第八篇危重癥營養與代謝支持吉林大學第一醫院急救醫學科王宇石營養是機體生長發育、組織修復、維持正常生理功能的物質基礎。當機體患病時，特別是危重病人，常因創傷、感染、昏迷等因素，使機體處于應激狀態，分解代謝亢進，機體呈付氮平衡，最終導致營養不良，降低機體的抵抗力，加重病情，影響恢復，增加費用。1716年人類首次發現血液循環。1831年首次經靜脈輸入生理鹽水。1887年第一次輸葡萄糖。1939年首次輸入蛋白水解產物。1961年制成以大豆油為原料的脂肪乳劑。1967年采用中心靜脈插管輸入高熱量及氮源，并提出了全靜脈營養的名稱1969年臨床應用口服要素飲食。以后又制成氨基酸制劑。同時又注意到微量元素的重要性。70年代認識到過高的營養有損于心、肝、腎功能，所以已不在使用“高營養”一詞，而使用完全胃腸外營養支持和完全腸內營養支持。第一章危重病人營養、代謝支持的基本理論一、

代謝支持的原則1、增加能量的總供應：通常要達到普通病人的1.5倍左右。2、提高氮與非氮能量的攝入比，在保證氮原的前提下，盡量增加糖和脂肪的攝入。3、盡可能地通過胃腸道攝入營養一、危重病人營養代謝變化特點1、能量代謝增高。2、蛋白質分解代謝加速：肌肉組織分解，蛋白質代謝呈負平衡。3、水、電解質、酸堿平衡紊亂：水鈉潴留，鉀和磷排除增加。缺血、缺氧導致酸中毒。四、應激反應：①高動力循環狀態：腎上腺髓質釋放兒茶酚胺，使心率加快，血壓上升。②高代謝狀態：表現為四大激素（糖皮質激素、生長激素、甲狀腺素、胰高糖素）分泌增加。同時伴有胰島素抵抗，使血糖增高。③過度的全身炎癥反應與免疫紊亂：白介素、腫瘤壞死因子等產生增加。免疫功能受損，包括特異性免疫和非特異性免疫。

[危重病人的營養評價]一、氮平衡的監測：1、血清白蛋白：血清白蛋白的降低是營養不良的最明顯的生化特征。一般認為21~30g/L為中度營養不良，低于21g/L為嚴重營養不良。其半衰期為20天。2、轉鐵蛋白：半衰期為8天，作為營養不良的指標，較白蛋白靈敏。3、肌酐身高指數：肌酐在肌肉組織生成后進入血循環，由尿排出，根據尿中排出肌酐的多少來判斷肌肉組織的大小。正常值為90~100%。低于60%為嚴重營養不良。4、氮平衡的估算、免疫功能、血漿氨基酸譜……

一、能量代謝的監測：（一）估算法：1、基礎熱量消耗（BEE）

男：BEE（kcal）=66.4+13.7W+5H-6.8A

女：BEE（kcal）=65.5+9.6W+1.8H-4.7A

其中：W：體重，kg。H：身長，cm。A：年齡，歲。2、靜息能量消耗（REE）

男：REE（kcal）=5.48H+11.51W-3.47A-189

女：BEE（kcal）=2.95H+8.73W-1.94A+252（一）實測法：1、直接測熱法：2、間接測熱法：3、雙標記水法：見書P304第二章

營養代謝及供給標準[能量需要量及來源]一、

能量的需要量：危重病人的總熱量消耗由三部分組成：基礎熱量消耗滿足病人住院活動所需滿足危重病人應激所需總熱量消耗=基礎熱量消耗X活動系數X應激系數活動系數：應激系數：一、能量的來源：1、能量的三大來源：碳水化合物（糖）：供能占60~70%，每克碳水化合物可產生16.7J（4cal）的熱量。脂肪：供能可占30%，每克脂肪可產生36.7J（9cal）的熱量。蛋白質：供能占10~14%，蛋白質可產生16.7J（4cal）

的熱量。碳水化合物和脂肪是主要的供能物質，蛋白質則主要作為機體的組成成分。為充分發揮蛋白質的功能，必須供給充分、平衡的能量。2、“單一能量系統”的缺點：在腸外營養中最佳的能量來源是糖和脂肪組成的雙能源。最佳的碳水化合物是葡萄糖。葡萄糖在過去的腸外營養中，常作為唯一的能量來源，但現已證明有許多缺點：①容易導致高血糖。②肝臟的脂肪浸潤。③消耗大量的氧，產生大量的二氧化碳。④缺乏必須脂肪酸。3、“雙重能量系統”的優點：1）混合液可以配制成成等滲的，單位體積含熱量高。2）比單一能量系統更為有效，具有更佳的省氮效應。3）能避免單獨輸注葡萄糖所引起的高血糖、高滲、肝脂肪浸潤，減少二氧化碳的產生，減輕肺的負荷。4）水、鈉潴留顯著減少。5）防止必須脂肪酸的缺乏。

