兒童常用機械通氣模式

兒童網呼吸支持方法呼吸支持換氣通氣ECMO體內氧合膈肌起搏器機械通氣體內體外膜式，鼓泡式靜脈內氧合器桶式胸甲式肺內正壓通氣高頻通氣液體通氣常用呼吸機常頻呼吸機高頻呼吸機轉運呼吸機無創呼吸機常用呼吸機品牌Maquet（邁柯唯）:Simens900C、300、300A、300AwithNO、Servo-i、Servo-sDrager（德爾格）：Evita2Dura、Evita4、Savina、Babylog8000PlusHamilton（夏美頓）：Galileo、G5、Raphael-XTCPuritan-Bennett（萬靈科，Tycon）：PB840、760Viasys：Bird鳥牌：VIPGold、AVEA、Vela Bear熊牌：Bear1000

Sensormedic：3100A、B常用呼吸機品牌Newport(紐邦)：E100、E150、E200，

e500、e360、HT50

Sechrist：Millennium?仟喜鷹牌：750、754、706法國AirLiquid：Taemaextend（天馬）美國eVentMedical：靈智呼吸機常用呼吸機品牌高頻呼吸機：Stephenie、SLE5000、Babylog8000Plus、Sensormedic轉運呼吸機：J-III型、Oxylog、柏萊德無創呼吸機（BiPAP）：德國萬曼、偉康、瑞斯邁CPAP：Infantflow（Si-CPAP）、阿拉丁宜安（北京）：宜安呼吸機嬰兒呼吸機

時間轉換、限壓、恒流轉變比例電磁閥、氧電池最小潮氣量達到3ml-5ml敏感的壓力、容量和工作狀態異常報警快速反應時間和優良觸發靈敏度（壓力/流量）PC/VC、CPAP/PEEP、PSV和SIMV等基本模式部分具有雙重通氣模式如PRVC、VSV或VAPS模式，少數具備ASV、MMV、PAV等先進的閉環模式呼吸機基本概念反應時間（響應時間、延遲時間）靈敏度（吸氣、呼氣，壓力、流量）時間常數=R*CSIMV與P-SIMV常用通氣模式完全機械通氣部分機械通氣其他附加模式特殊通氣模式A－CMV,PRVC、VAPSVVCV,PCVIMV,SIMV,PSV,SPONT,CPAPPEEP,PAUSE,SIGHHFV,HFV+CMV,IRVDLV,ASV、MMV，PAV常用通氣模式常規通氣模式：CV（PCV、VCV、ACV） 同步支持模式：IMV，SIMV自主通氣模式：PSV，CPAP，BiPAP/DuoPAP，APRV雙重通氣模式：VAPS、PRVC、VSV、Auto-Mode、Auto-flow高級通氣模式：CLV（ASV、MMV、PAV）特殊通氣：ASPID，DLV各種通氣模式的定義及其特點四類：指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸分類依據：由什么觸發通氣，由什么限制吸氣流速，由什么進行通氣切換“觸發”機器定時（控制通氣）或患者用力啟動（輔助、支持或自主通氣）。“限制”通過設置流量（壓力可變）或設置壓力（流量可變）進行。“切換”通過設置容量、時間或流量進行由機器和患者控制時相的變化特殊結合來定義呼吸類型

通氣方式

觸發限制切換

指令（控制）

機器機器機器

輔助

患者機器機器

支持

患者機器患者

自主

患者患者患者主要依據：呼吸能力和通氣需要所采用的機械通氣支持水平對其它生理學參數的各種影響完全或部分通氣支持的選擇部分通氣支持：具備部分自主呼吸能力有些病人在開始就應用也常應用于撤機過程完全通氣支持：嚴重呼吸衰竭初始階段呼吸肌疲勞或衰竭病人的中樞通氣驅動缺乏或不可靠時第一節常規通氣模式一、控制通氣,輔助通氣,輔助-控制通氣控制通氣

（ControlledVentilation，CV）指令通氣，呼吸機以預設頻率定時觸發，并輸送預定潮氣量呼吸機完全代替患者的自主呼吸,患者的呼吸方式（RR、Vt、I:E和Flow）完全由呼吸機控制呼吸機提供全部呼吸功 無吸氣觸發，壓力上升前無負向波出現，各波形形態（包括壓力上升坡度，峰壓，下降坡度以及吸氣時間）一致，為時間指令性通氣VCV時壓力、流量變化ttPFPausePIPPEEPITVT＝F×ITCV

氣道峰壓、平臺壓與氣道阻力、順應性的關系ttPF氣道峰壓氣道平臺壓吸氣相呼氣相用以克服氣道阻力（P1）用以克服彈性阻力（P2）反應肺內壓流速或氣道阻力對氣道峰壓產生影響，但對平臺壓無影響順應性的變化對氣道峰壓和平臺壓都產生相同影響VCV時壓力、流量變化ttPFPplaPIPPEEPITVT＝F×ITVCV時壓力、流量變化

傳統容量控制模式當患者的吸氣努力增強的情況下，流量不能相應增加，將導致明顯的人機不協調，即使有自主呼吸，呼吸機也無法快速反應增加流量改進的流量適應容量控制模式（FAVC），在吸氣相患者出現增強的吸氣需要時，可提供額外的流量支持，滿足患者需要定壓通氣時壓力、流量變化ttPFVTPIPPEEP壓力控制通氣PFlowtimeAlveolarpressureSensorpressure123456SEC123456VT600cc-20120120SECV.LPM0450cc壓力控制通氣期望VT500，設置PIP20，結果VT450，如圖示，要達到500，應調整哪個參數？123456SEC123456VT-20120120SECV.LPM0500cc450cc600ccLostVT壓力控制通氣12345630-10PawcmH20SecWhatifyourpressurecurveinPCVstartslookinglikethis.Whatdoyousupposeishappening?Pressurehigherthanset壓力控制通氣Inspiratorytimeistoolong123456SEC123456PawcmH2060-20120120SECV.LPMWhatdidwedotofixtheproblemwiththispatient?壓力控制通氣壓力控制通氣的優點能夠滿足病兒需要的可變流速減少病兒呼吸功肺泡快速充盈改善氣體分布，改善通氣血流比值，改善氧合可控制氣道壓壓力控制通氣缺點潮氣量不穩，有賴于病兒肺順應性 若氣道阻力及肺順應性發生變化，可致潮氣量不穩定及導致通氣不足或過度通氣。（1）嚴重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、中樞神經系統功能障礙、或藥物過量等（2）最大限度減輕呼吸肌負荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢復疲勞（3）為心肺功能儲備差的患者提供最大呼吸支持，以減少呼吸用力，緩解急性冠狀動脈缺血CV主要用于（4）實施“非生理性”特殊通氣方式，如反比通氣、分側肺通氣、低頻通氣以及閉合性顱腦損傷時為減少腦血流和降低顱內壓采用的過度通氣等（5）呼吸力學監測，如呼吸阻力、順應性、PEEPi、呼氣末CO2濃度、呼吸功等，只有在CV控制通氣時測定才準確可靠CV主要用于模式選擇原則剛上機時均選用輔助控制通氣模式順應性低時應用壓力控制通氣阻力高時選用容量控制通氣壓力預設通氣和容量預設通氣

