2023年胸腔鏡手術(shù)治療肺曲霉病的效果和術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)情況[摘要]目的探討胸腔鏡手術(shù)治療肺曲霉病的效果和術(shù)后應(yīng)激情況。方法回顧性分析2023年2月～2023年9月海南省人民醫(yī)院胸外科66例肺曲霉病患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為兩組：傳統(tǒng)開放組（36例）和胸腔鏡組（30例）。比較兩組臨床指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率、疼痛評(píng)分情況、術(shù)前術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)等情況。結(jié)果66例患者均順利完成手術(shù)。與傳統(tǒng)開放組相比，胸腔鏡組手術(shù)時(shí)間更短、出血量更少，術(shù)后總引流量較少，術(shù)后7、30d疼痛評(píng)分更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P0.05）。應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)（皮質(zhì)醇、前列腺素E2及P物質(zhì)）比較，胸腔鏡組患者術(shù)后第1天和第7天水平均較傳統(tǒng)開放組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）.Instressresponseindexes（cortisol，prostaglandinE2andPsubstance），thepostoperativelevelsof1stdayand7thdayintheVATSgroupweresignificantlylowerthanthoseintheopengroup（P0.005），具有可比性。見表1。

1.2方法

手術(shù)方式：兩組均采用全身麻醉雙腔氣管內(nèi)插管，健側(cè)臥位。傳統(tǒng)手術(shù)組于第5或第6肋間做一長(zhǎng)10～15cm的手術(shù)切口，同時(shí)肋間隙運(yùn)用肋骨撐開器牽開，運(yùn)用直視下手術(shù)操作，對(duì)肺內(nèi)病灶或者肺葉運(yùn)用手術(shù)切除或者切割閉合器切除。胸腔鏡組選擇第7肋間腋中線做觀察孔，于第4肋間腋前線做主操作孔，長(zhǎng)3～4cm，必要時(shí)選擇腋后線或者肩胛下角線做輔助操作孔，長(zhǎng)約2cm，操作過程中盡量避免運(yùn)用撐開器，肺內(nèi)病灶或肺葉完全運(yùn)用切割閉合器切除。兩組術(shù)后均用生理鹽水沖洗胸腔。

1.3觀察指標(biāo)及檢測(cè)

1.3.1觀察指標(biāo)比較兩組患者的手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間等。術(shù)后1、7、30d采用疼痛數(shù)字評(píng)分法（numericpainscale，NPS）對(duì)全部患者進(jìn)行疼痛程度評(píng)估，疼痛范圍為0～10分，0分代表無(wú)痛，10分代表最痛[4]。術(shù)前和術(shù)后第1天、術(shù)后第7天比較兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。包括皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、前列腺素E2（PGE2）。術(shù)前和術(shù)后第1天、術(shù)后第7天比較兩組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)，包括C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。

1.3.2檢測(cè)方法和試劑皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素、ACTH采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，CRP運(yùn)用免疫比濁法測(cè)定，PGE2，IL-6和TNF-α采用定量酶標(biāo)法（ELISA）測(cè)定。

皮質(zhì)醇（批號(hào)99830UN17）試劑購(gòu)置于上海雅培公司，運(yùn)用雅培I2000儀器檢測(cè)。生長(zhǎng)激素（批號(hào)19942501）、ACTH（批號(hào)23582601）CRP（批號(hào)217003）試劑購(gòu)置于上海羅氏公司，運(yùn)用羅氏601儀器檢測(cè)。PGE2、IL-6、TNF-α試劑（批號(hào)1510403A）購(gòu)置于上海賽默飛公司，采用ELX800全自動(dòng)酶標(biāo)分析儀（美BioTek）。以上操作均按照試劑盒上操作說(shuō)明嚴(yán)格執(zhí)行。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P0.05）。傳統(tǒng)開放組術(shù)后出現(xiàn)7例并發(fā)癥，而胸腔鏡組為3例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