[水及電解質的需要量]正常成人每日電解質的需要量是：鈉100~120mmol,鉀80~120mmol，鈣8~10mmol，鎂12~15mmol，磷14~16mmol。[氮的來源]來源于蛋白質，其中以動物性蛋白質營養利用價值最高，因其含有大量的必須氨基酸。約6.25g蛋白質提供1g氮，正常人每日約需氮12~15g。

臨床上通過給予氨基酸來提供蛋白質。最佳的氨基酸是L-型氨基酸。全面平衡的氨基酸溶液更能被機體所利用。[維生素和微量元素]維生素和微量元素不構成體內的能量物質，但卻是正常組織功能所必須的。

第三章

危重病人營養支持計劃與實施臨床營養支持是指通過消化道以內或消化道以外的各種途徑和方式，為病人提供機體所需的各種全面充足的營養物質，以達到預防和糾正營養不良的目的，同時起到增強病人對嚴重創傷的耐受力、促進病人康復的一種重要手段。臨床營養支持分為：胃腸內營養（EN）和胃腸外營養（PN）。完全胃腸外營養（TPN）和完全胃腸內營養（TEN）。[營養支持途徑的選擇]選擇標準是看胃腸道功能。只要胃腸道有一定的功能就要盡可能選擇胃腸內營養。第一節

胃腸內營養支持[胃腸內營養膳食的分類]一、完全膳食：所含的各種營養素齊全，攝入一定量能滿足病人的需要，可作為膳食補充，用于正餐間以增加熱量與營養，也可替代膳食以取消正餐。1、要素膳：其氮源為氨基酸混合物或蛋白質水解物，以不需消化或很易消化的糖類為能源，混以礦物質、維生素及少量脂肪組成。能為人體提供必須的能量及營養，又無需消化即可直接或接近直接吸收和利用，同時又能抑制胰腺的外分泌，可用于胰腺炎病人。如：百普素、百普力。2、非要素膳：其氮源為整蛋白。勻漿膳：采用天然食物經搗碎制備而成。適用于消化道功能較好的病人。如：能全素、能全力。二、不完全膳食：是以某種或某類營養素為主的膳食。以適合病人的特殊需要。三、特殊應用膳食：是指專門為嬰兒、創傷患者、肝功能衰竭、腎功能衰竭等患者配制的膳食。腸內營養的優點：1、食物通過腸道時，有助于改善消化系統的血液循環與氧的供給。2、增進腸蠕動。3、促進腸道激素與免疫球蛋白的釋放，有利于腸粘膜細胞的生長，改善腸粘膜的滲透性，維護腸粘膜屏障功能，減少細菌及毒素移位。4、抑制小腸粘膜細胞和營養酶系的活性退化。5、營養物質經門脈系統吸收輸送至肝臟，有利于蛋白質的合成和代謝調節。6、費用低。

[適應癥]各種原因無法或不愿經口攝食或攝入食物不足以滿足生理需要；胃腸道功能不足而小腸功能尚可切且可以耐受時，均可采用。[禁忌癥]一、腸內營養的主要禁忌癥：①嚴重應激狀態②急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴重減慢的病人。③上消化道出血④頑固性嘔吐、返流誤吸⑤急性胰腺炎病人急性期⑥嚴重的腹腔內感染⑦嚴重吸收不良綜合征⑧腸瘺。二、相對禁忌癥：見書P316。[應用途徑]1、鼻胃管：2、胃造口：3、空腸造口：4、內窺鏡下經皮造口：[應用設備]1、鼻胃管輸注泵第二節