正壓通氣可分為“定壓”和“定容”兩大類，定壓型通氣以氣道壓來管理通氣，當吸氣達預設壓力時，吸氣停止，轉為呼氣。故定壓型通氣時，氣道壓是獨立參數，而通氣容量是從屬變化的，與肺順應性和氣道阻力相關。實際上，許多通氣模式如PCV、PA-CV、PC-IRV、APRV、P-SIMV、PSV、P-SIMV+PSV等，都是在定壓通氣基礎上改進的。故統稱為壓力預設通氣（PressurePresetVentilation，PPV）。

定容通氣預設通氣量和流速限制（正弦波、減速或恒速波型），呼吸機送氣達預設容量后停止送氣，依靠肺胸的彈性回縮力被動呼氣。定容通氣時，氣道壓和肺泡內壓是從屬變化的，故應監測氣道壓并設置報警限。定容通氣構成了VCV，VA-CV、IMV和SIMV的基礎，故可將它們統稱為容量預設通氣(VolumePresetVentilation，VPV)。非均質肺疾病單位，在正壓呼吸時發生肺泡過度擴張的增意圖中圖表示肺順應性異常；右圖表示氣道阻力異常。PPV比VPV更有利于非均質的病變肺區帶較好充張（右下圖）容量控制與壓力控制比較（1）VCV：潮氣量設定，壓力根據呼吸力學改變適用于成人、大年齡兒童、氣道阻力增高（2）PCV：壓力設定，潮氣量根據呼吸力學改變適用于小嬰兒、肺順應性改變

（3）部分成人型呼吸機使用于小兒童時可選用PCV，滿足小潮氣量的要求注意管道水凝結、漏氣、打折等間影響潮氣量/壓力CV應用小結輔助通氣

（AssistedVentilation，AV）

患者吸氣用力時依靠氣道壓的降低（壓力觸發）或流量的改變（流量觸發）來觸發，觸發后呼吸機即按預設潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時間將氣體傳送給患者。應用關鍵是預設觸發靈敏度和潮氣量要恰當

壓力-時間曲線上升前出現負向波，說明機械通氣由患者吸氣用力觸發。負向波大小反映觸發用功的大小；若應用流量觸發（flow-by)，負向波減小（流量觸發可減小患者的觸發功）預設潮氣量過大或自主呼吸過快可導致通氣過度壓力觸發敏感度一般設置于-0.5至～1.5cmH2O水平，流量觸發敏感度一般設置于1～3L/min。觸發靈敏度過高可導致自動切換（Self-Cycling）AV為不可調性部分通氣支持，患者吸氣用功約占通常呼吸功的20%～30%AV靠患者吸氣來啟動，無觸發就不提供通氣輔助。常與控制模式聯用壓力觸發管道內存水，管道漏氣影響觸發需關閉吸氣和呼氣閥，額外做功觸發后按需閥的開放及其反應時間影響人-機協調呼吸機的觸發功能壓力觸發流量觸發觸發流量可調觸發流量（可調）＋持續流量flow-by（不可調）觸發流量（可調）＋flow-by（可調）流量觸發時吸氣和呼氣閥均保持開放好處節約觸發功縮短反應時間可迅速發現管路內的流量改變呼吸機的觸發功能壓力觸發和持續流量（flow-by）

持續流量主要是為了減少觸發后的反應時間flow-by的流量增大，觸發敏感度減低有的呼吸機壓力和流量觸發同時應用，哪種敏感就自動選擇哪種呼吸機的觸發功能流量觸發無效觸發壓力、流量波形的廣泛應用，經常可發現“無效觸發”現象，尤其是應用高水平PSV或A-CV時，有1/4~1/3患者出現無效觸發（觸發波后沒有壓力和流量波）原因是由于PEEPi較高，與彈性回縮壓增加或呼氣肌收縮有關，加用適當的PEEP可能有用呼吸機的觸發功能無效觸發重復觸發同一吸氣用力觸發2次或2次以上呼吸機送氣延長呼吸機吸氣時間可避免此現象發生吸氣用力很強且持續時間較長，而呼吸機設置的吸氣時間很短，呼吸機完成送氣后，遇患者強有力吸氣產生的氣道壓達觸發閾值，又產生一次觸發呼吸機送氣，導致輸送于患者的VT和通氣頻率分別是預置VT和患者自主呼吸頻率的2倍呼吸機的觸發功能容積觸發（RespironicsViston，DragerBabylog等）氣管壓力觸發（氣道近端觸發）食管壓力觸發呼吸阻抗觸發（新生兒，胸壁貼ECG電極感知擴張時的阻抗改變運動觸發（如NPBinfrasonics）應用運動傳感器感知腹壁的運動膈肌電圖觸發其他觸發方式呼吸機的觸發功能任何與呼吸有關的信號均可用作觸發方式56EsophagusNAVA呼吸機的觸發功能edi，收集膈肌電活動：啟動、終止、頻率、強弱輔助—控制通氣

（Assist-controlVentilation,A-CV）

結合AV和CV的特點，通氣靠患者觸發，CV的預設頻率為備用A-CV模式大多以容量切換型通氣來實行，應用容量切換A-CV時，需預設觸發敏感度、潮氣量（VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型近年來已有呼吸機以壓力切換型通氣來實現A-CVControl:Onlymachineinitiatedmandatorybreaths:Assist:Onlypatientinitiatedmandatorybreaths:Assist/Control:machineandpatientinitiatedbreaths:A/C-VCVPawPawPawA/C-VCV

容量控制通氣

有些呼吸機寫的是控制模式，實際上是A-CV模式。應用A-CV模式時，預設頻率應與實際頻率相近；預設頻率比實際頻率慢太多，可導致反比通氣和氣體陷閉。應用A-CV時應監測實際I:E比A-CV參數設置PCV調節參數：觸發靈敏度（Trigger）壓力控制水平（P）通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）VCV調節參數：觸發靈敏度（Trigger）潮氣量（VT）通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）A/C-VCV

容量控制通氣時間及患兒觸發,容量限制，恒定流速(大多數），容量或時間切換有些呼吸機稱之為CMV是目前使用最廣，研究得最透的模式A/C-VCV優點:穩定，潮氣量有保障穩定，分鐘通氣有保障醫師很容易操作用于：

手術后藥物過量嚴重肺疾患，如：ARDSA/C-VCV設置：通氣頻率潮氣量流速、IT、IT%任選一流量波形觸發靈敏度A/C-VCV

容量控制通氣缺點若肺力學惡化，峰壓及肺泡壓上升，可致危險。恒定流速可能難以滿足病人需求。導致不同步且增加呼吸功（WOB）若過度觸發，可致呼吸性堿中毒V123456SEC.LPM120120Changingflowwaveforminvolumeventilationeffectoninspiratorytimeeffectonflowrate120123456SECV.LPM120IncreasingPeakFlowSettingcanreturnyoutoashortinsptime流量不足50l/min75l/minPressureFlow流量不足A/C-PCV

壓力控制通氣患兒及時間觸發，壓力限制，時間切換。流速波形為指數式減速波形，吸氣末降為零保證壓力，不保證容量目前歐美PCV用得越來越多，原先僅限于小兒用，現成人亦非常推崇。PCV/VCV波形對比VCVPCVPressureFlowtimePressureFlowtimeA/C-PCV設置:呼吸頻率吸氣峰壓ITorIT%觸發靈敏度二、間歇指令通氣，

