牙體牙髓病歷書(shū)寫(xiě)第一節(jié)病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容與格式1.病史部分門(mén)診病歷手冊(cè)的首頁(yè)有患兒的一般情況：包括姓名、性別、出生年月(年齡)、出生地、本次就診的牙病的部位，癥狀和發(fā)病時(shí)間。使用患者的語(yǔ)言，簡(jiǎn)明扼要地記錄。2)現(xiàn)病史與既往史(1)患者牙科病史：患者主訴牙或非主訴牙疾病歷史，包括其以前的疼痛經(jīng)歷及曾接受過(guò)的治療。(2)系統(tǒng)性疾病的疾病史、手術(shù)史及治療經(jīng)過(guò)。主訴牙(病)病史的病程。及主訴牙2.體格檢查部分1)記錄測(cè)試牙的牙位(1)在牙列圖上使用紅筆標(biāo)明齲壞的牙位，程度。(2)使用藍(lán)筆及不同符號(hào)標(biāo)明全面的口腔檢查情況。2)口腔檢查(4)瘺管：記錄有無(wú)瘺管及其部位(5)頰側(cè)、舌側(cè)、近遠(yuǎn)中四個(gè)位點(diǎn)的牙周袋深度。(6)測(cè)試牙的松動(dòng)度。3.輔助檢查部分1)X線表現(xiàn)(1)測(cè)試牙的牙體、牙周及尖周病變的檢查。(2)測(cè)試牙的牙體、牙周及尖周病變的治療效果。2)正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查4.診斷與治療計(jì)劃部分(1)牙髓診斷：活力正常/充血/可逆性牙髓炎/不可逆性牙髓炎/牙髓壞死/內(nèi)吸收。(2)根尖周診斷：正常/急性根尖膿腫/慢性根尖膿腫/肉芽腫、囊腫/其他(活檢報(bào)2)治療設(shè)計(jì)(1)根據(jù)檢查和診斷，依病情的輕重緩急，制定治療的先后順序。規(guī)律地做出治療(2)治療計(jì)劃合理，必要時(shí)附以圖示。5.其他部分1)記錄就診日期、操作、麻醉用藥及費(fèi)用。正確施以醫(yī)囑并記錄，主訴牙(病)每次治療或階段治療結(jié)束后定出預(yù)約復(fù)診日期(1)詳細(xì)記錄治療牙位、治療過(guò)程、治療操作、用藥(材料)及手術(shù)經(jīng)過(guò)。(2)疑難病治療超過(guò)療程，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診的詳細(xì)記錄，必要時(shí)由會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)2)必要時(shí)需由患者簽署治療(手術(shù))同意書(shū)或在病歷上簽字經(jīng)治醫(yī)師、指導(dǎo)醫(yī)師簽全名，簽名字跡清晰。第二節(jié)病歷書(shū)寫(xiě)中常存在的問(wèn)題1.病史部分(1)主訴是促使患者就診牙病的主要癥狀及其性質(zhì)、部位、程度及持續(xù)時(shí)間的簡(jiǎn)單扼要的概括。不能用診斷或檢查來(lái)代替主訴。例如：右上大牙齲壞6月余。齲是診斷用(2)全身系統(tǒng)性疾病病史是患者現(xiàn)在或曾經(jīng)患過(guò)的系統(tǒng)性疾病情況，與口腔科疾病無(wú)關(guān)或有所關(guān)聯(lián)的獨(dú)立的疾病。應(yīng)特別注意記錄過(guò)敏史、出血及止血情況。(3)牙位記錄方法①Palmer-Zsigmondy記錄法：目前我國(guó)最常用的是以“+”符號(hào)將牙弓分為」上下、左右四區(qū)。每區(qū)以阿拉伯?dāng)?shù)字1～8分別依次代表中切牙至第三磨牙；以羅馬數(shù)字I～V或英語(yǔ)字母A～E分別依次代表每區(qū)的乳中切牙至第二乳磨牙。②FDI公式記錄法：國(guó)際牙科聯(lián)合會(huì)系統(tǒng)記錄牙位時(shí)，第一位數(shù)表示象限和乳牙或恒牙，即以1表示恒牙右上區(qū)，2表示恒牙左上區(qū)，3表示恒牙左下區(qū)，4表示恒牙右下區(qū)，5表示乳牙右上區(qū)，6表示乳牙左上區(qū)，7表示乳牙左下區(qū)，8表示乳牙右下區(qū)；第二位數(shù)表示各牙與中線相關(guān)的位置，愈近中線牙數(shù)字愈小。