支氣管疾病病例分析試題編號：8（2014年）快速記憶：老年患者+咳、痰、喘+桶狀胸+過清音+肺功能=COPD（分期：急性加重期穩定期）病歷摘要男性，57歲。間斷咳嗽，咳痰10余年，發熱伴呼吸困難2天。患者10年余前開始出現咳嗽、咳痰，多以冬季明顯。病情嚴重時咳膿性痰，并伴氣短，一般經抗感染、祛痰及口服“茶堿緩釋片”等治療癥狀可好轉。2天前受涼后出現發熱、寒戰，咳嗽加重、咳痰增多，呈膿性，并出現憋氣，夜間僅能半臥位休息、本次發病以來食欲正常，大、小便正常，睡眠差。否認高血壓，心臟病、糖尿病病史及藥物過敏史。吸煙40年，每日20支，戒煙1年。否認遺傳病家族史。查體：T38.5℃，P102次/分，R28次/分，BP136/84mmHg，神志清楚，半臥位，喘息狀，口唇發紺，頸靜脈無怒張。雙肺呈過清音，雙肺可聞及散在哮鳴音，右下肺可聞及濕性啰音。心屆不大，心率102次/分、律齊，未聞及雜音及附加音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（—），雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規：Hb143g/L，WBC13.5×109/L，N0.86，Plt285×109/L，PaO260mmHg,HCO3－28mmol/L。胸部X線片：右下肺可見斑片狀滲出影，雙肺透亮度增高，膈肌低平。要求：根據以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據（兩個以上診斷，應分別列出各自診斷依據，未分別列出扣分），鑒別診斷，進一步檢查與治療原則寫在答案紙上。時間：15分鐘評分標準總分22分一、初步診斷4分1、右下肺肺炎1分2、慢性阻塞性肺疾病1.5分3、Ⅱ型呼吸衰竭1.5分二、診斷依據（初步診斷錯誤，診斷依據不得分；未分別列出各自診斷依據，扣1分。）6分1、右下肺肺炎：（1）發熱、寒戰、咳嗽、膿性痰。0.5分（2）查體：右下肺濕性啰音。0.5分（3）血常規：白細胞總數及中性粒細胞比例增加。0.5分（4）輔助檢查：胸部X線片：右下肺滲出性病變。0.5分2、慢性阻塞性肺疾病：（1）老年男性，大量吸煙史。1分（2）長期間斷咳嗽、咳痰、呼吸困難。1分（3）查體：雙肺叩診呈過清音，雙肺可聞及散在哮鳴音；胸部X線片：雙肺透亮度增高，膈肌低平。提示肺氣腫。1分3、Ⅱ型呼吸衰竭：動脈血氣分析示低氧血癥合并二氧化碳潴留。三、鑒別診斷4分1、支氣管哮喘。1.5分2、支氣管擴張。1分3、左心衰竭。1.5分四、進一步檢查4分1、肝、腎功能，血電解質。1分2、心電圖，超聲心電圖。1分3、痰病原菌培養及藥敏。1分4、肺功能檢查（治療后）。1分五、治療原則4分1、休息，持續低流量吸氧，止咳、祛痰。1分2、靜脈點滴廣譜抗生素。1分3、使用支氣管舒張劑，短期使用糖皮質激素。1.5分4、必要時機械通氣。0.5分知識點擴展：慢性阻塞性肺疾病老年人＋咳、痰、喘=慢性支氣管炎桶狀胸+過清音=肺氣腫老年患者+咳、痰、喘+桶狀胸+過清音+肺功能=COPD（分期：急性加重期？穩定期？）補充：肺功能分級：FEV1/FVC<70,FEV1于30、50、80間分別為輕、中、重、極重。伴慢性呼衰亦為極重。慢性呼吸系統病史＋右心衰體征（心臟擴大）=肺心病演變順序：慢支→肺氣腫→肺心病輔助檢查：肺功能、胸片、血氣分析、痰培養。治療：控制性氧療，維持氧合水平>60%，或血氧飽和度>90%。