CRRT專題知識講座血液凈化

腹膜透析：PD血液透析：HD連續腎臟替代治療：CRRT血液灌流：HP血漿置換：TPE血漿濾過吸附：CPFA免疫吸附：Immuno-adsorption2CRRT專題知識講座CVVH--1970’s連續性靜脈靜脈血液濾過CRRT—1990’s連續性腎臟替代治療CBP—2000連續性血液凈化MOST—2003多器官功能支持治療3CRRT專題知識講座發生在ICU的CRRT

——近十年

CRRT成為治療伴有AKI的危重患者的主要療法IHD僅用于治療單純生命體征穩定的AKI患者4CRRT專題知識講座CRRT常用的治療模式SCUF-緩慢連續超濾

SlowContinuousUltrafiltration

CVVH-連續靜脈靜脈血液濾過

ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD-連續靜脈靜脈血液透析ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF-連續靜脈靜脈血液透析濾過

ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration5CRRT專題知識講座CRRT原理

概念1、正常腎臟功能結構：腎小球、腎小管功能：原尿(180L/d)→尿(1.5L/d)2、透析----彌散（濃度梯度差）3、濾過----對流（壓力梯度差）6CRRT專題知識講座血液入口血液出口透析液入口透析液和濾液出口橫截面空心纖維膜腎小球囊腎小管腎小球7CRRT專題知識講座血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子CBP清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附8CRRT專題知識講座溶質移動----從較高濃度區域擴散或移動到較低濃度區域（濃度梯度差）

擴散/彌散作用----透析(小分子)CVVHD9CRRT專題知識講座溶質隨水流移動,“溶劑拖移”（壓力梯度差）對流作用----濾過(中分子)濾過----超濾CVVH10CRRT專題知識講座低通量/高通量膜11CRRT專題知識講座?白蛋白Albumin(55,000-60,000)?Beta2Microglobulin(11,800)?Inulin(5,200)?VitaminB12(1,355)?Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?Glucose(180)?UricAcid(168)?Creatinine(113)?Phosphate(80)?Urea(60)?Phosphorus(31)?Sodium(23)?Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050分子量daltons道爾敦}}}“小份子”“中份子”“大份子”分子量MolecularWeight12CRRT專題知識講座實施CRRT時機確實存在過遲才開始治療而影響最終療效。一般的指標：BUN、Cr濃度升高；高鉀,酸中毒；液體過載，組織水腫。何時進行CRRT并未有達成一致的認識,但普遍認為不應等到腎衰才開始治療。SIRS伴器官功能障礙進展，內穩態難以維持。13CRRT專題知識講座模式選擇與調整

CVVH：SIRS，清除中分子物質

CVVHD：針對小分子物質

CVVDHF：兼顧上述兩方面

SCUF：清除水分14CRRT專題知識講座置換液輸入方法后稀釋法：置換液用量少、血液與濾過液溶質的濃度基本相同等優點，當細胞壓積大于45％時不能采用，易發生凝血。前稀釋法：濾過液中溶質濃度低于血漿，但加大超濾量可彌補。前稀釋法肝素用量小，濾器使用時間顯著延長。15CRRT專題知識講座CRRT治療中的問題血流動力學不穩定濾器凝血與出血出血與抗凝感染與治療時間有效容量不足與水過多藥物治療與清除發熱與低體溫16CRRT專題知識講座CRRT中問題的對策(1)血流動力學不穩定維持灌注壓與容量血管活性藥物血漿、代血漿、白蛋白預沖液回輸低血流量、低超濾率開始：

80~100ml/min；0~100ml/h17CRRT專題知識講座CRRT中問題的對策(2)濾器凝血征象濾器下降壓△Ｐ↓跨膜壓(ＴＭＰ)

