中風病(腦出血)急性期診療方案中醫病:中風又名“卒中”。一、診斷(一)疾病診斷1、中醫診斷標:參照國家中醫藥管理局腦病急癥科研協作組起草制訂的《中風病中醫診斷療效評定標準(試行,1995年)。主要癥:偏癱、神識昏,言語謇澀或不,偏身感覺異,口舌歪斜。次要癥狀:頭痛,眩暈,瞳神變,飲水發,目偏不,共濟失調。急性起,發病前多有誘,常有先兆癥狀。發病年齡多在40歲以上。具備2個主癥以,或1個主癥2個次癥,結合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確;不具備上述條,結合影像學檢查結果亦可確診。西醫病:腦出血2、西醫診斷標:參照衛生部疾病控制司中華醫學會神經病學分會《中國腦血管病防治指南》(2005年版)診斷標準診斷。(1急性起病。(2局灶性神經功能缺,少數為全面神經功能缺損。(3癥狀和體征持續數小時以上。(4腦CT或MRI排除腦梗死和其他病變。(5)腦CT或MRI有責任出血病灶。(二)疾病分期1、急性:發病2周以內。2、恢復:發病2周至6個月。3、后遺癥:發病6個月以后。(三)病類診斷1、中經:中風病無意識障礙者。2、中臟:中風病有意識障礙者。(四)癥候診斷1、中臟腑(1痰蒙清竅:意識障礙、半身不,口舌歪,言語謇澀或不,痰鳴漉,面白唇,肢體癱,手足不,靜臥不,二便自,舌質紫,苔白,脈沉滑緩。(2痰熱內閉:意識障礙、半身不,口舌歪,言語謇澀或不,鼻鼾痰,或肢體拘,或燥擾不,或身,或口,或抽搐,或嘔,舌質紅、舌苔黃,脈弦滑數。(3元氣敗脫:昏憒不,目合口,四肢松懈癱,肢冷汗,二便自,舌卷縮,舌質紫,苔白膩,脈微欲絕。2、中經絡(1)風火上擾證:眩暈頭痛,面紅目赤,口苦咽干,心煩易怒,尿赤便干,舌質紅絳,舌苔黃膩而,脈弦數。(2風痰阻絡:頭暈目,痰多而,舌質暗,舌苔薄白或白,脈弦滑。(3痰熱腑實:腹脹便干便,頭痛目,咳痰或痰,舌質暗,苔黃,脈弦滑或偏癱側弦滑而大。1(4陰虛風動:眩暈耳,手足心,咽干口,舌質紅而體,少苔或無,脈弦細數。(5氣虛血瘀:面色晄,氣短乏,口角流,自汗,心悸便,手足腫,舌質暗,舌苔白,有齒,脈沉細。二、治療方案(一)辯證選擇口服中藥湯劑、中成藥中風(腦出血)急性期治療重在驅,佐以扶,以醒神開竅、化痰通腑、平肝熄風、化痰通絡為主要治法。1、中臟腑(1痰熱內閉證治法:清熱化,醒神開竅。推薦方:①羚羊角湯加減。羚羊角粉(沖服),生石決明,夏枯草,菊花,龜板,生地,丹皮,白芍,天竺黃,膽南星等。②羚角鉤藤湯和溫膽湯加減。羚羊角粉,生地,鉤藤,菊花,茯苓,白芍,赤芍,竹茹,川牛膝,川芎,丹皮,半夏,陳皮,梔子等。中成:灌服或鼻飼安宮牛黃丸、口服局方至寶丹、牛黃清心丸、紫雪散。(2痰蒙清竅證治法:燥濕化痰,醒神開竅推薦方:滌痰湯加減。制半,制南,陳皮,枳實,茯苓,人參,石菖蒲,竹茹,甘草,生姜等。中成:灌服或鼻飼蘇合香丸、口服復方鮮竹瀝液等。(3元氣敗脫證治法:益氣回陽固脫。推薦方:急予參附湯加減頻頻服,人參、附子等。2、中經絡(1風火上擾治法:清熱平肝,潛陽熄風。推薦方藥:天麻鉤藤飲加減。天麻,鉤藤,生石決明,川牛膝,黃芩,山梔,夏枯草等。