所有患者術(shù)后均經(jīng)病理確診，給予抗真菌藥物治療（4～6周），合并結(jié)核患者聯(lián)合四聯(lián)抗結(jié)核治療6個(gè)月。術(shù)后患者經(jīng)6個(gè)月隨診均未見復(fù)發(fā)征象和死亡病例。

2.2傳統(tǒng)開放組和胸腔鏡組患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

傳統(tǒng)開放組與胸腔鏡組術(shù)前應(yīng)激水平相當(dāng)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后第1天胸腔鏡組皮質(zhì)醇、PGE2與傳統(tǒng)開放組比較明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）；但術(shù)后第1天、第7天胸腔鏡組炎性反應(yīng)指標(biāo)與傳統(tǒng)開放組比較明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），原因可能和患者均為拔管后才出院有關(guān)。雖然術(shù)后第1天的疼痛評(píng)分兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但術(shù)后7、30d的疼痛評(píng)分兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），考慮原因可能是胸腔鏡組因?yàn)橐曇拜^傳統(tǒng)開放組變大，手術(shù)中能量系統(tǒng)分離胸膜內(nèi)粘連較廣泛，造成損傷更大，術(shù)后易出現(xiàn)氣胸和肺膨脹不全[17]，但仍需進(jìn)一步的大樣本加以證實(shí)。

應(yīng)激反應(yīng)是肺手術(shù)患者出現(xiàn)的全身非特異性反應(yīng)，主要為多種神經(jīng)內(nèi)分泌物質(zhì)產(chǎn)生或增多。同時(shí)產(chǎn)生的神經(jīng)內(nèi)分泌物質(zhì)對(duì)炎性因子的分泌起到催化的作用。術(shù)后高應(yīng)激狀態(tài)或者長(zhǎng)時(shí)間處于高應(yīng)激狀態(tài)的會(huì)引起患者機(jī)體損傷。手術(shù)創(chuàng)傷越大，機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)程度越高，所以應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)可以作為衡量術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵指標(biāo)[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，相比傳統(tǒng)開放組，胸腔鏡組治療肺曲霉病產(chǎn)生的應(yīng)激物質(zhì)水平均有不同程度降低。同時(shí)，在炎性反應(yīng)指標(biāo)方面，胸腔鏡組術(shù)后第1天、第7天CRP、IL-6、TNF-α水平較開放組低。提示胸腔鏡手術(shù)患者引起急性創(chuàng)傷反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)更低，對(duì)免疫內(nèi)環(huán)境影響較小，炎癥介質(zhì)產(chǎn)生較少，也進(jìn)一步證實(shí)胸腔鏡治療肺曲霉病術(shù)后恢復(fù)得更好[19]。

筆者對(duì)于手術(shù)的思考：①?gòu)V泛粘連是幾乎所有肺霉菌病患者都存在的，但在胸腔鏡下分離粘連較開放手術(shù)的容易，原因可能因?yàn)樾厍荤R擴(kuò)大了視野有利于超聲刀和電刀的使用，尤其是在肺裂無(wú)法分離和肺門結(jié)構(gòu)紊亂的情況下[20]。②胸腔鏡下操作的更加細(xì)致可以避免減少術(shù)后肺漏氣，肺膨脹不全以及減少感染病菌的擴(kuò)散。

目前仍有采用藥物治療和支氣管鏡下等方法治療肺霉菌病[7]，但無(wú)論肺霉菌病是單純型還是復(fù)雜型，手術(shù)仍是最好的治療方式選擇，其中胸腔鏡下治療肺霉菌球病是一種安全和有效的治療手段[21]。但胸腔鏡手術(shù)治療肺曲霉病長(zhǎng)期的效果仍然需要大型研究進(jìn)一步加以證實(shí)。

綜上所述，手術(shù)是治療肺曲霉病的一種有效手段，胸腔鏡手術(shù)治療肺曲霉病有更加安全、創(chuàng)傷小、應(yīng)激反應(yīng)小和預(yù)后好的優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床工作中更廣泛運(yùn)用。

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