同步間歇指令通氣間歇指令通氣

（IntermittentMandatoryVentilationIMV）定義：呼吸機以預定的頻率輸送固定的潮氣量（或壓力），在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸。

以容量切換方式實施指令通氣，需預設：潮氣量（VT）、流速或（和）吸氣時間（Ti）、指令通氣頻率和觸發敏感度以壓力切換方式實行指令通氣。需預設：壓力水平、Ti、指令通氣頻率及觸發敏感度指令通氣的輸送不管患者的吸氣用力情況，故在指令通氣壓力上升前常無負向拐彎波，兩次指令通氣間可見低幅波動的自主呼吸波形，負壓表示吸氣，正壓代表呼氣。IMV的缺點

指令通氣之外的自主呼吸也通過呼吸機進行，并沒有得到機械輔助，需克服按需閥開放和呼吸機回路阻力做功。功能不佳的按需閥持久應用可能加重呼吸肌疲勞，增加氧耗，甚至使循環功能惡化。為克服呼吸機回路的阻力，可加用5cmH20的吸氣壓力支持。同步間歇指令通氣（SyncronicIntermittentMandatoryVentilation,SIMV）混合模式SIMV保證患者最低通氣要求的同時允許患者自主呼吸合理使用可以鍛煉患者呼吸能力，促進脫機人機不協調的問題仍然存在適用于有一定自主呼吸能力或準備過渡脫機的患者SIMV結合控制及支持通氣的混合模式完全控制通氣

控制＋支持

自主呼吸

SIMV時，指令通氣的輸送與患者的吸氣用力同步，在壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負向波SIMV的工作方式壓力、流量或時間觸發容量、壓力控制時間切換+自主呼吸觸發窗（TriggerWindow）“工作-休息”兩不誤triggerwindowSIMV的觸發窗病人沒有自主呼吸：

SIMV與CV、A/C和IMV一樣，病人獲得的都是VIMB病人有自主呼吸：SIMV相當于PIMB＋自主呼吸SIMV的觸發窗位于下一呼吸周期之前，長度為呼吸周期25%強制通氣呼吸時間與SIMV呼吸周期分開設定。Servoi設定強制通氣吸氣時間（強制通氣吸呼比缺省為1：2，觸發窗位于SIMV呼吸周期起始部分，長度是強制通氣吸氣時間3倍），或設定強制通氣的吸呼比按SIMV呼吸周期一定比例設定，如PB840整個呼吸周期前60%

A/C與SIMV區別A/C和SIMV病人在有自主呼吸時只要病人呼吸頻率超過設定最低呼吸頻率，在A/C時就都會是PIMB，而在SIMV就都是PIMB+SPONT呼吸機上顯示都是20次/分，設定的最低頻率都是10次/分。A/C模式這20次都是PIMB，即A（Assisted)，沒有C(Controlled)。20次/分時呼吸周期是3秒，最低頻率10次/分的周期是6秒，病人每次觸發都在VIMB之前發生，因此就都是A

SIMV與A/C的區別設定呼吸機頻率10次/分

呼吸機的實際工作頻率患者呼吸頻率A-CMVSIMV05201010101010-1520SIMV的觸發窗是否“較高頻率下A/C和SIMV差不多”？無論A/C還是SIMV，由于設定頻率較高，其強制通氣的設定周期都比較短，有時甚至可能和病人自主觸發的周期十分接近，那么病人獲得的基本上就是PIMB，而在SIMV時就根本沒什么時間再完成自主呼吸了。從表現上看，呼吸頻率設定較高的A/C和SIMV是差不太多

SIMV還是A/C臨床應用時，選擇A/C還是SIMV是經常爭論話題機械通氣是為呼吸衰竭病人提供通氣支持，即便換氣功能衰竭最終也會合并通氣功能衰竭（呼吸肌無力），機械通氣作用之一讓呼吸衰竭病人的呼吸肌得到充分休息故剛上機病人選擇A/C完全正確。只要參數設置合理，A/C模式與病人同步完全沒有問題，并不存在什么“只要病人有自主呼吸就要用SIMV，用A/C就會發生人機對抗”的說法。要是參數設置不對，SIMV模式下也會發生人機對抗

SIMVwithauto-flow定容模式下以最低的吸氣壓力輸送設定的潮氣量定容模式下以最低的吸氣壓力輸送設定的潮氣量SIMVwithPSVSIMV的優點⑴降低平均氣道壓⑵呼吸肌的連續應用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時脫機⑶改善V/Q比例⑷應用SIMV，自主呼吸易與呼吸機協調，減少對鎮靜劑的需要··⑸增加患者的舒適感⑹能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發生⑺根據患者需要，可提供不同的通氣輔助功，并具有預設指令通氣水平的安全性SIMV的優點

IMV和SIMV主要是在撤機時作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。很多情況下，IMV和SIMV也已作為長期通氣支持的標準技術

注意：人機協調好？有利于撤機？壓力支持通氣（PSV）

DragerEvita4輔助自主呼吸(Assistedspontaneousbreathing，ASB)壓力支持通氣（PSV）

患者吸氣觸發后，呼吸機提供一恒定的氣道正壓以克服吸氣阻力和擴張肺臟

提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協調，可根據患者的病理生理及自主呼吸能力改變調整PS水平，提供恰當的呼吸輔助功。 同步性能良好，PIP和Pmean較低，可減少氣壓傷等機械通氣的并發癥。

每次通氣由患者觸發，觸發后呼吸機馬上輸送預定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。每次通氣前有觸發波，觸發后壓力迅速升至平臺并維持一定時間的平臺壓以后，成指數減至基線。人-機協調性好許多智能化通氣模式，均以PSV來實施對PSV的最新改進，是壓力上升時間和呼氣觸發敏感度（ETS）可調吸氣上升時間流量的增加如果與患者的需要不相稱，壓力可以超過設置的水平（流量增加太快），或增加患者的吸氣用力（流量增加太慢），導致人-機不協調。現在有許多新一代呼吸機在壓力通氣時可讓醫生選擇壓力上升時間以適應患者的吸氣需要調節吸氣上升時間

Pramp—壓力上升時間概念:達到呼吸機設定的供氣壓力值所需的時間。治療ARDS患者使用PCV時設置較低的Pramp值可快速升高壓力而產生較高的流速，與病人較強的通氣需求相協調。有時設置較高的Pramp值可令氣道壓緩慢上升,而不至于使大多數順應性好的肺組織快速膨脹而與順應性差的組織產生應力。Pramp壓力上升時間50200低Pramp高PrampFlow原吸氣時間ETS=25%吸氣提前結束ETS=40%Time概念：PSV時,ETS決定病人吸氣與呼氣間的切換。

臨床：

降低ETS值將延長吸氣時間,獲得較大的潮氣量,例如某病人需要更多的供氣或較長的吸氣時間,常規ETS設在25%可能會造成吸氣時間提前結束,在這種情形下,較低的ETS如15%能使病人更舒適些；COPD病人則相反,其ETS設定值可能要大于25%,讓病人較早開始呼氣。ETS設置值(10%,15%,20%,25%,30%,40%)ETS—呼氣觸發靈敏度