中成藥:天麻鉤藤顆粒等。亦可用我院生產的自制藥天麻熄風口服液。(2)風痰阻絡治法:熄風化痰通絡。推薦方藥:①化痰通絡方加減。法半夏,生白術,天麻,紫丹參,香附,酒大黃,膽南星等。②半夏白術天麻湯合四物湯加減。半夏,天麻,茯苓,橘紅,丹參,當歸,桃紅,紅花,川芎等。中成藥:、華佗再造丸。(3)痰熱腑實證治法:化痰通腑。推薦方藥:①星蔞承氣湯加減。生大黃,芒硝,膽南星,瓜蔞等。②大承氣湯加減。大黃,芒硝,枳實,厚樸等。中成藥:安腦丸、牛黃清心丸等。亦可用我院生產的自制藥麻仁通便膠囊(4)陰虛風動證治法:滋陰熄風推薦方藥:①育陰通絡湯加減。生地黃,山萸肉,鉤藤,天麻,丹參,白芍等。②鎮肝熄風湯加減。生龍,生牡,代赭石,龜板,白芍,玄參,天冬,川牛膝,川楝子,茵陳,麥芽,川芎等。中成:大補陰,知柏地黃丸等。亦可用我院生產的自制藥芪冬癱復膠(5)氣虛血瘀證治法:益氣活血。推薦方:補陽還五湯加減。生黃,全當歸,桃仁,紅花,赤芍,川芎,地龍等。中成:消栓通絡片、腦安膠囊、腦心通膠囊、通心絡膠囊等。亦可用我院生產的自制藥丹參通脈膠囊、芪冬癱復膠囊★★以上八個證型均可在發病72小時,病情穩定后配合應用我院生產的自制藥水蛭活血散腫口服液。3常見變證的治療中風急性期重癥患者出現頑固性呃逆、嘔血等變,需及時救治。(1呃逆如呃聲短促不連,神昏煩,舌質紅或紅,苔黃燥或少,脈細數,可用人參粳米湯加(西洋參,粳米)以益氣養,和胃降逆。如呃聲洪亮有力,口臭煩躁,甚至神昏譫語,便秘尿赤,腹脹,舌紅苔黃燥起芒刺者,脈滑數或弦滑而大者選用大承氣湯加減。生大黃,芒硝,厚樸,枳實,沉香粉,以通腑瀉熱,和胃降逆。如煩熱癥狀減輕,但仍呃聲頻頻,可予平逆止呃湯(經驗方)治療。炒刀豆,青皮,枳,旋覆,制半,枇杷,萊菔,鮮姜以合胃理氣降逆(2嘔血:出現嘔血、神識昏,面紅目,煩躁不安,便干尿赤,舌質紅苔薄黃,或少苔、無苔,脈弦數,可予犀角地黃湯加,水牛角先煎,生地,赤芍,丹皮以涼血止,或選用大黃黃連瀉心,還可用云南白藥或三七粉、生大黃粉等鼻飼。如出現高熱不退可給予紫雪散以清熱涼血。(二)靜脈滴注中藥注射液根據辨證選用中藥注射液靜脈滴注:醒腦靜注射,清開靈注射液,麝香注射液等具有醒腦開竅作用和參附注射液或生脈注射液等具有扶正作用的中藥注射液靜脈滴注及具有減輕水腫作用的中藥三七總皂苷注射液。(三)針灸治療1、應用時:針灸在病情平穩后即可進行。2治療原:按照經絡理,可根據不同分期、不同癥候選擇合理的穴位配伍和適宜的手法進行治療。治療方法包括體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、腹針、梅花針、耳穴敷貼、灸法和拔罐等。(四)推拿治療依據辯證論治原,根據肢體功能缺損程度和狀態進行中醫按摩偱經治,可使用不同手法以增加全關節活動度、緩解疼痛、抑制痙攣和被動運動等。避免對痙攣組肌肉群的強刺激,是偏癱按摩中應該注意的問題。按摩手法常用揉法、捏法,亦可配合其他手法如彈撥法、叩擊法、擦法等。(五)熏洗療法中風(腦出血)常見-手綜合征、偏癱痙攣狀態、癱側手部或同時見到癱側手、足部的腫,按之無凹,似腫非,實脹而非腫。