無創正壓通氣蕪湖市中醫院急診內科2011.1.197/24/20231無創通氣（Noninvasiveventilation,NIV）指的是不需要建立有創人工氣道而進行的輔助機械通氣。無創通氣的方式有多種，如體外負壓通氣、高頻胸壁振蕩通氣、膈肌起搏、經口鼻面罩機械通氣等。現主要簡述經口鼻面罩正壓機械通氣（NIPPV）的進展。7/24/20232一、無創通氣技術的進展無創通氣與有創通氣相比有其優勢但也有其不足，如表2所示：7/24/202337/24/20234隨著無創呼吸機及其連接系統技術的改進，某些缺點有了不同程度的改善。新型呼吸機配備了濕化器及氧濃度調節裝置，基本上解決了氣道加溫加濕以及FiO2調節的問題。7/24/20235有關漏氣補償、呼吸機同步觸發等新技術（如auto-trak）的應用使人機配合、保證有效潮氣量等問題得以基本解決。新型易固定的軟質相容性好的口鼻面罩的開發（如鈕式面罩）也減少了漏氣，使壓力過高引起的面部損傷的發生有所減少。

7/24/20236新型通氣模式以及智能計算機技術的應用，能夠更好地協調人機關系，增加同步性能，減少呼吸功的消耗，并使呼吸形式更接近于生理。7/24/20237改進的新型鼻、面罩視圖7/24/20238佩帶鼻面罩7/24/20239使用下頜托防止經口漏氣7/24/202310佩帶口鼻面罩7/24/202311連接順序病人鼻（面）罩長管(濕化器短管)呼吸機

7/24/202312操作順序(一)

帶上面罩，接上呼吸機１．打開呼吸機，調到無創通氣模式（S或S/T）。調節吸氣壓（IPAP）至8~12cmH2O，PEEP2~4cmH2O。２．戴上頭帽，面罩，將系帶固定面罩，處于舒適位置。３．將呼吸機管道接上面罩。４．調系拉力帶，使面罩剛不漏氣為止。

7/24/202313操作順序(二)調節各參數至適合患者的病理生理１．呼吸頻率（f）、IPAP、PEEP和吸呼比２．調節吸氧流量或吸氧濃度（FiO2），至脈氧儀飽和度（SpO2）達90-98%。３．監測f、節律、IPAP、VT、PEEP和SpO2，穩定20~60分鐘后抽動脈血氣分析，再調各種參數。7/24/2023141、雙水平氣道正壓通氣：

（Bilevelpositiveairwaypressure，BiPAP）BiPAP在一定程度上可以看成是PSV+PEEP，COPD、哮喘、OSAS、肺水腫的患者在接受無創通氣時大都需要應用一定水平的PEEP，其目的是對抗PEEPi、擴張氣道、減輕肺水腫。而PSV是一種能較大程度發揮患者自主呼吸功能的模式。7/24/202315其呼吸頻率、吸氣時間的長短由患者自主決定，而潮氣量由患者努力程度與支持壓力水平共同決定。7/24/202316BiPAP：雙水平氣道內正壓視圖7/24/2023172、自動持續正壓通氣（auto-CPAP）：auto-CPAP是20世紀90年代中期在常規CPAP的基礎上結合計算機技術開發出的診斷治療睡眠呼吸功能障礙的新型無創通氣設備，它通過隨時同步監測患者睡眠時的窒息、低通氣、打鼾、呼出氣流受限等變化，及時改變CPAP的水平。更有效地改善病人的通氣狀況，改善患者對無創通氣的依從性，降低無創通氣的副作用。7/24/202318圖16：Auto-CPAP壓力自動調節示意圖7/24/202319經過近些年的臨床應用，auto-CPAP的優勢還是顯而易見的，尤其是針對壓力需求變化較大的患者。但一些使用中出現的問題如導致氣道峰壓的升高、智能化技術的改進等還需予以注意。7/24/202320二、無創通氣的實施標準與適應證無創通氣在我國應用不夠普遍，除技術本身的原因以外，可能還和以下因素有關：1、醫務人員相關知識不夠普及，不相信無創通氣的療效。2.因應用技術不當，如沒有使用相應鼻面罩、患者治療前沒有適應階段、應用參數不當等，導致患者非常痛苦拒絕應用，使治療失敗。以上問題急需我們在今后的研究與實踐中加以解決。7/24/202321對于不同疾病的患者實施無創通氣的選擇標準，概括起來可如表3所示：