ExpiratoryTriggerSensitivity患者的呼氣時間常數長的（如COPD），ETS應選較高值；呼氣時間常數短的（如ARDS，肺纖維化），ETS應選較低值。選擇ETS的原則ETS吸氣時間人－機不同步PflowToolateswitchoverProperswitchoverTooearlyswitchoverETScanimprovesynchronyandchangeTiofspontaneousbreaths

研究表明：PSV時呼氣的不協調受許多因素影響，如設置的PSV水平，設置的壓力上升時間，患者用力的大小，患者的呼氣時間常數，患者的神經吸氣時間等。ETSPSV主要缺點當患者氣道阻力增加或肺順應性降低時，如不及時增加PS水平，就不能保證足夠潮氣量，故呼吸力學不穩定或病情在短期內可能迅速變化者應慎用PSV。呼吸中樞驅動受抑制或不穩定的患者也應避免應用PSV為保證PSV時的安全，必須設置“窒息通氣”作后備。

SIMV和PSV同為最常用的部分通氣支持，但前者是間歇性地為患者提供通氣輔助功，而后者每次呼吸均提供通氣輔助功，而且輔助功是在患者吸氣用力的基礎上提供的，因此更適合患者的吸氣需要，人-機協調性也更好。SIMV和PSV的區別Esteban等(AmJRespirCritCareMed2000;161:1450~1458)412ICU,用機1638例,所用通氣模式平時撤機時A-CV47%93%

PSV36%SIMV6%SIMV+PSV28%PSV15%SIMV5%SIMV+PSV25%間歇自主呼吸17%其他7%每天自主呼吸4%其他(BIPAP,2種以上方法)9%2226位醫生的問卷調查日常最喜歡應用模式A-CV62%撤機方法PSV34%SIMV或+PSV35%第二節自主呼吸模式降低胸內壓，使血流動力學較少受正壓通氣的影響，增加各重要臟器的灌注改善和促使萎陷的肺泡復張，自主呼吸效率較高有較好的V/Q比值便于病人活動，主動咳嗽來改善氣道分泌物廓清便于撤機保留自主呼吸的好處VA/QVA/QVA/QVA/Q自主呼吸（左）和控制通氣（右）對潮氣量分布的影響一、持續氣道正壓（CPAP）自主呼吸條件下，維持整個呼吸周期均氣道正壓低幅波動為自主呼吸波形，向上的壓力代表呼氣所有呼吸周期均在正壓范圍內CPAP為一種非指令通氣的呼吸支持能有效防止肺萎陷，提高平均氣道壓分有創和無創（經鼻，面罩）兩種方法對循環系統和自主呼吸影響較小缺點：缺乏通氣支持，僅有改善氧合作用 僅適用于輕度低氧性呼衰患兒CPAP治療適應癥輕度低氧性呼吸衰竭ARDS,肺泡萎陷性疾病新生兒HMD，MAS上呼吸道梗阻：肥胖窒息綜合癥睡眠呼吸暫停綜合癥PEEP/CPAPtPawtPawPIPCPAPPEEPPEEP流量不夠二、雙相氣道正壓

（BiphasicPositiveAirwayPressureBIPAP）

有人將其視為兩個不同壓力水平的CPAP交替應用，稱其為DuoPAP。在SiemensServo300呼吸機中稱為BiVent，在PB840呼吸機中稱為BiLevel，也許還有其他名稱BIPAP參數的選擇：

4個參數：Phigh、Plow、Thigh、Tlow；

頻率＝可將Phigh視為IMV選擇原則：根據不同的疾病和患者的具體情況60Thigh＋Tlow靜態PV環上、下部折返點與壓力的關系手術后無并發癥的設置：Thigh

2～4秒，Tlow4～8秒(相當于IMV5～10/min)Plow

5cmH2O，

Phigh在Plow以上15～25cmH2O，取決于產生的VT撤機階段：隨自主呼吸的增加，Phigh減至10～20cmH2O，Plow仍5cmH2O；然后減少IMV頻率4～6/min，若患者仍呼吸平穩，再將Phigh減至10cmH2O，若患者仍平穩，通常可以拔管ARDS：增加平均氣道壓，讓萎陷肺泡復張，可設置APRV-BIPAP：方法一：Thigh

2～5秒，Tlow

0.5～1.5秒(相當于

APRV頻率9～24/min)，Plow

5cmH2O,

Phigh在Plow之上15～35cmH2O,取決于

VT和平均氣道壓方法二：Plow低拐點以上1～2cmH2O，Phigh在高拐點以下，Thigh2～4秒，Tlow

2～4秒慢性肺病：避免動態過度充氣和PEEPiThigh

短，Tlow長,相時比1:2Plow

1～5cm,Phigh在Plow

以上15～25cmH2O，取決于VT，應觀察流量在呼氣末是否回到基線（零位）應用BIPAP時，采用高壓力相的時間（TPhi）和低壓力相的時間（TPlo）是可以根據需要選擇的，雙壓力相的時間比可稱為相時比（Phase-timeRatio，PhTR），即

PhTR=TPhi/TPlo通常采用PhTR=1:2；如果采用PhTR=2:1，即類似于反比通氣的概念應用于BIPAP模式，可稱為反比BIPAP（IR-BIPAP）

如果采用相時比（PhTR）≥2:1，即IR-BIPAP，且低壓（Plo）相的時間很短，自主呼吸僅在高壓力（Phi）水平階段進行，即相當于氣道壓力釋放通氣（APRV）。IR-BIPAP方式所提供的通氣輔助和改善氧合的作用機理與APRV相同。與PSV比較，IR-BIPAP能顯著降低氣道峰壓。

應用BIPAP模式比應用CPAP對增加患者的氧合具有更明顯作用。近年臨床應用的經驗表明：在疾病的各個階段，均可用BIPAP模式作為患者自主呼吸的通氣輔助、操作簡單方便且無創傷性。曾認為BIPAP和APRV僅適應用輕中度呼吸衰竭，因為它提供的機械輔助功并不是很高的。但近年已用于中重度ARDS患者

“重名”現象，名稱相似，而實際是完全不同的通氣模式，如：雙相氣道正壓(BIPAP)(德國1989年注冊)和無創雙水平正壓[Bilevelpositiveairwaypressure,BiPAP(美國偉康,1989年注冊)]。前者是雙水平交替出現的CPAP，無論高壓相或低壓相，患者可無妨礙地進行自主呼吸；后者的通氣模式實際上是PSV＋PEEP，呼吸機在吸氣時呼氣閥是關閉的，呼氣時吸氣閥是關閉的。

無創BiPAP

BIPAP壓力壓力時間時間DuoPAP(雙水平正壓通氣)APRV(氣道壓力釋放通氣)可適用于成人/兒童/嬰兒.設定適當的兩個水平壓力(PAP)進行通氣.病人在兩個水平壓力(PAP)下,均可自由自在地呼吸.在兩個水平壓力(PAP)下,均可獲得壓力支持.在兩個水平壓力(PAP)下,均可觸發自主呼吸.DuoPAP&APRV1.DuoPAP/APRVPT-lowT-highP-highP-lowtttP-supportP-supportSpont.breathissupportedatP-highlevel.Spont.breathissupportedatP-lowlevel.Spont.breathisNOTsupportedatP-highlevel.Spont.breathissupportedatP-lowlevel.Passivepatient(controlbreathsonly)Activepatient(highP-support)Inactivepatient(lowP-support)Timetriggering/cyclingpatienttriggeringPatient’sinhalationactivityFlow(ETS)cycling三、壓力釋放通氣（APRV)