、抗生素、支氣管舒張劑、必要時糖皮質激素、并發癥治療、加強教育、戒煙等康復治療。試題編號：2（2015年）快速記憶：發作性喘憋+陣發性或周期性喘息＋聽診肺部哮鳴音＋過敏史=支氣管哮喘病歷摘要女性，27歲。反復喘息伴咳嗽、咳痰1年，再發1天。患者1年來反復發作喘息，多與氣候變化、接觸油煙等刺激性氣味有關、伴咳嗽，咳少許白痰。無胸悶、胸痛、心悸，無發熱、盜汗，在脫離刺激性氣味后癥狀可自行緩解。喘息持續發作時，曾在當地診所按“上呼吸道感染”治療，癥狀可逐漸緩解。緩解期間無不適癥狀。1天前患者逛寵物市場后喘息再次發作，輕微活動即感胸悶、氣促，夜間癥狀嚴重，需高枕臥位。發作以來，精神、食欲、睡眠差，大小便正常。否認過敏史。無煙酒嗜好。月經正常。否認遺傳病家族史。查體：T36.5℃，P95次/分，R26次/分，BP120/76mmHg。坐位，喘息狀，表情焦慮，精神差。口唇無明顯發紺。皮膚濕潤。全身淺表淋巴結未觸及腫大。胸廓外形正常，雙側觸覺震顫減弱，雙肺叩診呈過清音，可聞及中量呼氣相哮鳴音，未聞及濕性啰音和胸膜摩擦音。心界不大，心率95雙下次/分，律齊，未聞及心臟雜音。雙下肢無水腫。實驗室檢查：動脈血氣分析：pH7.43，PaO270mmHg,PaCO237mmHg，HCO3—23.5mmol/L，SaO292%。要求：根據以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據（兩個以上診斷，應分別列出各自診斷依據，未分別列出扣分），鑒別診斷，進一步檢查與治療原則寫在答案紙上。時間：15分鐘評分標準總分22分一、初步診斷3分支氣管哮喘急性發作期（僅答出“支氣管哮喘”或“哮喘”得2分）3分二、診斷依據（初步診斷錯誤，診斷依據不得分）4分1、青年女性，反復發作喘息伴咳嗽，1天來再發伴胸悶、氣促。1分2、與氣候變化、接觸刺激性氣味等有關，可自行緩解。緩解期無不適癥狀。2分3、查體：坐位，喘息狀，雙肺觸覺震顫減弱、叩診過清音，可聞及中量哮鳴音。1分三、鑒別診斷4分1、急性左心衰竭。1.5分2、慢性阻塞性肺疾病。1分3、心源性哮喘1分4、氣道阻塞0.5分四、進一步檢查5分1、血常規（嗜酸性粒細胞計數+百分比）。0.5分2、胸部X線片。1分3、心電圖，必要時超聲心動圖。0.5分4、肺功能檢查（支氣管舒張試驗）。2分5、皮膚變應原檢測（病情控制后）。1分五、治療原則6分1、休息、吸氧，脫離變應原。1分2、聯合使用支氣管舒張劑，靜脈或口服糖皮質激素緩解癥狀。2分3、吸入糖皮質激素+支氣管舒張劑預防發作。2分4、必要時機械通氣治療。0.5分5、哮喘的健康教育與管理。0.5分知識點擴展：發作性喘憋+陣發性或周期性喘息＋聽診肺部哮鳴音＋過敏史=支氣管哮喘鑒別：心源性哮喘、喘息型慢性支氣管炎、支氣管肺癌、肺嗜酸細胞浸潤（胸片肺部游走性斑片影，肺組織活檢診斷）輔助檢查：血常規、痰涂片、動脈血氣、肺功能、胸片、變應原。治療：吸氧、靜脈運用糖皮質激素、支氣管舒張劑、控制急性發作后綜合防治（減少接觸危險因素、評估及檢測哮喘、隨訪）。試題編號：3（2015年）快速記憶：慢性咳嗽+大量膿痰和（或）反復咯血+“雙軌征”（柱狀擴張）或“卷發樣陰影”（囊狀擴張）=支氣管擴張病歷摘要男性，67歲。反復咳嗽、咳痰、痰中帶血20年，加重伴發熱5天。患者20年前“感冒”后出現發熱、咳嗽，咳黃黏痰，量約30~50ml/d，伴痰中帶血，無胸悶、胸痛。