↑濾器中空纖維出現暗黑色條紋濾器血溫降低濾液中出現血性成分，說明濾器破膜18CRRT專題知識講座CRRT中問題的對策(2)濾器凝血原因病情不允許使用抗凝劑抗凝劑使用劑量不足患者處于高凝狀態血流量不足長時間持續CRRT19CRRT專題知識講座CRRT治療的影響因素20CRRT專題知識講座21CRRT專題知識講座CRRT抗凝22CRRT專題知識講座CRRT抗凝選擇23CRRT專題知識講座理想抗凝劑基本特點:用量小，可維持足夠的體外濾器和血路開放時間;對血路和濾器的生物相容性無影響/影響小;作用時間短,且抗凝作用局限于血濾器內;檢測方法簡便易行，可床旁進行;有合適的拮抗劑以對抗過量;長期使用無嚴重不良反應;24CRRT專題知識講座ＣＲＲＴ抗凝技術標準肝素抗凝法(Standardheparinanticoagulation)低分子肝素抗凝法(Lowmolecularweightheparinanticoagulation)無肝素抗凝法(Noanticoagulation)局部枸櫞酸鹽抗凝法(Regionalcitrateanticoogulation)直接凝血酶抑制劑(Direct-actingthrombininhibitor，DTI)前列環素抗凝法(Prostaglandinanticoagulation)25CRRT專題知識講座標準肝素抗凝法

(Standardheparinanticoagulation)標準肝素：未分段肝素（Unfragnatedheparin,UFH）混合物，分子量5-30K，半衰期30min-3小時陰離子活性基團與AT-III陽離子基團結合，加速抗凝血酶-凝血酶復合體形成，因此產生抗凝效應，可抑制FXa和FIIa肝素抗凝是目前常用的抗凝方法26CRRT專題知識講座27CRRT專題知識講座血漿AT-Ⅲ水平降低更容易發生肝素耐藥肝素誘導血小板減少/血栓形成綜合征

（Heparininducedthrombocytopenia/thrombosissyndrome,HIT/HITTS）標準肝素對機體凝血機制的影響病因：機體產生抗肝素-血小板4因子復合物抗體所致診斷：

使用肝素后5-10天后血小板下降50%以上或者降低至10萬以下

HIT抗體陽性停用肝素5-7天后，血小板數可以恢復正常28CRRT專題知識講座HIT治療停止使用肝素輸注血小板抗凝或者促纖溶治療，預防血栓形成發生HIT之后100天內，再次使用肝素或者低分子肝素可以誘發伴有全身過敏反應的HIT29CRRT專題知識講座標準肝素抗凝常用方法持續肝素化法間歇肝素化法小劑量肝素化局部肝素化法無肝素化方法30CRRT專題知識講座持續給藥首次劑量：靜脈推注肝素40u/kg維持劑量：通過CRRT機給予10-20u/kg/h監測指標：ACT150-200秒停藥時間：CRRT結束前30-60min停止標準肝素抗凝常用方法31CRRT專題知識講座間歇給藥首次劑量：靜脈推注肝素50-75u/kg維持劑量：1-2小時后，ACT延長至1。5倍時，靜脈注入1000-2000單位。之后根據ACT追加500-1500u/30min較少使用，并發癥多標準肝素抗凝常用方法32CRRT專題知識講座

肝素劑量調整根據肝素血藥濃度調節，復雜不使用經驗用藥：首次給藥40單位/kg。根據ACT/APTT結果進行調整，基礎值的1.5-2倍ACT:150-200’APTT:60-90’標準肝素抗凝常用方法33CRRT專題知識講座

小劑量肝素法適用于出血傾向患者劑量：750單位靜脈推注目標：調整劑量使結果延長至基礎值140%維持：600單位追加標準肝素抗凝常用方法34CRRT專題知識講座首次劑量：2000單位，靜脈端20mg魚精蛋白追加劑量：1000單位/h，靜脈端持續輸入魚精蛋白10mg/h如果下機后中和肝素，根據ACT值標準肝素抗凝常用方法適用于嚴重出血傾向患者透析器動脈端給予肝素，靜脈端給予適當劑量魚精蛋白中和，抗凝作用只發生在體外，顯著減少患者出血危險局部抗凝Regionalheparinization35CRRT專題知識講座

