腦出血病例報告

姓名：性別：女民族：壯入院日期：2012年5月14日入院方式：平車入院醫療診斷：腦出血

主訴右側肢體偏癱，言語不利25天現病史患者自訴及家屬代訴今年4月20日凌晨1時許安靜休息狀態下突然出現右側肢體偏癱，不能活動，不能言語，右側肢體失去知覺，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，非噴射性，無咖啡樣物，無頭暈頭痛，無意識障礙，無肢體抽搐，無二便失禁等癥狀，立即送去廣西醫科大一附院就診，查頭顱CT示：腦出血，出血量為15ml到20ml，診斷為“腦出血”住院治療.住院期間予脫水、清除氧自由基等治療后，患者病情稍好轉，能言語，但言語不利，右側肢體偏癱無改善，復查頭顱CT示出血量明顯吸收（未見報告單），病情相對穩定后出院至我院尋求進一步康復治療，由門診擬“腦出血”收治我科。入院癥見：神清，精神可，右側肢體偏癱，不能活動，言語欠流利，右側肢體失去知覺，且出汗多，無昏迷及二便失禁等，無頭暈頭痛，無視物旋轉，無惡心嘔吐，無咳嗽咳痰，無胸悶胸痛，納寐可，小便調，大便未解。既往史2012年4月醫科大住院期間診斷為“慢性乙型病毒性肝炎小三陽”，未治療。否認有“冠心病”、“2型糖尿病”、“高血壓”病史，否認“慢性胃炎”病史，否認有“結核”，否認有重大外傷、手術、中毒、輸血史，否認有食物過敏史，預防接種史不詳。個人史出生于南寧市，現居住于廣西。居住環境良好，無潮濕之弊，否認到過流行疫病區；否認職業病史及病毒暴露史；否認游史；否認吸煙史；否認飲酒史；無特殊不良嗜好。體格檢查體溫：36.5°脈搏：80次/分呼吸：20次/分血壓：133/92mmhg身高：158cm體重：60kgBabinski征：陰性Kerning征：陰性肌力：右側肢體3級，左側5級肌張力：右側肢體肌張力減弱，左側正常一般情況：神清，精神可，發育良好，營養中等，形體適中，正常面容，自動體位，查體合作，語言較清晰流暢，語聲有力，對答切題，呼吸均勻，無異常氣味聞及。淋巴結無腫大。瞳孔對光反射正常。腹部外形正常，無腹肌緊張。主要輔助檢查實驗室檢查檢查血常規、尿常規、血糖、血脂影像學檢查（頭顱CT）：左側基底節區見一橢圓形低密度區，范圍為6.6*5.4cm*2.0cm,邊界尚清，密度不均勻，其內可見片狀等密度影，余腦實質內未見明確異常密度影，左側側腦室受壓變窄余各腦室、腦池大小、形態及密度未見異常。中線結構無移位。腦溝、腦裂未見異常。右側篩竇內見小片狀稍高密度影。醫療診斷中醫診斷中風—中經絡氣虛血瘀證西醫診斷腦出血功能性健康形態健康感知與健康管理：

自覺健康狀況良好，有家庭遺傳過敏史（花粉、青霉素過敏），無其他不良嗜好。營養與代謝：

一日3餐普食，除體重減輕

4kg外，其余均正常排泄：有便秘現象，現服大黃片（2包/天），其余均正常活動與運動：生活部分自理,易疲勞，右側肢體偏癱，右側肢體肌力3級，左側5級。

認知與感知：遠視，構音困難自我概念：對自我的看法肯定，情緒樂觀角色與關系：社會交往正常，長期不能適應職位家庭及個人經濟情況：足夠性與生殖：正常壓力與應對：需要幫助支持系統：良好價值與信念：無宗教信仰

護理診斷急性意識障礙與腦出血導致大腦功能受損有關肢體活動障礙與腦出血所致偏癱有關語言溝通障礙與腦出血導致大腦功能受損有關生活自理缺陷與腦出血所致偏癱，共濟失調有關