患者接受恒定水平的正壓和進行自主呼吸，正壓按醫生設置的頻率周期性釋放和立即重建APRV的初始設置

設置恰當的FiO2以維持PaO2≥60mmHg；設置CPAP初始為20cmH2O；PEEP（FRC）：0～10cmH2O；TE固定于1.5”～3(＝R×dyn)以避免PEEPi的產生。APRV頻率4～8次/分，取決于鎮靜的情況。APRV的優點

允許自主呼吸，減少肺泡過度擴張和醫源性肺損傷的潛在危險。而且在低氣道峰壓和PEEP的情況下，使通氣/血流灌注（V/Q）比例改善，血流動力學的損害較小APRV缺點

對于順應性差的患者，應用APRV的效果尚未評價。嚴重氣流阻塞患者不能應用APRV

。必須仔細監測每分通氣量。如果呼吸頻率增至30次/分，可產生過高的PEEPi第三節雙重控制模式

(Dualcontrolmodes)目前控制通氣模式下的問題容量控制模式VC氣道壓力可變，在氣道阻力增加或肺順應性降低的情況下容易導致氣道壓力過高流速波形為方波或遞增波，病人感覺不適壓力控制模式PC氣道峰壓固定，在氣道阻力或肺順應性改變的情況下不能保證潮氣量為達到目標潮氣量，需要經常調整壓力水平，增加工作量優勢整合容量控制VC預設潮氣量，保證通氣效率壓力控制VC控制氣道峰壓，減少肺損傷PRVC模式集合了兩種通氣模式的優點雙重控制模式定壓型通氣的優點是人-機協調性好，易限制氣道峰壓和有利于氣體交換。缺點是不能保證恒定潮氣量。定容型通氣的優點是能保證恒定潮氣量雙重控制模式讓呼吸機建立自動反饋功能，在病人的呼吸阻力和呼吸用力不斷變化的情況下，對通氣壓力和容量進行雙重控制來達到預定的目標潮氣量對壓力和容量同時進行雙重控制是不可能的

能將定壓型通氣和定容型通氣這兩大類的優點保留，同時避免它們的缺點。以定壓型通氣的方式工作，不足氣量以定容型通氣來補充，或通過持續監測肺順應性，自動調節吸氣壓力來達到預定的潮氣量

容量保障壓力支持通氣（VAPSV）壓力調節容量控制通氣（PRVCV）容量支持通氣（VSV）自動調節雙重控制模式(DualControls)雙重控制模式可分為兩類

一、對每次呼吸均進行雙重控制

屬此類模式的有：鳥牌（Bird8400Sti和Tbird）呼吸機的容量保障壓力支持（volumeassuredpressuresupport，VAPS）和熊牌（Bear1000）呼吸機的壓力擴增（pressureaugmentation，PA）容量保障壓力支持通氣

（Volume-AssuredPressureSupportVentilation

VAPSV）

將PSV和容量輔助通氣（VAV）結合，以便提供比VAV更好的吸氣流速，減少患者的呼吸負荷。同時為患者提供恒定潮氣量容量保障壓力支持通氣的壓力、流量曲線工作原理

PSV與VA-CV有機結合

通氣由患者或呼吸機觸發，觸發后的吸氣由PSV的按需流速與定容型的恒定流速同時輸送，呼吸機以盡快速度達到預定PS水平，呼吸機快速測算出已輸入氣量，與預設VT比較，如輸入氣量已達預設VT，即轉為呼氣，此時實際上是PSV。若達預定壓力水平后輸入氣量少于預設VT，隨著PSV流量減速，呼吸將從PSV轉換到定容型通氣，此時流量仍保持恒定，但增加吸氣時間直至達預設VTVAPS的通氣過程

主要以PSV來實施，VT不足時以定容型通氣來補充和保障。為成功應用VAPS，選擇適當的壓力支持水平、定容通氣的流量和預定VT十分重要，如果設置的壓力太高或VT太小，所有呼吸都將是PSV，容量保障不起作用，并可能發生實際輸入VT大于預設VT的情況

如果恒定流量設置太高，所有呼吸都將從PSV轉換為定容型通氣。如果壓力設置太低，峰流量就過低，PSV轉換到定容通氣將發生于呼吸的晚期，吸氣時間可能延長。但若吸氣時間超過3秒，呼吸機會自動切換為呼氣。較常用的一種方法是設置的PS水平等于容量控制通氣VT理想時的平臺壓，吸氣流量的設置和調整應使患者的吸氣時間恰當

研究顯示：與VAV比較，VAPSV時不僅可保障預設潮氣量，而且患者的通氣負荷、呼吸驅動顯著降低，呼吸窘迫者降低更明顯，說明VAPSV可改善自主呼吸和機械通氣間的協調性，降低呼吸功的隱性消耗，提高通氣效率二、通過連續多次呼吸進行雙重控制

應用微電腦處理系統和現代監測技術（尤其是精確的微型傳感器），持續監測病人的肺功能參數(如順應性)，根據反饋信息自動調節吸氣壓以維持呼吸機某一變量(如潮氣量)于預定范圍。(一)壓力調節容量控制通氣

(PressureRegulatedVolumeControlVentilation

PRVC)（西門子300/300A）；又稱適應性壓力通氣（AdaptivePressureVentilation，APV）（伽俐略）；自動流量（Auto-Flow）（Evita4）；容量控制+（VolumeControl+，VCV+）（PB840）；可變型壓力控制（VariablePressureControl，VPC）（Venturi）PRVC兼具定壓型通氣和定容型通氣兩種模式的特點。以PCV模式來實施，通過不斷調整PC水平達預定潮氣量。第一次呼吸為目標潮氣量的容量控制呼吸，暫停時間為10%，以暫停期的壓力為下次呼吸的壓力值，每次呼吸間調節壓力值以保證以最低的氣道壓力輸送目標潮氣量，最大壓力值為預設壓力報警下5cmH2OPRVC主要優點①人-機協調好，可減少或避免應用鎮靜劑或肌肉松弛劑②潮氣量恒定，可保障自主呼吸力學不穩定患者的通氣安全，避免應用PCV時應密切監測潮氣量和頻繁調整吸氣壓力的需要③吸氣流速波型為減速波，氣道阻塞時可減少渦流，從而減少壓力消耗，降低吸氣峰壓。但預設吸氣壓力水平不能太低，否則可因微電腦自動調整吸氣壓力的范圍太小而難以達到預設潮氣量PRVC模式的臨床應用◆需要嚴格控制氣道壓，同時又要保證通氣效率時，如支氣管哮喘、急性肺損傷等◆血液動力學不穩定的患者◆氣道阻力及順應性變化較大時◆肺保護性通氣策略Auto-Flow1.本身不是一種獨立工作模式2.對VC模式功能擴展的輔助通氣技術3.定容模式下以最低吸氣壓力輸送設定潮氣量4.VC輔用auto-flow吸氣流速隨患者病情(順應性、阻力)變化而變化，吸氣峰流速、吸氣平均流速與系統順應性、阻力負相關，有可能進一步改善人機協調性Auto-Flow VC輔用auto-flow后送氣壓力波形由漸升變為恒壓波形，吸氣流速由恒流方波變為漸降波形，變成類似壓力控制通氣(PCV)模式波形，理論上更有利于氣體在肺內的分布和通氣血流比值的提高，從而改善氣體分布，改善通氣血流比值(二)容量支持通氣

