重癥心力衰竭急診救治第1頁，課件共62頁，創作于2023年2月流行病學資料

重癥HF一年的死亡率達50%

約1/3新發的HF患者于診斷后6個月內死亡

住院率占心血管疾病的20%，死亡率占40%，提示預后嚴重。第2頁，課件共62頁，創作于2023年2月第3頁，課件共62頁，創作于2023年2月重癥HF死亡的主要原因

體肺循環淤血、周圍組織血液灌注不足急性肺水腫心源性休克繼發性室顫、心臟停搏第4頁，課件共62頁，創作于2023年2月不同類型的難治性HF急診救治第5頁，課件共62頁，創作于2023年2月心衰患者治療方法的選擇評價左室功能(超聲/心室造影)如果EF<=40%

評價循環血容量有水儲留的癥狀和體征無水儲留的癥狀和體征

利尿劑(根據容量情況調節劑量)ACEIDigoxinΒ-阻滯劑14第6頁，課件共62頁，創作于2023年2月冠心病、高血壓性心臟病HF

流行病學：

美國和歐洲左室收縮功能不全,由冠心病引起的占65.85%(38.4%有心肌梗死史,由高血壓引起的占36.03%。

發病機制：

*

心肌缺血導致心室重構

*神經內分泌的過度激活

*心肌耗氧明顯增加第7頁，課件共62頁，創作于2023年2月慢性收縮性HF急性失代償期患者評價

存在冠心病、陳舊心肌梗塞或高血壓病史；

具有左心衰或全心衰的臨床表現；

HF的客觀依據床旁UCGEF≤40%，LVEDV增大、血漿心鈉素水平增高；

判斷血壓、心率、水鈉潴留狀態，評價血清肌酐、鉀、鈉離子水平；

第8頁，課件共62頁，創作于2023年2月治療血管擴張劑持續泵入（根據血壓逐漸調整用藥劑量）靜脈持續應用硝普鈉為首選。同時應用靜脈洋地黃制劑、襻利尿劑；

腎功能正常者：西地蘭0.2-0.4mgQd或地高辛0.125-0.25mgQd

腎功能異常患者：毒毛旋花子甙0.125mgBid

速尿靜脈或口服同時服用相同劑量的安體舒通（據水鈉潴留狀態及臨床癥狀緩解情況調整用藥劑量）。

第9頁，課件共62頁，創作于2023年2月治療

臨床癥狀改善,水鈉潴留消退時,逐漸停用靜脈血管擴張劑加服ACEI制劑，并逐漸增加用藥劑量心功能改善至Ⅲ級以內時，開始應用小劑量β受體阻滯劑，利尿劑調整劑量致改善癥狀的最小劑量。第10頁，課件共62頁，創作于2023年2月慢性收縮性HF遠期治療

2001.ACC/AHAHF

第11頁，課件共62頁，創作于2023年2月治療指南1.根據相關指南控制高血壓、高血脂，改變增加HF危險的不良生活方式。2.具有心力衰竭危險因素的患者stageA（動脈粥樣硬化性血管疾病、高血壓、糖尿病）、已發生心臟結構改變，stageB/NYHAI級，無癥狀左心功能不全患者、均需要應用ACE抑制劑，除非有禁忌癥或不能耐受。3.ACE抑制劑需終生應用。4.根據臨床試驗結果，ACE抑制劑推薦劑量較大，治療宜從小量開始，逐步遞增至最大耐受量或靶劑量，而不按癥狀的改善來調整劑量。第12頁，課件共62頁，創作于2023年2月治療指南5、stageB近期或陳舊心梗LVEF不降低/LVEF降低（低于45%）、有/無心梗伴LVEF降低，NYHAII級、III級病情穩定者均必需應用β-受體阻滯劑，除非有禁忌癥。β-阻滯劑應在ACE抑制劑和利尿劑基礎上加用。β-阻滯劑不能用于“搶救”急性心力衰竭患者，不能與非洋地黃類正性肌力藥合用。