胸部X線片提示“肺部感染”，按“肺炎”治療后好轉。此后，多次出現上述癥狀，經“抗感染、止血”等治療后可緩解。5天前受涼后咳嗽、咳痰再次加重，痰量增多，量約80~100ml/d，黃膿痰，有臭味，伴發熱、氣喘，體溫38.4℃。無痰中帶血。自行口服“青霉素V鉀、復方甘草片”，療效欠佳。本次發病以來精神狀態差，食欲、睡眠尚可，大小便正常，體重無明顯變化。否認肺結核、心臟病史。無藥物過敏史。吸煙40年，15~20支/日，已戒煙10年，飲少量白酒。無遺傳病家族史。查體：T38.1℃，P87次/分，R23次/分，BP128/84mmHg。消瘦，精神差。口唇無發紺。叩診呈清音，雙下肺可聞及散在濕性啰音及干鳴音，未聞及胸膜摩擦音，心界不大，心率87次/分，律齊，未聞及心臟雜音。雙手可見杵狀指。實驗室檢查：血常規：Hb153g/L，RBC4.71×1012/L，WBC12.3×109/L，N0.85，Plt255×109/L。胸部CT：右肺中葉及雙肺下葉多發囊狀陰影，可見“雙軌征”，雙下肺散在斑片狀模糊影。要求：根據以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據（兩個以上診斷，應分別列出各自診斷依據，未分別列出扣分），鑒別診斷，進一步檢查與治療原則寫在答案紙上。時間：15分鐘評分標準總分22分一、初步診斷3分1、支氣管擴張2分2、雙下肺肺炎1分二、診斷依據（初步診斷錯誤，診斷依據不得分；未分別列出各自診斷依據，扣1分。）5分1、支氣管擴張：（1）老年男性，慢性病程，反復咳嗽、咳膿痰，痰中帶血。0.5分（2）查體：雙下肺濕性啰音，杵狀指。0.5分（3）胸部CT：雙肺多發囊狀，柱狀影。1分2、雙下肺肺炎：（1）發熱，痰量增加、膿性痰。1分（2）查體：雙下肺濕性啰音。1分（3）血常規：白細胞總數及中性粒細胞比例明顯增高。0.5分（4）胸部CT：雙下肺斑片狀陰影。0.5分三、鑒別診斷4分1、慢性阻塞性肺疾病。2分2、肺結核。1分3、支氣管肺癌。1分四、進一步檢查5分1、肝、腎功能，腫瘤標志物。1分2、痰病原學檢查（細菌培養+藥敏、痰涂片抗酸染色）。1分3、動脈血氣分析。1分4、肺功能檢查（病情控制后）。1.5分5、必要時支氣管鏡檢查。0.5分五、治療原則5分1、休息，吸氧、營養支持。1.5分2、應用光譜抗生素+抗厭氧菌藥物。1.5分3、應用支氣管舒張劑、祛痰藥物。1分4、病情緩解后行肺炎球菌疫苗、流感疫苗接種。1分試題編號：4（2015年）病歷摘要男性，32歲。間斷咳嗽、咳痰、痰中帶血1年，咯血2小時。患者1年前受涼后出現咳嗽，咳少許膿性痰，伴痰中帶血，約5~10ml/d。無發熱、胸悶、胸痛。數天后血痰自行消失。后上述癥狀曾間斷出現3次，均自行好轉。1周前淋雨后再次咳嗽、咳黃膿痰，量約20~30ml/d，伴痰中帶血。口服“抗生素”（具體不詳）后病情無明顯改善。2小時前用力大便后咯整口鮮血，量約200ml，伴心悸、頭暈，急診入院，本次發病以來精神、飲食可，睡眠及大小便正常，體重無明顯變化。幼年時曾患”麻疹肺炎“。否認肺結核、心臟病病史。無藥物過敏史。無煙酒嗜好。無遺傳病家族史。查體：T37.7℃，P94次/分，R24次/分，BP106/76mmHg。消瘦，口唇無發紺。胸廓無畸形，雙肺叩診呈清音，雙下肺可聞及少許細濕羅音，心界無擴大，心率94次/分，律齊，未聞及心臟雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規：Hb123g/L，RBC4.11×1012/L，WBC12.3×109/L，N0.85，桿狀核0.08，Plt255×109/L。