（VolumeSupportVentilation

VSV）

如果將PRVCV與PSV聯合應用，即為VSV。換言之，其基本通氣模式是PSV，但為了保證PSV時潮氣量的穩定，微電腦根據每次呼吸測定的肺胸順應性的壓力—容量關系，自動調節PS水平。以保證潮氣量達預設值VSV

如果實際通氣頻率低于預設頻率，呼吸機會自動增加VT以維持預設VE，但VT最大不超過預設VT的150%。例如，理想VT是500ml，設置的呼吸頻率是15/min，那么設置的VE為7.5L/min。若患者的呼吸頻率低于15/min，VT目標值將自動增加，但最大VT不會超過750ml，以維持VE不低于預定水平VSV

隨著患者呼吸能力的增加，可自動降低PS水平，直至自動轉換為自主呼吸。如兩次呼吸間隔時間過長（成人20秒，兒童15秒，新生兒10秒），呼吸機將自動從VSV模式轉換為PRVC模式容量支持通氣的壓力、流量曲線VSV適用于下列臨床情況①自主呼吸能力不健全、呼吸力學（阻力、順應性等）不穩定者；如大手術后恢復期、麻醉蘇醒期等②應用VCV模式，氣道壓很高，而應用PSV又不能保證潮氣量或需頻繁調整PSV水平者，如重癥哮喘③臨床病情復雜，呼吸病理生理多變，如急性肺損傷，ARDS，多臟器功能不全等④撤機過程中應用PRVC和VSV共同優點①減少鎮靜劑和肌肉松弛劑的用量②患者感覺舒適③保持較低的氣道峰壓④改善機械通氣對循環的不良影響⑤以輔助通氣取代控制通氣⑥縮短撤機過程，減少住ICU時間⑦減少肺氣壓傷等機械通氣并發癥

VAV和VSV均屬部分通氣支持，吸氣靠患者觸發，通氣均能保證潮氣量，但VAV在吸氣觸發后，呼吸機以預設條件來提供潮氣量、吸氣流速和控制吸呼時比；而VSV在吸氣觸發后，通氣以PSV方式來進行，即提供一恒定吸氣壓力輔助外，吸氣流速，吸氣深度和吸呼時比由患者自己控制。潮氣量的保證是依靠自動調整PS水平來實現的。VAV和VSV的區別雙重控制通氣模式具有以下特點

(1)努力保留定壓型和定容型兩大類模式的優點，同時避免它們的缺點；(2)能按照肺功能的監測指標自動設置和調整呼吸機參數，便于限制過高的肺泡壓和過大潮氣量，改善人-機協調性，能以最低的氣道壓來滿足適當的潮氣量，有利于預防機械通氣并發癥；(3)縮短撤機過程，減少住ICU時間主要缺點

(1)容量的補充或壓力的調整都取決于潮氣量(VT)的測定，VT測定的任何誤差均會導致呼吸機自動調控上的失誤

(2)如果患者因呼吸困難加重而增加吸氣用力，在患者非常需要增加通氣支持水平時，呼吸機提供的壓力卻可能減低；

(3)當呼吸機降低壓力水平時，患者的平均氣道壓下降，潛在降低氧合的可能性雙重控制通氣的概念總結通氣模式實際工作模式調控的參數目的VAPSPRVCVSVAutoModePSV（或PCV）PCVPSVVSV或PSVVCV補充PCPSVCV、PCV或PRVC備用保證VT保證VT和VE保證VT和VE盡量多用支持模式，以控制模式保安全(三)自動模式

在西門子300A呼吸機上稱為自動模式（AutoMode）、在Venturi呼吸機上稱為可變式壓力支持/可變式壓力控制（VariablePressureSupport/VariablePressureControl）

自動模式是將VSV和PRVC結合成單個模式，如果患者無力觸發，呼吸機提供PRVC，所有呼吸都是PCV通氣，并通過自動增加或減少壓力來維持醫生設置的理想潮氣量，如果患者連續2次觸發，呼吸機即轉換成VSV。若患者呼吸暫停12秒（兒童8秒，新生兒5秒），呼吸機將自動轉換為PRVC。支持模式控制模式VSVPSVVSVPRVCPCVVCV連續2次觸發成人12S兒童8S新生兒5S

兩個模式互相轉換時，峰壓相同。自動模式也可將PCV與PSV、VCV與VSV之間互相轉換，在VCV轉至VSV時，VSV的壓力等于VCV時的平臺壓。如果沒有吸氣平臺壓可以應用，那么初始壓力的計算為：（峰壓－PEEP）×50%＋PEEP

自動模式的作用：盡量多用支持通氣模式，以控制通氣模式作后備以保證安全

第四節閉合環通氣閉合環路通氣

(Closedloopventiation，CLV)

所謂“CLV”，通俗地說，可稱為“全自動控制”“智能化通氣”。呼吸機模擬醫生實施機械通氣的全過程，獲取患者的通氣需要和各相關資料，自動監測各項指標，分析監測結果并及時自動調整呼吸機參數。

“閉合環系統”一個簡單的例子是家里的恒溫器，房主預設一理想溫度，溫度計監測實際溫度并與預設溫度相比較，若兩者存在差異，恒溫器即增加或降低溫度使實際溫度與預設溫度相符合。顯然，機械通氣患者的處理比居室溫度的自動調整要復雜和困難得多。其關鍵問題：哪些輸入指標是重要的？對某指標的改變是否有一種或多種解釋？如有多種，哪種解釋是正確的？根據這種解釋，如何調整呼吸機參數？要回答和處理這些問題，對于有經驗的醫生尚且不易，何況我們要將此任務交給CLV來完成。與氣體交換有關的指標：PaCO2，pH，PaO2，SaO2，CO2產量肺力學指標：順應性，阻力，PEEPi患者的呼吸驅動：P0.1其他因素：如血流動力學參數可能輸入CLV系統的指標

由于動脈插管連續自動監測血氣在技術上沒有解決，至今尚沒有哪一種CLV系統能以氣體交換指標為標志。曾有學者以潮氣末CO2作為通氣標志研制了CLV系統，但該系統在潮氣末CO2濃度降低時，不能鑒別是肺泡通氣過度還是生理死腔增加常用輸出指標

FiO2，每分通氣量(VE)，對既定VE的理想頻率(f)和理想潮氣量(VT)，I:E比，以及有利于撤機的通氣支持的調整。大多數輸出指標都需要利用輸入指標，由于目前的呼吸機還不能測定和輸入有關氧合或通氣的信息，因此也就難以自動改變FiO2和PEEP水平或自動調整VE

。目前的呼吸機，只能根據患者的理想體重，計算出所需VE

，然后醫生根據血氣結果，增加或減少VE的設置。一、指令每分鐘通氣

(MandatoryMinuteVentilationMMV）定義：呼吸機按預定每分通氣量給患者通氣，存在自主呼吸時，呼吸機僅補充不足的每分通氣量。臨床上應用MMV主要是為了保證患者在撤機時從控制通氣到自主呼吸的平穩過渡，避免通氣不足的發生MMV示意圖