β-阻滯劑應在心力衰竭血流動力學穩定的基礎上開始使用,必須從極小劑量開始，每2-4劑量加倍，一直達最大耐受量或靶劑量。應告知病人，癥狀改善常在治療2-3個月后出現。第13頁，課件共62頁，創作于2023年2月治療指南6、所有有癥狀的心力衰竭患者（即使無水腫），均應給予利尿劑。利尿劑必須與ACE抑制劑合用。利尿劑一般亦需長期應用，并宜用能緩解癥狀的最小劑量，藥物種類則依病情和腎功能而定。7.地高辛適用于心力衰竭伴心房顫動患者。有癥狀的心力衰竭伴竇性心律患者亦可應用。DIG試驗的結果表明，地高辛對死亡率的影響為中性。8.螺內酯（安體舒通）可降低Ⅳ級心功能患者死亡率。9.心力衰竭患者合并無癥狀的室性心律失常時不必治療。第14頁，課件共62頁，創作于2023年2月治療指南10.不主張常規應用抗凝治療,僅適用于心房顫動患者、以往有栓塞史者、射血分數極低患者或有心內血栓者11.必須鼓勵運動，以避免去適應狀態。但不主張僅通過運動預防HF。12.所有有癥狀的心臟瓣膜疾病的HF患者，均需對手術治療做出評價，對有明顯血流動力學影響的瓣膜狹窄或關閉不全主張行瓣膜置換或修補術。13.停用臨床對HF病人有不良影響的藥物；非甾體類抗炎藥、抗心律失常藥物（胺碘酮除外）、鈣離子拮抗劑（氨氯地平除外）。。第15頁，課件共62頁，創作于2023年2月風心病

國際上對所有瓣膜病HF治療的一致意見是：

對所有有癥狀的瓣膜性心臟病HF（NYHAⅡ級及以上），以及重度主動脈瓣病變伴有暈厥、心絞痛者，均必須進行介入治療或手術置換瓣膜

嚴重主動脈瓣或二尖瓣狹窄或反流的病人，應當考慮外科換瓣，即使心功能已經嚴重受損。第16頁，課件共62頁，創作于2023年2月風心病嚴重二尖瓣狹右室衰竭期急診救治程序

第17頁，課件共62頁，創作于2023年2月風心病

1.祛除風濕活動病因，評價瓣膜手術可行性

2.扭轉失調的電解質(血清鈉125mmol/L以下應謹慎補充

1.5%-3%的氯化鈉溶液）

3.嚴格限制輸液量(<250ml/day)4.糾正頑固的低蛋白血癥

(1)間斷補充白蛋白

(2)積極靜脈應用速尿（劑量據尿量調整最大劑量不超過

1.0g/日）

(3)口服安體舒通（注意補鉀）

第18頁，課件共62頁，創作于2023年2月注意事項慎用磷酸二酯酶抑制劑，硝酸酯類。禁用硝普鈉、壓寧定神經內分泌拮抗劑(ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑)沒有證據表明它們可以改變瓣膜性心臟病HF患者的自然病史或提高存活率，更不能用來替代介入或手術治療。

ACEI有擴血管作用,慎用于瓣膜狹窄的患者，以免前負荷過度降低致心排血量減少，引起低血壓、暈厥。二尖瓣狹窄患者左心室無壓力負荷或容量負荷過重，沒有特殊內科治療。

第19頁，課件共62頁，創作于2023年2月注意事項

血管擴張劑主要用于主動脈瓣關閉不全（AR）的患者適應癥如下:

①

有癥狀重度心衰因其他疾患而無法手術者

②重度心衰換瓣術前短期治療

③無癥狀的AR患者已有左室擴大，收縮功能正常，可長期應用，延長代償期

④已換瓣但持續收縮功能異常。第20頁，課件共62頁，創作于2023年2月注意事項負性肌力藥β受體阻滯劑禁用于主動脈狹窄患者,僅適用于房顫并有快速室率或有竇性心動過速時。二尖瓣狹窄伴房顫的病人發生卒中的危險性高,應當使用抗凝藥物。第21頁，課件共62頁，創作于2023年2月肺心病

第22頁，課件共62頁，創作于2023年2月右心衰竭失代償期

急診救治程序

通暢呼吸道,盡早給予足量強力靜脈抗生強調“重錘出擊”，在細菌培養回報前可經驗性用藥(泰能)。選擇有效的肺動脈及肺小血管擴張劑(靜脈應用壓寧定、硝普鈉、氨力農及ACE-I制劑、氧療，ACEI制劑開搏通12.5mgQ6h含服亦可達到相似的治療效果)。第23頁，課件共62頁，創作于2023年2月注意事項(1)

洋地黃往往用致常規量的1/2—2/3,因缺氧增加洋地黃類藥物的敏感性(2)

糾正電解質失調多同時存在二氧化碳潴留，在右心衰的基礎上多合并肺性腦病、難治性低鈉、低氯血癥，為死亡及心衰難以控制的原因(3)小量間斷使用利尿劑(監測電解質)第24頁，課件共62頁，創作于2023年2月

擴張型心肌病

晚期預后差

藥物治療效果不佳

需要進行心臟移植第25頁，課件共62頁，創作于2023年2月

擴張型心肌病

急診救治程序

1.根據診斷標準明確病人患有HF2.明確現有的疾病特點，肺水腫、呼吸困難、乏力、外周水腫3.