標準肝素抗凝常用方法局部抗凝Regionalheparinization36CRRT專題知識講座

標準抗凝常用的方法局部抗凝Regionalheparinization37CRRT專題知識講座標準肝素抗凝常用方法局部抗凝Regionalheparinization38CRRT專題知識講座ＣＲＲＴ抗凝技術標準肝素抗凝法(Standardheparinanticoagulation)低分子肝素抗凝法(Lowmolecularweightheparinanticoagulation)無肝素抗凝法(Noanticoagulation)局部枸櫞酸鹽抗凝法(Regionalcitrateanticoogulation)直接凝血酶抑制劑(Direct-actingthrombininhibitor，DTI)前列環素抗凝法(Prostaglandinanticoagulation)39CRRT專題知識講座低分子肝素特點

(Lowmolecularweightheparin)分子量集中，4-6KD,常規血透清除少T1/2是普通肝素的8倍，約2-5小時生物利用度高出血風險低40CRRT專題知識講座普通肝素&低分子肝素

UFH&LMWH41CRRT專題知識講座低分子肝素抗凝法

(Lowmolecularweightheparinanticoagulation)低分子肝素半衰期（2-5小時）抗Ⅹa活性為主，存在顯著量效關系對APTT影響不大，因為抗Ⅱ因子活性較小，FⅡa活性由APTT反映優點：對凝血功能影響小，對血小板影響小缺點：代謝時間較長，不易被血精蛋白中和。42CRRT專題知識講座首劑3000-5000U持續泵入（300-500U/h)根據CRRT過程中TMP的變化來調整低分子肝素的劑量如果仍凝血，可聯用枸櫞酸抗凝或者改為肝素抗凝。低分子肝素抗凝

(Lowmolecularweightheparinanticoagulation)43CRRT專題知識講座可能出現消化道、呼吸道的出血，長期的低分子肝素抗凝還是有風險的。對于高凝的患者，例如常見的重癥急性胰腺炎、心功能衰竭等，低分子肝素抗凝的效果欠佳，可換用肝素抗凝。枸櫞酸聯合低劑量低分子抗凝，效果好且副作用小。低分子肝素抗凝

(Lowmolecularweightheparinanticoagulation)44CRRT專題知識講座ＣＲＲＴ抗凝技術標準肝素抗凝法(Standardheparinanticoagulation)低分子肝素抗凝法(Lowmolecularweightheparinanticoagulation)無肝素抗凝法(Noanticoagulation)局部枸櫞酸鹽抗凝法(Regionalcitrateanticoogulation)直接凝血酶抑制劑(Direct-actingthrombininhibitor，DTI)前列腺素抗凝法(Prostaglandinanticoagulation)45CRRT專題知識講座無肝素抗凝法

(Noanticoagulation)凝血機制障礙、血小板減少、肝功能衰竭、低紅細胞壓積等患者看似是最安全，卻是醫生和護士最不愿意采用的一種治療方式。凝血幾乎是必然前稀釋靜脈壺容易凝血，后稀釋濾器容易凝血建議采用前后稀釋，總凝血發生率相對較低

46CRRT專題知識講座CRRT無肝素抗凝1、血濾器的選擇2、血路及血濾器準備(預沖)3、沖管4、血流量5、置換液47CRRT專題知識講座1、血濾器的選擇：盡量選擇用生物相容性好的合成膜如：聚砜膜、聚丙烯晴膜等。48CRRT專題知識講座2、血路及血濾器準備(預沖)ⅰ、常規方法：1000ml的0.9%生理鹽水沖洗血路器和血濾器,普通肝素鈉20mg加入500ml生理鹽水中預沖10min～20min，放掉預沖液生理鹽水沖洗49CRRT專題知識講座ⅱ、白蛋白涂布法：將血路先用0.04%肝素鹽水(500ml生理鹽水含肝素20mg)排盡空氣生理鹽水沖洗后再用5%的白蛋白溶液(20%的白蛋白50ml稀釋為250ml白蛋白鹽水溶液)密閉循環。血泵轉速100-150ml/min,20min開始行常規無肝素透析。

50CRRT專題知識講座

ⅱ、白蛋白涂布法：原理

透析膜與白蛋白溶液充分接觸并提前激活Ⅻ因子生成Ⅻａ，啟動凝血級鏈反應，使纖維蛋白原轉變為纖維蛋白，成網篩狀緊緊附著在透析膜的表面，形成一層由白蛋白構成的“蛋白層”。進而減少了體內血液激活這一反應機會，從而減少了透析過程中血液發生凝血的可能性。51CRRT專題知識講座3、沖管：在常規方法和白蛋白涂布法中：