胃腸道外營養胃腸道外營養又稱為靜脈營養，即經靜脈輸入達到營養治療目的的一種療法。[適應癥]凡是營養不良或有營養不良可能，并且無胃腸道功能的患者都是靜脈營養的適應癥。臨床常見的靜脈營養的指征有：①術后至少4~5天不能經口服或鏡鼻胃管進食的患者②短腸綜合征③消化道瘺④腸梗阻⑤急性壞死性胰腺炎⑥多發性內臟損傷⑦敗血癥⑧大面積燒傷⑨炎性腸道疾病美國腸內腸外營養協會理事會（ASPEN）于1996年提出了“TPN的應用準則”：一、TPN作為常規治療的一部分：1、病人不能從胃腸道吸收營養。2、大劑量化療、放療與骨髓移植的病人。3、中度或重度急性胰腺炎。4、胃腸道功能障礙引起的營養不良。5、重度分解代謝的病人。一、TPN對治療有益：1、大手術7~10天內病人不能從腸道獲得足夠的營養。2、中度應激7~10天內不能進食。3、腸外瘺。4、腸道炎性疾病。5、妊娠劇嘔，持續5~7天以上的嘔吐者。6、需進行大手術、大劑量化療或其他處理的中度營養不良的病人。7、在7~10天內不能從胃腸道獲得足夠的營養的病人。8、炎性粘連性小腸梗阻。一、應用TPN價值不大：1、輕度應激或創傷而營養不良，且胃腸功能在10天以內能恢復的病人，小于20%的燒傷、輕度急性胰腺炎、輕度軟組織損傷。2、手術后或應激后短期內胃腸功能即能恢復者。3、已證實疾病不能治療的病人，如腫瘤已有廣泛轉移又無治療方法。TPN不宜應用：1、胃腸道功能正常，能獲得足夠的營養。2、估計TPN應用不超過5天。3、需及早手術的病人，不因應用TPN而延誤時間。病人的預后提示不宜應用TPN，如病人已進入臨終期、不可逆的昏迷等。[常用的營養制劑]一、葡萄糖：是最常用的能源物質。具有以下特點：①機體各器官都能利用葡萄糖②具有維持熱量，節省蛋白消耗的作用③血糖、尿糖監測方便，費用低廉④制備方便，價格便宜。葡萄糖在過去靜脈營養中，常作為唯一的能量來源，現證明有很多缺點。二、脂肪乳劑：為雙能源物質之一。具有以下優點：①是等滲的，含熱量高②和葡萄糖組成雙能源系統，比單一能量系統代謝更為有效，具有更加的省氮效應③可避免單獨應用葡萄糖引起的并發癥④防止必需脂肪酸的缺乏。一、復方氨基酸：是靜脈營養的基本供氮物質。目前有兩大類：①適合于大多數病人的平衡氨基酸注射液，如凡命。②另一類是適合特殊病人的制劑。如肝昏迷時應用的富含支鏈氨基酸制劑。二、維生素及微量元素：現臨床應用的均為制成的混合液。如水樂維它、維它利匹特、安達美。[應用方法]1、中心靜脈途徑：2、周圍靜脈途徑：[靜脈營養液的配制]1、確定每日所需的總熱量，根據總熱量在確定糖、脂肪、蛋白的量。2、加入適量的電解質。根據病情加入復合維生素和微量元素。

[配伍步驟]1、將微量元素與電解質混合后加入氨基酸溶液中。2、將磷酸鹽與葡萄糖混合。3、將1、2兩種混合液同時轉入營養袋中。4、將脂溶性維生素和水溶性維生素混合后加入脂肪乳中，而后轉入營養袋中。[腸外營養的并發癥]一、穿刺管引起的并發癥：血栓、靜脈炎、氣胸、皮下血腫……二、感染：插管或營養液配制過程中帶來的感染。三、代謝并發癥：1、氨基酸水平不正常。2、糖代謝紊亂。3、肝功能異常。4、膽囊炎、膽石癥。5、代謝性骨病。[細菌移位]細菌移位是指腸腔內的活菌進入正常無菌組織。細菌移位不僅限于細菌，一些惰性顆粒、大分子化合物及細菌毒素也能通過粘膜進入血液。腸道的淋巴樣組織、網狀內皮系統、肝、脾一起構成腸道的免疫系統，以防止細菌侵入內環境。當某種因素或疾病損傷腸粘膜時，細菌就會進入內環境，造成損害。長期的腸外營養可導致細菌移位，必須提供特殊的營養素，如谷氨酰胺、膳食纖維。膳食纖維可促進粘液產生，使細菌不易附于上皮細胞形成菌落。同時，膳食纖維對粘膜結構的完整性有顯著的保護作用。谷氨酰胺能提供腸道大部分的能量需要，提供肝尿素及糖原新生的前體，維持腸粘膜的屏障作用。第八篇