③通用編號(hào)系統(tǒng)牙位記錄法：通用編號(hào)系統(tǒng)記錄牙位，每一顆牙均有其獨(dú)立的編號(hào)。恒牙采用阿拉伯?dāng)?shù)字從1-32記錄；右上第三磨牙編號(hào)為1,依次由右向左，到左上第三磨牙定為16,再向左下第三磨牙定位17,然后依次由左向右，到右下第三磨牙定為32。2.口腔檢查部分(1)對(duì)主訴病牙一定要記錄牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、牙髓活力測(cè)驗(yàn)、溫度試(2)與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料，均不能漏記。3.輔助檢查(1)X線片，牙片袋上注明患者姓名、病歷號(hào)，單個(gè)牙片標(biāo)定牙位。4.診斷(1)主訴牙(病)的診斷。(3)三次就診仍不能確診應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診并作詳細(xì)記錄。5.治療設(shè)計(jì)(1)主訴牙(病)的治療計(jì)劃。(3)必要時(shí)在?？撇v中詳細(xì)記錄治療計(jì)劃。6.臨床技術(shù)操作(3)疑難病治療超過(guò)療程，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診的詳細(xì)記錄，必要時(shí)由會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)。7.其他(1)正確施以醫(yī)囑并記錄，主訴牙(病)每次治療或階段治療結(jié)束后定出預(yù)約復(fù)診(2)必要時(shí)需由患者簽署治療(手術(shù))同意書(shū)或在病歷上簽字。醫(yī)生簽名：第三節(jié)牙體牙髓病歷格式化樣本(初診)No.術(shù)者姓名性別家庭地址年齡職業(yè)使用紅筆標(biāo)明：使用藍(lán)筆標(biāo)明：齲壞程度F:金合金P:瓷CR:復(fù)合樹(shù)脂=:缺失(過(guò)早脫=:智齒※:阻生○:已萌出△:開(kāi)始萌出GIC:玻璃離子GI:金嵌體RI:樹(shù)脂嵌體GC:金冠J:臨時(shí)冠Sp:不銹鋼Ft:瘺管H:釉質(zhì)發(fā)育不全HM:先天性缺失>:已開(kāi)放*:閉合日期牙位治療計(jì)劃日期牙位操作麻醉費(fèi)用牙髓治療記錄姓名家庭地址X線表現(xiàn)：局部疼痛持續(xù)時(shí)間：數(shù)秒數(shù)分鐘疼痛加劇熱刺激冷刺激平躺時(shí)壓力咀嚼No.No.術(shù)者年齡職業(yè)放射性疼痛數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)持續(xù)疼痛疼痛減輕熱刺激冷刺激藥物+,++=不正常，陽(yáng)性的甜食備注：n=正常-=無(wú)反應(yīng)診斷測(cè)試牙位日期冷診熱診叩診悶診電活力松動(dòng)度牙周袋深度(在治療期間)滲出液頰近舌遠(yuǎn)牙髓診斷根尖周診斷活力正常正常急性根尖膿腫充血慢性根尖膿腫可逆性牙髓炎肉芽腫、囊腫不可逆性牙髓炎其他活檢報(bào)告內(nèi)吸收全身系統(tǒng)性疾病的現(xiàn)病史與既往史：患者牙科病史：治療計(jì)劃：牙位根管臨時(shí)長(zhǎng)度參照點(diǎn)工作長(zhǎng)度初尖銼主尖銼充填材料封閉劑充填技術(shù)日期牙位操作麻醉費(fèi)用第四節(jié)典型病歷牙體牙髓病典型病歷姓名：張X性別：男年齡：30歲聯(lián)系方式：主訴：右下后牙疼痛5日。現(xiàn)病史：近5日右下后牙疼痛，夜間更甚，始疼痛無(wú)定位，難分上下，后冷刺激疼痛稍有緩解，近2日喝冷水疼痛加劇，來(lái)就診。既往史：有高血壓病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史、傳染病史、及其他全身系統(tǒng)性疾病史。檢查：46拾面未見(jiàn)齲洞，遠(yuǎn)中頸部探診(+++),叩(+),冷水刺激痛。接上表輔助檢查：(1)X線