7/24/2023227/24/202323根據中華醫學會呼吸病分會臨床呼吸生理及ICU學組的建議，結合美國胸科協會(Americanthoracicsociety,ATS)和英國胸科協會（Britishthoracicsociety,BTS）公布的急性呼吸衰竭無創通氣指南建議，實施NIPPV的適應證如下：7/24/2023247/24/2023257/24/202326無創通氣實施后如出現下述情況，應考慮終止無創通氣，改用其他呼吸支持方式（見表6）7/24/2023277/24/202328無創通氣治療原則上要求患者神志清醒能夠配合治療，但是COPD合并二氧化碳潴留引起的意識障礙并不是絕對禁忌證。經有效的通氣治療后隨著PaCO2下降多數患者的意識會明顯改善。7/24/2023291.COPD慢性呼衰急性加重2.重癥支氣管哮喘3.心源性肺水腫4.有創通氣撤機過程中5.阻塞性睡眠功能障礙（OSAS）6.限制性胸腔疾病：三、無創通氣在各種情況下的應用評價：7/24/2023301.COPD慢性呼衰急性加重：COPD主要的病理生理改變為氣道阻力升高、呼吸驅動增強、肺動態過度充氣形成PEEPi、呼吸肌疲勞等。在急性加重期，PEEPi平均為6.5±2.5cmH2O，為克服PEEPi，所需呼吸功消耗要增加43±5%之多。7/24/202331早期應用無創通氣，選擇PEEP值為PEEPi的85%以下，可以有效減少呼吸功的消耗，緩解呼吸肌疲勞，避免人工氣道的建立。歐洲的一項研究表明，接受無創通氣可使氣管插管率從74%降至24%，平均住院日從35±33天降至23±17天，但兩組病人的死亡率無顯著性差異（32%，27%）。

7/24/2023322.重癥支氣管哮喘：嚴重哮喘發作時的PEEPi可達9-19cmH2O，無創正壓通氣加用外在PEEP可有效對抗PEEPi，當PEEP為7cmH2O時，小支氣管可擴張1mm，中等支氣管可擴張2mm，可以明顯減輕氣道阻力。無創正壓通氣的應用也可以緩解呼吸肌的疲勞，減輕因胸內壓過度波動對血流動力學的影響，并使萎陷的肺泡重新擴張并促進分泌物排出。7/24/202333多數學者認為無創正壓通氣對重癥哮喘可起到藥物難以起到的治療作用，但目前無創正壓通氣應用于哮喘的臨床經驗遠不如COPD多，尚有待于今后的進一步實踐。

7/24/2023343.心源性肺水腫：應用無創正壓通氣可以因增加胸內壓、減少靜脈回流而降低心臟前負荷，并通過增加左心室和周圍大動脈壓力梯度而降低心臟后負荷。一定水平的氣道正壓（如CPAP或PEEP）會減緩心率、促進收縮壓下降、心臟射血分數改善。7/24/202335低水平的PEEP（≤5cmH2O）能夠改善基礎心功能較差患者的心輸出量，PEEP過高反而會增加肺血管阻力，增加心臟負荷。低水平的PEEP正壓通氣可增加肺泡內壓，有對抗肺水腫的作用，心源性肺水腫是無創正壓通氣很好的適應癥之一，對OSAS合并有充血性心力衰竭患者可能效果更好。7/24/2023364.有創通氣撤機過程中：有創通氣在去除人工氣道后，用無創“序貫”通氣治療可幫助患者順利脫離呼吸機。研究都證明，當COPD患者肺部感染得到控制后，及時將有創通氣改為無創通氣可以減少有創通氣的并發癥，縮短有創通氣時間，降低醫療費用。7/24/202337何時從有創通氣轉為無創通氣，除肺部感染外，還受到許多其他條件的制約，如營養狀況、呼吸中樞驅動能力、呼吸肌疲勞等。總之，無創正壓通氣手段有助于早期撤機。7/24/202338特別是在COPD脫機患者中的作用已達成共識，對縮短有創通氣時間、減少并發癥、提高生存率、降低醫療費用等都有顯著作用，避免再次插管的成功率可達70%左右。7/24/2023395.阻塞性睡眠功能障礙（OSAS）：

輕癥OSAS患者單獨應用CPAP即可，對于伴有呼吸肌疲勞的患者可采用PSV+PEEP的方法。CPAP對于OSAS的治療作用已得到大量的臨床驗證，其療效十分肯定。7/24/2023406.限制性胸腔疾病：

主要包括胸廓異常（如胸壁畸形、脊柱側后彎、脊髓損傷及脊髓灰質炎后遺癥、胸廓成形術后等）、急性和慢性進展性神經肌肉疾患（如肌萎縮側索硬化癥和其他神經肌肉疾患等）、肺疾病（如放射性肺纖維化、職業性肺病等）。

7/24/202341這類患者的共同病理生理特征是低肺泡通氣和CO2潴留。NIPPV對這類疾病具有明顯的優勢。一般來說，進展十分緩慢的神經肌肉疾病患者不需要緊急實施NIPPV，但對病情進展相對較快的患者應不斷評價患者的通氣功能，及早發現是否存在通氣功能障礙，如肺功能有惡化傾向，則應及早訓練病人使用NIPPV。7/24/202342使患者有更多的時間適應NIPPV治療，可避免患者病情迅速惡化時不得已而采取氣管切開。而對進展緩慢的肌肉萎縮患者預防性應用NIP