急救技術與操作第四章

機械通氣

機械通氣是以機械裝置代替或輔助呼吸肌工作的過程。機械通氣是一種呼吸支持技術，并不能消除呼吸衰竭的病因，只是為呼吸衰竭的治療創造條件或爭取時間。隨著近代科學技術的發展，以及通氣理論的不斷進步和完善，呼吸機的性能日趨完善，安全性能也逐步提高，臨床應用越來越廣泛，極大地提高了危重病人的救治成功率。在臨床工作中，正確地選用呼吸機和通氣方式，合理地調節通氣參數，有效地達到人工通氣的治療目的，盡可能地減少并發癥的發生，是實施機械通氣的關鍵。※[機械通氣的治療作用]一、改善通氣功能應用氣管插管或氣管切開保持呼吸道通暢，同時以機械的正壓通氣維持足夠的通氣量，保證患者所需要的肺泡通氣。二、改善氣體交換功能應用呼氣末正壓呼吸或延長吸氣時間、增加吸氣平臺壓等方法，可使氣體在肺內均勻分布，糾正通氣/血流比例失調，減少肺內分流，提高氧分壓。三、減少呼吸功機械通氣可減少呼吸肌的負擔，逆轉呼吸肌的疲勞，節約心臟的儲備能力，降低其氧消耗量，有利于改善缺氧狀態，減輕心臟的負荷。四、肺保護性通氣預防和糾正因神經肌肉或疼痛限制呼吸肌所致的肺不張，以及用于休克、敗血癥、嚴重創傷情況下的呼吸衰竭預防；為麻醉中使用鎮靜劑、肌松藥提供呼吸保障。五、肺內霧化吸入六、通過控制性過度通氣降低顱內壓在顱腦損傷、開顱手術后，通過控制性過度通氣，使PaCO2降低，可使顱內壓下降。[機械通氣的應用指征]一、機械通氣治療的呼吸生理指標對于成人患者呼吸功能障礙者，達到下列標準任何一項，即應考慮采取機械通氣治療。表：見書P364。二、機械通氣的適應癥各種原因所致的急、慢性呼吸衰竭均是治療的適應癥。1、急性呼吸衰竭：如電擊、溺水、腦血管意外、藥物中毒、心跳驟停、神經肌肉疾病所致的呼吸障礙。2、慢性阻塞性肺病所致的呼吸衰竭。3、圍手術期。4、各種原因所致的ARDS。5、中樞性呼吸衰竭：腦外傷、腦水腫、鎮靜劑過量。6、周圍性呼吸衰竭：重癥肌無力、格林巴利綜合征、多發性肌炎。[機械通氣的禁忌癥]一、肺大泡、肺囊腫、氣胸、血氣胸、縱膈氣腫。二、大咯血或誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。三、活動性肺結核或結核播散時。四、支氣管胸膜瘺。五、失血性休克未補充血容量以前。

※[主要通氣參數的意義和設置]一、潮氣量（VT）

是指平靜呼吸時每次吸入或呼出的氣體總量。在機械通氣時，是指患者通過呼吸機每次吸入或呼出的氣體量。8~12ml/kg是常用的范圍。二、通氣頻率（RR）

通氣頻率是指每分鐘機械通氣的次數。通氣頻率反映呼吸周期的長短。選擇通氣頻率與選擇通氣模式有關，并要考慮機體代謝率、自主呼吸水平等。通常設置頻率為12~20次/分。三、每分鐘通氣量（MT）

每分鐘通氣量=通氣頻率X潮氣量，通常為6~8L/分。

四、吸氣與呼氣時間比（I/E）

正常人平靜呼吸時吸/呼比為1：2~1：1.5。主要根據病情需要進行調節。當吸/呼比超過1/1時即為反比通氣。五、觸發靈敏度六、吸入氧濃度（FiO2）

呼吸機可以在21~100%之間隨意調整氧濃度。機械通氣的初期，為迅速糾正缺氧，可短時間內給予高濃度的氧，甚至可吸入純氧，但長時間吸入高濃度的氧可導致氧中毒。一般來說，吸氧濃度超過60%不應大于6小時，通常選用低于50%的吸氧濃度。七、吸氣壓力

八、呼氣末正壓（PEEP）

借助于呼吸機使呼氣末氣道壓力高于大氣壓。

※優點：①增加肺泡內壓和功能殘氣量，在整個呼吸周期維持肺泡的通暢，有利于氧向血液內彌散。②使萎陷的肺泡復張。③對容量和血管外肺水的肺內分布產生有利影響。④改善通氣血流比。⑤增加肺的順應性，減少呼吸功。副作用：①增加氣道壓，減少回心血量，減少心輸出量及重要臟器的血液灌注。②增加肺氣壓傷的危險。選擇PEEP應由低到高，逐步增加。一般調節范圍為0.5~2.5Kpa。九、濕化器的溫度調節通常濕化器的溫度設定在32~34℃。第三節