胸部X線片：雙下肺紋理增粗紊亂，左下肺可見小囊狀透亮區，其內可見液平。雙下肺多發斑片狀影。要求：根據以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據（兩個以上診斷，應分別列出各自診斷依據，未分別列出扣分），鑒別診斷，進一步檢查與治療原則寫在答案紙上。時間：15分鐘評分標準總分22分一、初步診斷3分1、支氣管擴張2分2、雙下肺肺炎1分二、診斷依據（初步診斷錯誤，診斷依據不得分；未分別列出各自診斷依據，扣1分。）5分1、支氣管擴張：（1）青年男性，反復咳嗽、咳膿性痰，伴痰中帶血，本次大咯血。1分（2）“麻疹肺炎”病史。0.5分（3）查體：雙下肺細濕羅音。0.5分（4）胸部X線片：左下肺囊狀透亮區，其內見液平。1分2、雙下肺肺炎：（1）發熱，咳嗽、咳膿痰。0.5分（2）查體：雙下肺細濕羅音。0.5分（3）血白細胞總數及中性粒細胞比例顯著升高，可見核左移。0.5分（4）胸片：雙下肺斑片狀影。0.5分三、鑒別診斷4分1、慢性阻塞性肺疾病。1.5分2、肺結核。1.5分3、先天性肺囊腫。0.5分4、支氣管肺癌。0.5分四、進一步檢查5分1、肝、腎功能，血型，腫瘤標志物。1分2、痰病原學檢查（細菌培養+藥敏、痰涂片抗酸染色）。1.5分3、胸部高分辨率CT檢查。1.5分4、必要時支氣管鏡檢查。1分五、治療原則5分1、休息，吸氧、營養支持、必要時輸血。1分2、應用廣譜抗生素+抗厭氧菌藥物。1.5分3、體位引流，應用祛痰藥、支氣管舒張藥。1.5分4、垂體后葉素、氨基己酸等藥物止血治療。0.5分5、必要時手術或支氣管動脈栓塞。0.5分試題編號：5（2015年）病歷摘要男性，37歲。間斷咳嗽、咳痰、痰中帶血5年，咯血2小時。患者5年前開始間斷出現咳嗽、咳痰，痰量不多，為黏液或膿性痰，有時痰中帶血。3年前曾行胸部X線片檢查顯示：“右上肺尖纖維索條影及硬結灶，可見透亮區”，多次查痰抗酸桿菌陰性。給予抗感染及止血治療癥狀可好轉。2小時前突然咯鮮紅色血液，量約200ml。無發熱、胸痛及呼吸困難，急診就診。發病以來食欲、大小便及睡眠正常，體重無明顯變化。10年前患右上肺結核，抗結核治療1年后痊愈。否認高血壓、心臟病、糖尿病病史。無煙酒嗜好。否認遺傳病家族史。查體：T36.4℃，P82次/分，R20次/分，BP136/80mmHg。瞼結膜無蒼白，淺表淋巴結未觸及腫大，頸靜脈無怒張。右上肺可聞及濕性啰音。心界不大，心率82次/分，律齊，未聞及心臟雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。未見杵狀指。實驗室檢查：血常規：Hb123g/L，RBC4.11×1012/L，WBC8.5×109/L，N0.78，Plt125×109/L。胸部X線片：右上肺尖纖維索條影及硬結灶，可見數個囊狀陰影，與3年前胸片比較無明顯變化。要求：根據以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據（兩個以上診斷，應分別列出各自診斷依據，未分別列出扣分），鑒別診斷，進一步檢查與治療原則寫在答案紙上。時間：15分鐘評分標準總分22分一、初步診斷3分1、支氣管擴張2分2、右上肺陳舊性肺結核1分二、診