每15min～30min，用100ml～200ml0.9%生理鹽水快速沖洗血濾器和血路。52CRRT專題知識講座血流量大于200ml/min為好，可以盡量避免凝血的發生。4、血流量：53CRRT專題知識講座

置換液量大多4000ml/h，推薦前稀釋法以高血流量降低血液粘滯度和血流阻力延長濾器的使用壽命5、置換液：54CRRT專題知識講座ＣＲＲＴ抗凝技術標準肝素抗凝法(Standardheparinanticoagulation)低分子肝素抗凝法(Lowmolecularweightheparinanticoagulation)無肝素抗凝法(Noanticoagulation)局部枸櫞酸鹽抗凝法(Regionalcitrateanticoogulation，ＲＣＡ)直接凝血酶抑制劑(Direct-actingthrombininhibitor，DTI)前列環素抗凝法(Prostaglandinanticoagulation)55CRRT專題知識講座枸櫞酸抗凝原理56CRRT專題知識講座局部枸櫞酸抗凝（ＲＣＡ）原理57CRRT專題知識講座肝素抗凝時濾器中空纖維58CRRT專題知識講座低分子肝素抗凝59CRRT專題知識講座局部枸櫞酸抗凝（ＲＣＡ）60CRRT專題知識講座不同抗凝方法濾器壽命61CRRT專題知識講座RCA方案說明62CRRT專題知識講座RCA63CRRT專題知識講座RCA64CRRT專題知識講座置換液中不含鈣65CRRT專題知識講座66CRRT專題知識講座67CRRT專題知識講座68CRRT專題知識講座69CRRT專題知識講座70CRRT專題知識講座71CRRT專題知識講座72CRRT專題知識講座73CRRT專題知識講座74CRRT專題知識講座75CRRT專題知識講座嚴重低氧血癥（PO2<60mmHg）組織灌注差（大劑量升壓藥物血壓仍<80/40mmHg）肝功能障礙（TB>正常值2倍）

局部枸櫞酸鹽抗凝法

(Regionalcitrateanticoogulation)禁忌癥76CRRT專題知識講座ＣＲＲＴ抗凝技術標準肝素抗凝法(Standardheparinanticoagulation)低分子肝素抗凝法(Lowmolecularweightheparinanticoagulation)無肝素抗凝法(Noanticoagulation)局部枸櫞酸鹽抗凝法(Regionalcitrateanticoogulation)直接凝血酶抑制劑(Direct-actingthrombininhibitor，DTI)前列環素抗凝法(Prostaglandinanticoagulation)77CRRT專題知識講座直接凝血酶抑制劑

(Direct-actingthrombininhibitor，DTI)

重組水蛭素（recombinanthirudin）阿加曲班（argatroban）

78CRRT專題知識講座

DTI

重組水蛭素（recombinanthirudin）79CRRT專題知識講座DTI

阿加曲班（argatroban）80CRRT專題知識講座ＣＲＲＴ抗凝技術標準肝素抗凝法(Standardheparinanticoagulation)低分子肝素抗凝法(Lowmolecularweightheparinanticoagulation)無肝素抗凝法(Noanticoagulation)局部枸櫞酸鹽抗凝法(Regionalcitrateanticoogulation)直接凝血酶抑制劑(Direct-actingthrombininhibitor，DTI)前列環素抗凝法(Prostaglandinanticoagulation)81CRRT專題知識講座前列環素抗凝法藥理：抑制血小板粘附與聚集功能；優點：半衰期短，抗凝血作維持僅2分鐘左右，較肝素更安全；缺點：停藥24小時后抗血小板活性仍然存在，無相應的拮抗劑；劑量調整依賴血小板聚集試驗，復雜；易出現劑量依賴性低血壓反應；82CRRT專題知識講座前列環素抗凝法:方法：初始量為5ng/kg.min);維持：每20分鐘酌情追加1ng/(kg.min)；最大劑量：10－20ng/(kg.min)83CRRT專題知識講座影響凝血的因素膜的材料84CRRT專題知識講座影響凝血的因素透析器形狀85CRRT專題知識講座影響凝血的因素治療模式選擇86CRRT專題知識講座恰當的CRRT抗凝策略87CRRT專題知識講座恰當的CRRT抗凝策略88CRRT專題知識講座CRRT中問題的對策(2)濾器凝血濾器使用時間多在16-36小時飽和預充：N.S.1000ml+肝素50~100mg前稀釋；前稀釋+后稀釋血流量：120-180ml/min間斷沖洗濾器：6-8小時調整抗凝劑量89CRRT專題知識講座CRRT中問題的對策(3)抗凝目標減輕濾器膜和血路對凝血系統激活作用，長時間維持濾器和血路的有效性；減少全身出血發生率，抗凝作用局限在體外循環的血濾器和血路內。90CRRT專題知識講座出血穿刺部位出血、血腫（操作）氣道、尿道、上消化道（感染、應激）皮膚、粘膜（凝血障礙、DIC）