應用MMV的主要危險

有些呼吸淺快的患者，自主呼吸雖然能夠達到預定每分通氣量，呼吸機也不再給予通氣支持，但每分鐘有效通氣量不足，從而導致缺氧和二氧化碳潴留。因此，自主呼吸頻快患者不宜應用MMV二、適應性支持通氣

（adaptivesupportventilationASV）工作原理

根據體重和臨床情況，設置每分通氣量(MMV)，呼吸機先提供5次試驗通氣，自動測出患者的動態順應性(Cdyn)和呼氣時間常數(Rcexp)，然后根據計算“最小呼吸功”的Otis公式，算出理想頻率(f)和理想潮氣量(VT)，再用P-SIMV(無自主呼吸時)或PSV(自主呼吸時)來實施。ASV也可理解為：MMV＋P-SIMV＋PSV的理想組合ASV優點(1)適應各種患者和不同臨床情況(2)盡量簡化參數的設置和通氣過程中的調試(3)避免過高氣道壓和過大潮氣量,增加人-機協調性以減少機械通氣并發癥(4)有利于盡早撤機

(1)每分鐘通氣百分數(%MV)，若設置%MV為100%，即呼吸機提供的每分通氣量為0.1L/kg(成人)或0.2L/kg(兒童)

(2)氣道壓報警上限(3)體重(kg)ASV只需設置3個參數(三)成比例輔助通氣（ProportionalAssistVentilation，PAV）偉康呼吸機

在DragerEvita4呼吸機中稱之為成比例壓力支持（Proportionalpressuresupport，PPS）。

所謂PAV，是指吸氣時，呼吸機給患者提供與吸氣氣道壓成比例的輔助壓力，而不控制患者的呼吸方式（如潮氣量、吸呼時比及流速方式）。患者通過改變自己的呼吸用力，也可相應改變呼吸機提供呼吸功的大小，而呼吸功比例維持不變（圖）。PSV和PAV的PMUS、FLOW、PVENT曲線PAV的原理

讓呼吸機所輸送的壓力支持程度始終與患者所做的呼吸功成比例

呼吸衰竭患者由于基礎肺疾病，其呼吸力學已發生改變，表現為肺順應性減低和氣道阻力增加，這增加了患者的呼吸負荷，因此也增加了患者的呼吸功

為了克服彈性和阻力的增加，可用PSV來代償，即進行彈性減負荷和阻力減負荷。要解決彈性減負荷，只有PS水平隨容量的增加而成比例的增加，這種容量-成比例壓力支持稱之為容量輔助（volumeassist，VA）。要用PSV來適當代償阻力負荷，也只有PS水平隨流量的增加而成比例的增加，這種流量-成比例壓力支持稱之為流量輔助（flowassist，FA）。根據公式Pmus＝V×（Ers－VA）＋V′×（Rrs－FA）＋ATC………………

公式中：Pmus為呼吸肌產生的壓力，Ers和Rrs為呼吸系統的彈性和阻力；V為容量，V′為流量；VA

和FA為容量輔助和流量輔助，ATC為自動導管補償（automatictubecompensation，ATC）”，啟用此功能，能準確代償人工氣道（氣管插管或氣管切開套管）的阻力，讓患者宛如沒有人工氣道一樣自由呼吸。為減輕患者的呼吸負荷，即減小Pmus值，除啟用ATC功能外，還應給予適當的容量輔助（VA）和流量輔助（FA）。現代高性能的呼吸機能自動監測V、V′、Ers和Rrs。因此也就能決定PAV時的VA和FA值

實施PAV時，可根據患者的基礎病理情況，分別選擇VA和FA的大小。例如，氣道阻力增加的患者（如哮喘，COPD），主要給予流量輔助，而順應性顯著減低的患者（如ARDS），可主要給予容量輔助。但VA和FA均不能過高，過高的VA或FA，可導致壓力輔助過度，即所謂“脫逸”（runaway）現象。PAV的操作方法

關鍵參數：VA、FA。設置VA，FA的方法有：(1)在容量控制通氣，沒有自主呼吸情況下測出肺的阻力和彈性（保證測定時沒有PEEPi）。推薦設置的VA和FA為所測阻力和順應性的80%。

VA過大發生“脫逸”的表現：“容量高限”連續報警、患者呼吸困難。流量曲線快速升高到高水平，然后突然降低。此時應減低VA直至“脫逸”消失

FA過大常表現為“自動觸發”，改變設置流量觸發不能糾正。顯著的過度FA也可引起“脫逸”，此時應減低FA（2）采用“脫逸”法設置參數。先將FA設為最小，逐漸增加VA直至發生“脫逸”，此時的閾值等于肺胸的實際彈性，然后將設置的VA減低至此閾值的80%。反之，將VA設為最小，調節FA直至出現“自動觸發”，改變流量觸發不能糾正，或出現壓力“脫逸”，然后將FA調低至閾值的80%。（3）根據患者的舒適程度和自身感覺來設置和調節VA和FA。

在初始設置以后仍需監測通氣，定期檢查是否有“脫逸”情況發生。如在治療期間順應性改善，或患者的體位改變影響順應性，同樣可引起設置的VA或FA高于實際的需要，導致“脫逸”現象的發生。

表1

PAV的優點

1．患者舒適，人-機協調最好；2．患者的通氣需要幾乎完全可以滿足；3．不會通氣過度；4．可減少或避免應用鎮靜劑；5．氣道壓較低；6．除了PEEP和FiO2，僅需設置容量輔助和流量輔助2個參數。

表2

PAV的缺點和局限性1．PAV時患者必須有自主呼吸；2．沒有每分通氣量的基本保證；3．設置參數需知道阻力和順應性，測定阻力和順應性較困難，且會隨分泌物、流量和病情而改變；4．如果參數(VA和FA)設置不恰當，可能發生“脫逸”現象；5．導管漏氣可損害PAV的功能。六、高頻通氣高頻通氣（HFV）的定義超過正常呼吸頻率4倍的機械通氣新生兒:120次/min兒童:60～90次/min成人:60次/min高頻通氣（HFV）的分類高頻正壓（HFPPV）高頻噴射（HFJV）高頻射流阻斷（HFFI）高頻振蕩通氣（HFOV）HFOV的應用時機早期應用FiO20.6-0.8持續>24hrMAP>24cmH2OPEEP>10-15cmH2OP/FRatio<200常規通氣失敗HFOV參數調節與氧合有關的參數MAPFiO2 與通氣有關的參數振蕩幅度：ΔP振蕩頻率：Frequency吸氣時間：Leak/Ti%氣囊漏氣：CuffLeakMAPiscreatedbyacontinuousbiasflowofgaspasttheresistance(inflation)oftheballoononthemeanairwaypressurecontrolvalve. TheAmplitudeistheprimarycontrolofPaCO2removal.SecondarycontrolofPaCO2isthesetFrequency.FrequencyorHertzcontrolsthetimeallowed(distance)forthepistontomove.Therefore,thelowerthefrequency,thegreaterthevolumedisplaced,andthehigherthefrequency,thesmallerthevolumedisplaced.1Hertz=60BPMThe%InspiratoryTimealsocontrolsthetimeformovementofthepiston,andthereforecanassistwithCO2elimination.Increasing%InspiratoryTimewillalsoaffectlungrecruitmentbyincreasingdeliveredPaw.MAP(cmH2O)振蕩壓（ΔP）頻率（Hz）氣流量(L/min)FiO2治療開始31±10較CV高10%~30%67±135.2±1.338±1131±10治療期間34±772±74.8±1.744±1731±10撤機28±665±195.2±1.836±831±10呼吸機參數一般設置第五節、其他輔助通氣措施1、死腔氣體置換： 為了解決大潮氣量通氣容易導致VILI發生和小潮氣量通氣容易引起二氧化碳潴留的問題，近10年來提出了一種新的機械通氣輔助措施—氣管內吹氣（trachealgasinsufflation,TGI）。雖然大量實驗均已證實TGI對減輕CO2潴留，提高通氣效率具有良好的效果，但TGI技術也存在一些不足，為了克服這些不足，近兩年來國外又發展起來了一種機械通氣輔助新技術—死腔內氣體吸出(Aspirationofdeadspace,ASPIDS）。二者主要是解決解剖死腔的問題，將死腔內氣體吸出、補充新鮮氣體，我們將二者統稱為死腔氣體置換技術（Deadspacegasexchange,DSGE）。TGI是指在不改變呼吸機管路連接的情況下，通過合適的連接管將細導管放在氣管隆凸附近，然后通過此細導管連續或定時的向氣管內吹入新鮮氣體以減少解剖死腔的一種方法TGI降低VD的機制：（1）呼氣末VDanp(解剖死腔)中充滿高濃度的CO2氣體，TGI的新鮮氣體通過導管在呼氣相時沖淡VDanp中的CO2減少了下一次吸氣時進入肺泡的CO2，降低了Vdanp(解剖死腔)；