常用機械通氣模式[常用機械通氣模式及特點]主要分為兩大類：控制性通氣模式和輔助性通氣模式。※一、間歇正壓通氣（IPPV）

也稱為機械控制通氣（CV）。呼吸機按預設的參數為患者提供通氣支持，通氣頻率、潮氣量和吸/呼比完全由呼吸機控制。應用于呼吸微弱或完全停止的病人。優點：最大限度地減少呼吸作功，容易操作，使用方便。缺點：呼吸機與患者自主呼吸不易協調，增加了鎮靜劑和肌松劑的使用機會，給撤機帶來困難。

IPPV分定容型和定壓型兩類。

二、輔助通氣（AV）

由患者吸氣觸發，呼吸機以預設的條件提供通氣輔助，呼吸頻率由患者控制，而呼吸方式和潮氣量由呼吸機控制。優點：呼吸機與自主呼吸容易同步。缺點：當自主呼吸不穩定時，容易發生通氣不足，和通氣過度。※三、輔助-控制通氣（AV/CV）

也稱同步間歇正壓通氣。一般通氣靠患者觸發，當患者吸氣不能觸發時，則以控制通氣替代。因此，觸發時為輔助通氣，沒有觸發時為控制通氣。優點：安全。四、壓力控制通氣（PCV）

吸氣向呼氣轉換采用時間切換。優點：將氣道壓力控制在一定水平，減少氣壓傷的發生，有利于肺泡充盈和肺內氣體交換。缺點：潮氣量隨胸肺順應性和氣道阻力而變化，需要密切的監測。五、持續氣道正壓呼吸（CPAP）

在整個呼吸周期中，給以一定的氣道正壓，從而達到防止呼吸道及肺萎陷的作用。六、間歇指令性通氣（IMV）

是指在自主呼吸的同時，間歇給予IPPV，是控制通氣和自主呼吸的結合。機械呼吸和自主呼吸的比例可以調節。優點：有利于自主呼吸的鍛煉和提高。缺點：容易發生人機對抗，出現不同步。現已少用。※七、同步間歇指令性通氣（SIMV）

患者在同步間歇強制通氣的間歇內進行自主呼吸。優點：減少了人機對抗。是目前廣泛應用的一種通氣模式。八、壓力支持通氣（PSV）

是一種輔助通氣模式，在患者吸氣時，呼吸機提供一恒定的氣道壓力克服氣道阻力和擴張肺臟以輔助患者的自主吸氣量。

PSV時，需設定吸氣時的壓力觸發水平和壓力支持水平，而呼吸頻率、潮氣量、吸氣和呼氣時間均由患者自己調節。優點：減少呼吸作功，人機易于協調。缺點：必須由自主呼吸觸發，當自主呼吸不穩定時，有危險性。九、分鐘指令性通氣（MMV）

設定每分鐘最小通氣量、潮氣量后，若患者自主呼吸較強，能夠達到所設定的每分鐘最小通氣量時，呼吸機則不給予機械通氣。若自主呼吸達不到每分鐘最小通氣量，呼吸機就會自動啟動機械通氣。若自主呼吸停止，則完全按照所設定的每分鐘最小通氣量行機械通氣。優點：1、一般不會因自主呼吸的減弱導致通氣不足。2、有利于從機械通氣向自主呼吸過度。3、減少人工監測和調節呼吸機的次數。缺點：1、淺快的呼吸，易導致肺泡通氣量不足。2、自主呼吸波動量較大時，尤其是自主呼吸突然停止時，易造成窒息。十、特殊的機械通氣----高頻通氣（HFV）

通氣頻率超過正常呼吸頻率的4倍的機械通氣。在成人指高于61次/分，潮氣量小于150ml，吸氣時間短為0.001~0.1秒。（一）

高頻正壓通氣（HFPPV）（二）

高頻噴射通氣（HFJV）（三）高頻振蕩通氣（HFOV）第四節機械通氣常見并發癥及機械故障的處理由參數調節不當、機械故障、護理不當造成。一、通氣不足：常見原因：參數設置或調節不當，造成人機對抗。封閉不嚴。管路漏氣。二、通氣過度：常見原因：呼吸機參數調節過大。三、低血壓、休克：正壓通氣減少回心血量和心輸出量。四、氣壓傷：是正壓通氣的嚴重并發癥。臨床表現為氣胸、氣腹、皮下氣腫、空氣栓塞等。防治：合理選用通氣模式及適當的通氣參數。五、肺不張：常發生于長期低通氣患者及導管插入過深、痰液阻塞、肺部感染、吸入純氧導致吸入性肺不張等。防治：采用嘆息通氣，限制氧流量在50%以下，導管不要過深，濕化，吸痰等。