ppt課件（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。43ppt課件(九)有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

44ppt課件(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成（浙江規定仍為24小時內完成），急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。45ppt課件(十一)術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等，急診手術應在首程體現相關內容。

(十二)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。

(十三)麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。46ppt課件（十四）麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。47ppt課件（十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。應記明術中植入內置物的廠家、類型、數目，條形碼粘貼在專用登記表，術前應有內置入物選擇類型談話。經急診手術住院的患者，包括未及時辦理住院手續的，住院病歷必須有完整術前談話、手術記錄單、術后談話等。48ppt課件(十六)手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。49ppt課件（十七）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。50ppt課件（十八）術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。術后首程可與術后談話合并書寫，注意患方簽字人員應與被授權者一致。51ppt課件(十九)麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。

52ppt課件（二十）出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。出院醫囑要具體（如帶藥及注意事項），復診時間明確。53ppt課件（二十一）死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。死亡病人必須有死亡心電圖，并粘貼于末次病程錄上。54ppt課件(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。55ppt課件第二十三條手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。

第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。56ppt課件第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。

輸血病歷必須有“輸血治療同意書（自體輸血應有專用自體輸血同意書）”、“血交叉配血報告單”、“輸血前檢查報告單（包括肝炎全套、梅毒、艾滋病檢測）”。

患者輸血前簽署的《輸血治療同意書》，在本次住院期間有效，不再重復簽署，但必須同時應用新模板，具體見附件。《輸血治療同意書》要求填寫完整，不能有空缺；輸血前檢測也要求填寫完整，若簽訂時檢測結果已經出來，必須在項目結果欄內填寫“陰性”或“陽性”結果；若簽訂時檢測結果尚未出來，可在項目結果欄內填寫“已送檢”，檢測結果不能事后補填。

57ppt課件輸血治療同意書必須有醫患雙方簽名及患方意見。輸血會診制度：臨床科室對一次或24小時內用血或備血超過2000ml的，應及時履行用血審批工作，并將審批單歸入病歷。合理用血：血紅蛋白小于100/L，血細胞壓積小于30%。無正當理由，紅細胞血漿不得合用。血漿不得用于擴容、營養、促進創口愈合。住院病歷首頁：規范記錄HBsAg、HCV、HIV三項結果、血型、血液制品種類和數量。

58ppt課件用血醫囑：具體記錄醫囑時間、血液制品種類、數量、醫囑執行人、執行時間。病程錄：規范記錄輸血目的、理由、血液制品種類、數量。59ppt課件第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。60ppt課件重點強調：診療知情同意制度及時規范履行診療知情同意告知工作，不管患者入院時間長短，包括24小時內出入院病歷，均應有入院知情同意書，并需有醫患雙方共同簽字及患方手工書寫的意見，非常特殊情況例外。

如病人拒絕接受醫囑或處理（包括要求提早出院、拒絕檢查等），經治醫師應在病程錄中做出詳細記錄，內容應包括經治醫師的處理意見，不接受處理可能會產生的后果，將上述情況向病人充分說明后病人仍拒絕接受處理等情況，請病人簽名。如病人拒絕簽名，也應在病程錄中寫明。61ppt課件診療知情同意書；對各類告知書因特殊情況需增補告知內容（特別是電腦打印病歷增補手工書寫內容），在告知內容旁應加補患方簽名。重點：患者對治療方案（替代治療）的知情選擇權。（如心肌梗塞的治療，手術與保守治療的知情選擇權）。62ppt課件診療知情同意1）非手術病人72小時內知情同意記錄及時，內容符合規范。2）特殊檢查、治療（如激素治療、化療)同意記錄符合規范（適應癥、并發癥及風險、防范措施詳細）。3）由于診斷未明、手術方案未定、基礎疾病未控制等原因使入院后手術準備時間超過5天，5天內須行知情談話。入院不擬手術的，須72小時內談話。4）手術知情同意書內容符合規范（手術指征、術中術后危險性及防范措施詳細）。5）麻醉知情同意及麻醉記錄完備、規范。63ppt課件第二十七條病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。64ppt課件危重疑難病例書寫對危重疑難及搶救病人的查房記錄須注明時、分，違者扣1分。危重患者缺上級醫師查房記錄或請示、匯報記錄，超扣10分。疑難患者缺上級醫師查房、科室討論記錄，超扣10分手術難度大、多科、新開展手術無討論記錄超扣5分缺搶救記錄一次或不及時，超扣10分并可累計病危（重）通知應發未發，超扣10分65ppt課件治療相關性藥物應用的合理性：用抗生素前有樣必采，用或更改抗生素須有理由，病程記詳細記錄使用藥物的選擇依據、名稱、劑量等；首次（包括術前術后）使用及每次更改要記錄停用要記錄并寫理由。藥物應用指征不明確。二、三線抗生素使用應按規定審批。藥物嚴重不良反應要有記錄及處理意見。66ppt課件第二十八條醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。67ppt課件第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。應在收到報告的24小時內貼入病歷。第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。68ppt課件書寫基本要求a.一處粘貼、涂改扣2分，重要部位超扣10分，可累計超扣。b．字跡潦草不清扣1～2分，頁碼未標扣0.5分。c．發現不真實記錄、報告，一處扣15分，可累計超扣。d．病歷內容缺失或誤歸入，一頁扣10分，可累計超扣。e.應當記錄一致的記載有明顯差異，發現一處扣2分，并累計超扣（如醫護記錄，新生兒性別、體格檢查的一致性等）69ppt課件第四章打印病歷內容及要求

新增加內容

第三十一條

打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。

第三十二條醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。（市病歷質控中心要求打印病歷具體內容錄入字體統一為宋體五號，標題適當放大）

第三十三條打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

70ppt課件第五章其他

第三十四、三十五、三十六條基本沒有變化

第三十四條住院病案首頁按照《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》（衛醫發〔2001〕286號）的規定書寫。

第三十五條特殊檢查、特殊治療按照