（2）導管內較高流速的氣體在導管尖端形成湍流，增加局部區域氣體的混合，促進CO2排出（3）導管氣流使呼吸氣流形態發生改變，從而影響氣體在肺內的分布，有利于氣體交換，加速CO2排出，VDA相對減少。通過以上機制降低VD，在VT不變時可增加VA，或在VA不變時降低VT。依送氣方式不同，TGI分為持續和時相TGI(僅在呼氣相送氣)。持續TGI存在的弊端為：（1）存在肺過度充氣的潛在危險，特別是在有呼吸道機械阻塞時，TGI導管也能很快吹入大量氣體，導致氣壓傷；（2）整個呼吸周期內氣管內均有氣流，影響了用阻斷呼吸通路的方法測量呼吸參數（PEEP和平臺壓）的準確性并易在測定的瞬間導致氣壓傷；（3）即使在壓力控制通氣條件下，大流量TGI亦能使氣道峰壓超出預設的氣道壓力值。而時相TGI從理論上克服了上述不足，只于呼氣相往氣管內吹氣，避免了吸氣相過度充氣的危險（見圖9）。圖9：時相氣管內吹氣裝置示意圖由于TGI通氣仍有許多問題有待解決，如TGI時的氣道濕化問題，氣道平臺壓及平均氣道壓略有增高的問題，長時間TGI對氣道粘膜可能造成一定的損傷。近兩年來國外推出了死腔內氣體吸出技術（ASPIDS）。ASPIDS是指在不改變呼吸機管路連接的情況下，通過合適的連接管將一細導管放在氣管插管內，在呼氣相時抽吸出氣道中富含CO2的氣體，同時從另一細導管注入富含氧氣（O2）的經過濕化及加溫后的新鮮氣體，以減少解剖死腔的一種方法。ASPIDS降低VD的機制為：（1）呼氣末VDanp（解剖死腔）中充滿高濃度的CO2氣體，ASPIDS通過抽氣導管在呼氣相時抽吸出VDanp中的CO2，減少了下一次吸氣時進入肺泡的CO2，降低了VDanp；（2）ASPIDS的補氣導管氣流（相當于TGI）可以清除混合在吸氣管路中的大量CO2，同時補充富含氧氣的氣體，也進一步減少了下一次吸氣時進入肺泡的CO2，降低了VDanp；（3）ASPIDS抽氣導管較高流速的抽吸也能吸出一部分肺泡中富含CO2的氣體，使VDA相對減少。裝置示意圖如下（見圖9）：

圖10：死腔內氣體吸出裝置示意圖圖11：TGI與ASPIDS通氣條件下對ALI犬模型氣道峰壓和平臺壓的影響2、部分液體通氣：部分液體通氣（Partialliquidventilation,PLV）是將液體通氣與常規機械通氣結合為一體的通氣方式，國內亦稱為液氣混合通氣。具體操作為：首先經氣管向肺內注入相當于功能殘氣量的全氟碳化合物(PerfluorocarbonPFC)，以消除肺泡內的氣液界面，然后連接常規呼吸機進行正壓通氣，每間隔1—2小時向氣道內補充蒸發掉的PFC。

PLV治療ARDS的機制（1）PFC具有較高的攜氧和CO2的能力（在37°C條件下，100mlPFC可溶解53mlO2，10mlCO2），在肺內起著氣體轉運的作用；（2）PFC的“液態PEEP效應”，使萎陷的肺泡重新開放，降低肺泡表面張力，改善肺順應性，減少死腔；（3）受PFC的重力作用，肺內上下區域的血流得以重新分布，尤其是肺下垂部位的血流相對減少，改善肺內通氣/血流比例；（4）改善肺損傷，PFC具有一定的抗炎作用，抑制肺泡巨噬細胞及中性粒細胞等釋放炎性介質；（5）有利于小氣道分泌物的排出；（6）促進肺內內源性肺泡表面活性物質產生。謝謝！第三節分析文體特征和表現手法2大考點書法大家啟功自傳賞析中學生，副教授。博不精，專不透。名雖揚，實不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計平生，謚曰陋。身與名，一起臭。【賞析】寓幽默于“三字經”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態。1.實用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現為作品的真實性和生動性。傳記的表現手法主要有以下幾個方面：人物表現的手法、結構技巧、語言藝術和修辭手法。2.在實際考查中，對傳記中段落作用、細節描寫、人物陪襯以及環境描寫設題較多，對于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復習時要善于借鑒小說和散文的知識和經驗，同時抓住傳記的主旨、構思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點是真實性和文學性。其中，真實性是傳記的第一特征，寫作時不允許任意虛構。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術的手法加以表現，以達到傳神的目的。考點一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時代性和代表性。傳記里的人物都是某時代某領域較

突出的人物。2.選材的真實性和典型性。傳記的材料比較翔實，作者從傳主

的繁雜經歷中選取典型的事例，來表現傳主的人格特點，有

較強的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構建]二、組材方面1.從時序角度思考。通過抓時間詞語，可以迅速理清文章脈絡，

把握人物的生活經歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關的。對中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細寫；與主題關系不很密切的材料，是次要內容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標題效果類別作用或效果開頭段內容：開篇點題，渲染氣氛，奠定基調，表明情感。結構：總領下文，統攝全篇；與下文某處文字呼應，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結尾呼應。中間段內容：如果比較短，它的作用一般是總結上文，照應下文；如果比較長，它的作用一般是擴展思路，豐富內涵，具體展示，深化主題。結構：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢。結尾段內容：點明中心，深化主題，畫龍點睛，升華感情、卒章顯志，啟發思考。結構：照應開頭；呼應前文；使結