可以辨證論治為原,予活血通絡的中藥為主加減局部熏洗患,每日1-2次或隔日一次。(六)其他療法根據病情可選擇有明確療效的治療方,如物理療,水療法等。(七)內科基礎治療中經絡和中臟腑均采用內科基礎治,參照衛生部疾病控制司中華醫學會神經病學分會《中國腦血管病防治指南(2005年版)。主要包:呼吸功能維持與并發癥的預防和治療、血壓血糖的調整、顱內高壓和腦水腫、合并感染及發熱的處理原則方法等(具體內容參照指南原)(八)康復訓練康復訓練內容包括良肢位設定、被動關節活動度維持訓練、體位變化適應性訓練、平衡反應誘發訓練、抑制痙攣訓練、語言康復訓練、吞咽功能訓練等多項內容。(九)護理護理的內容包括體位選擇、飲食、口腔護理、呼吸道護理、皮膚護理、導管護理、血壓的調節于護理、并發癥的預防與護理等。三、療效評價(一)評價標準1.中醫癥候學評:通過《中風病辨證診斷標準》動態觀察癥候的改變。2.疾病病情評:通過Glasgow昏迷量(GCS、美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS評價神經功能缺損程,如神志、肢體偏癱、面癱、失語;通過Barthel指數評價日常生活能,如吃飯、穿衣、活動能力;通過改良Rankin量表評價病殘程度。3.神經功能缺損癥狀與并發癥評:必要時針對患者出現的神經功能缺損癥狀和并發癥進行評,可通過實驗室檢查和相關量表進行評價。如通過簡短精神狀態量表(MMSE評價認知功,腦電圖評價癲,洼田飲水實驗評價吞咽障礙等。(二)評價方法可在患者不同入院時,選用不同的評價量表進行評價。1.入院當:可選用《中風病辨證診斷標準GCS量表NIHSS量表等進行評價。2.入院15-20天:可選用《中風病辨證診斷標準》NIHSS量表、Barthel指數等評價。四.中醫治療難點分析及解決措施和思路中醫藥在治療中風上具有一定優,主要體現在降低病死率、減輕病殘程度、提高患者生活質量等方面。但臨床中單一中醫藥治療仍然存在一定的困,主要問題如:1、對于有手術指證的腦出血患者,需積極采取手術治療;患者出現嚴重并發癥時,如:腦水腫、肺部感染、泌尿系感染、消化道出血、癲癇持續狀態、肺水腫等需要采取中西醫結合的治療方法。2、由于缺乏具有循證醫學證據的中醫藥防治中風的研究成果,目前多遵循西醫的腦卒中防治指南,在此基礎上服用中成藥的患者居多,而這種治療方案的效果尚缺乏科學的評價。特別是早期應用活血化瘀藥物促進血腫吸收,缺乏大樣本的前瞻性或回顧性研究;沒有長期跟蹤觀察,難以說明療效的穩定性及客觀評估遠期療效及預后;缺乏客觀評價中醫治療絕對優勢的指標、試驗結果難以比較;使結果的可信性受到質疑3、針對中風造成的偏癱、言語障礙、吞咽障礙,采用單一的中藥治療難以達到理想效果,而采用康復訓練與中藥、針灸結合的方法,可以明顯提高療效。為了進一步發揮中醫藥在治療中風病中的作用,并使其療效優勢得到認可,本科提出如下解決措施和思路:為了進一步發揮中醫藥在治療中風病中的作用,并使其療效優勢得到認可,本專科提出如下解決措施和思路:開展中風病重癥患者的監測與中醫藥治療方案的優化研究。以往的臨床研究均側重于選擇輕