附件4：建筑防水防腐保溫企業信用評價申請表申請單位（章）：填表日期：年月日中國建筑業協會建筑防水分會制

承諾書本單位自愿申請參加中國建筑業協會建筑防水分會組織的建筑防水企業信用評價。本單位承諾，在申請本信用評價中所提交的資料和數據全部真實、合法、有效，復印件和原件內容一致，并對因材料虛假所引發的一切后果負責。本單位經自評后認為可以申報如下建筑業企業信用等級：□AAA級□AA級□A級法定代表人簽字：單位蓋章：年月日

一、企業基本情況（一）工商注冊等情況企業名稱（中、英文）注冊地址經營地址成立時間網址統一社會信用代碼法定代表人身份證號聯系人職務聯系電話傳真郵政編碼電子郵箱（二）資質及認證情況企業資質類別、等級發證時間證書編號：發證時間：安全生產許可證□已取得證書編號：□未取得原因：體系認證已取得□ISO9001質量管理體系認證□ISO14001環境管理體系認證□OHSAS18001職業健康安全管理體系認證其他體系認證（三）人力資源情況（單位：人）指標年年年年末在冊人員其中：管理人員工程技術人員其中：高級職稱中級職稱研究生及以上學歷本科學歷大專學歷大專以下學歷注冊建造師其中：一級二級（四）財務、生產經營情況（單位：萬元）指標年年年注冊資本資產總額負債凈資產工程結算收入企業總產值建筑業總產值建筑業增加值凈利潤職工教育經費科技研發經費（五）質量安全情況指標年年年竣工工程項目個數其中：驗收合格率質量安全事故死亡重傷經濟損失級次人人萬元級次人人萬元級次人人萬元

（六）銀行信用情況指標年年年有無逾期貸款□有□無□有□無□有□無逾期未還貸款金額萬元萬元萬元逾期時間天天天有無因企業違約造成開立保函的銀行賠付□有□無□有□無□有□無賠付金額萬元萬元萬元（七）技術創新成果類型成果名稱成果編號頒發（布）時間頒發（布）單位科技進步獎工法參與制定標準注：1、本表填報企業申請年度前三年的有關數據；2、企業類型按工商營業執照內容填寫；3、如有重大質量安全事故、違約等情況，請另附材料詳細說明。

二、主要工程業績序號工程名稱建設單位技術指標合同價（萬元）結算價（萬元）開、竣工日期質量評定結果注：1、本表填報企業申報年度前一年至申報時竣工和在建的主要工程業績；2、技術指標是指高度、長度、跨度、面積、裝機容量等指標。三、安全生產和文明施工情況序號工程名稱建設單位安全生產和文明施工情況注：本表填報企業申報年度前一年至申報時竣工和在建主要工程的建筑施工安全質量標準化達標情況和文明工地評價情況。

四、企業信用記錄（一）政府部門和社會中介組織評定的信用等級信用等級名稱證書編號評定時間評定有效期評定單位名稱（二）訴訟和仲裁記錄原告（申請人）被告（被申請人）原因起訴（提請仲裁）時間標的額目前解決情況（三）不良行為記錄違規事項發生時間處理時間處理結果處理單位（四）獲獎記錄獲獎名稱獲獎內容及類別獲獎時限頒獎單位注：1、本表填報企業申報年度前三年的各種信用記錄。2、政府部門和社會中介組織評定的信用等級包括工商、稅務、質檢、海關、銀行以及其他組織評定的信用等級。

五、評審意見分會初審意見簽字：評審專家組意見簽字：分會負責人意見 簽字：企業自評表單位基本素質15經濟指標20管理指標15競爭力指標20信用記錄30總分說明資質凈資產質量管理發展戰略事件性質、處罰結果制度建設資本保值安全技術創新管理體系凈資產收益率：

2021年2020年20