CRRT中問題的對策(3)91CRRT專題知識講座（2）局部肝素化法動脈端肝素400-800u/h靜脈端魚精蛋白5-8mg/h（每100u肝素0.6-1.2mg魚精蛋白）濾器部分血APTT維持130s93CRRT專題知識講座(3)低分子肝素法安明首劑量15-20u/kg維持劑量7.5-10u/kg.h需監測抗Xa因子活性，方法復雜魚精蛋白不能全部中和94CRRT專題知識講座（4）無肝素抗凝法凝血機制障礙高危患者，30min沖洗濾器（5）局部枸櫞酸鹽抗凝法動脈端4%枸鹽酸鈉3-4ml/kg.h靜脈端以氯化鈣中和，易發生堿中毒僅適用于CVVHD、CVVHDF95CRRT專題知識講座指標前期凝亢期凝溶期凝衰期反血小板計數N,↑,↓↓↓↓↓↓映纖維蛋白原N,↑,↓↓↓↓↓↓↓凝凝血酶原時間N,↓N,↓↑↑↑↑↑血激活的部分凝血活酶時間N,↓N,↓↑↑↑↑↑過纖維蛋白單體++++++±程抗凝血酶N↓↓↓↓↓反纖溶酶原NN,↓↓↓↓↓映FDPN↑↑↑↑↑↑繼D-dimerN,↑↑↑↑↑↑↑發凝血酶時間NN↑↑↑纖溶血漿游離血紅蛋白N↑↑↑↑↑↑

凝血功能監測96CRRT專題知識講座

抗凝與補充凝血成分普通肝素：預防性小劑量25-50mg/日，IV,24hDIC高凝首劑25mg,IV；100-150mg/日，IV,24hDIC低凝小劑量25-50mg/日，IV,24h低分子肝素：小劑量40-60u/kg.d

治療劑量75-100u/kg.d97CRRT專題知識講座≥50,000/mm3[50×109/L]，動態觀察20000–50,000/mm3(20–50×109/L)，存在出血風險，必要時補充血小板<20000/mm3(20×109/L)，必須補充

強調DIC抗凝同時補充凝血因子（血小板、冷沉淀、新鮮血漿、纖維蛋白原、凝血酶原復合物、Ⅶ因子）

抗凝與補充凝血成分98CRRT專題知識講座感染：導管相關感染

1.短期無隧道導管菌血癥發生率3-10%

2.導管相關感染>4d明顯增加

股靜脈1W—10%

鎖骨下靜脈3W—8%(頸內靜脈相似)感染：皮膚、軟組織感染CRRT中問題的對策(4)99CRRT專題知識講座深靜脈置管操作預防措施深靜脈導管護理預防措施深靜脈導管感染治療措施：拔管、病原學監測G+、念珠菌經驗性用藥CRRT中問題的對策(4)100CRRT專題知識講座CRRT中問題的對策(5)有效容量不足與水過多

1.容量丟失→絕對不足

2.血管床擴大→相對不足

3.血管通透性↑→組織水腫

4.低蛋白血癥

5.液體復蘇與容量管理不當101CRRT專題知識講座PVPI=EVLW/PBVPVPI