評價癥狀的嚴重程度確定治療方案

第26頁，課件共62頁，創作于2023年2月

類型

癥狀UCG特征

治療方案Ⅰ左心衰左室收縮功能減弱

伴隨血壓升高者治療同缺血性心臟病HF，合理選用血管擴張劑仍能起到較好的治療效果ACE-I制劑，AngII受體拮抗劑，醛固酮拮抗劑，β-受體阻滯劑，在細胞水平上防止心肌重構的進行性加重，調整體液內分泌，緩解病情進展起著較重要的作用，預后較好。Ⅱ全心衰為主，特別是存在著高度浮腫及血壓降低者全心明顯擴大（薄皮大餡、小開口），室壁搏動明顯減弱，左室EF25%以下者預后很差加強利尿劑的應用、非洋地黃類正性肌力藥物的應用多巴酚丁胺（2-5μg/Kg/min）或氨力農（50μg/Kg/min負荷量，繼以0.375-0.75μg/Kg/min靜滴），適用于短期治療HF。Ⅲ以上治療效果較差并存在著嚴重水腫血液濾過血液透析Ⅳ同時存在完全性左束支傳導阻滯的擴張型心肌病頑固性心功能不全雙腔起搏器植入第27頁，課件共62頁，創作于2023年2月難治性HF的藥物應用

第28頁，課件共62頁，創作于2023年2月血管擴張劑

通過擴張小動脈，小靜脈，阻斷HF時的反饋機制，降低HF時增高的心臟前后負荷，增加心搏出量，減少心肌耗氧量，減輕肺淤血，改善血流動力學障礙，應為缺血性心臟病HF治療的基礎。

血管擴張劑的選用，應根據心臟的解剖改變及外周阻力的大小，特別是血壓的變化而決定選用何種制劑。第29頁，課件共62頁，創作于2023年2月硝普鈉

用法與用量

通常以50mg溶于5%GS500ml中，或50mg加入NS50ml中泵入，初始劑量為12.5μg/min,每5min增加5-10μg，直至療效出現或有低血壓副作用為止，維持量50μg-100μg/min,滴注小劑量多巴胺20mg與50mg硝普鈉聯合應用，具有最佳的協同作用，一般用3-5天。第30頁，課件共62頁，創作于2023年2月硝普鈉

注意事項

禁忌突然停藥,以免造成心停跳或加重泵衰竭

小劑量開始,持續用藥癥狀改善后逐漸減量

撤藥前加服口服的血管擴張劑ACEI制劑及а-受體拮抗劑。第31頁，課件共62頁，創作于2023年2月硝普鈉適應癥：

①冠心病、高心病合并左心衰；②動脈瓣或二尖瓣關閉不全導致的心衰；③重度心衰在正規的強心、利尿劑等治療基礎上仍不能控制時；④慢性心衰急性惡化時；⑤急性心梗心功能衰竭。第32頁，課件共62頁，創作于2023年2月硝普鈉禁忌癥：

①、低血容量未糾正前，應用硝普鈉是禁忌癥；②、單純瓣膜狹窄所致的心衰；③、嚴重肝腎功能障礙者禁用，因易引起硫氫化物毒。不良反應：

①、低血壓狀態；②、氰化物性反應，故最好監測血中硫氰酸鹽水平，出現惡心，嘔吐，大汗，頭暈時應注意中毒。第33頁，課件共62頁，創作于2023年2月硝酸異山梨酯用法與用量選用NSDN50mg原液50ml微量泵輸入初始劑量1-2mg/h，根據病人心率和血壓每隔20-30分鐘遞增2mg/h，直至達到最佳治療效果為止，通常一般劑量為3-9mg/h，治療可持續3-9天，一般不超過2周。

第34頁，課件共62頁，創作于2023年2月硝酸異山梨注意事項

√靜脈用藥能迅速達到治療量血濃度

√靜脈用藥避免肝臟首過效應

√靜脈用藥易于維持恒定血漿濃度

√輸注停止后很快消失

√個體差異較大

√腎功能不全患者常規用量未發現中毒反應第35頁，課件共62頁，創作于2023年2月洋地黃類藥物應用注意事項

√用藥前應了解洋地黃近期用藥史、用藥劑量，重視電解質、肝腎功能情況，注意心電圖、及相關藥物的血液濃度監測.

√聯合應用奎尼丁、異搏定、胺碘酮等藥物可使洋地黃血漿濃度增高，應用血管擴張劑如硝普鈉可降低地高辛濃度，卡托普利可使地高辛濃度升高。

√老年患者常伴有血漿肌酐清除率下降，常規用量可出現洋地黃中毒，注意減量，腎功能不全患者可根據血漿肌酐清除率調整用量。第36頁，課件共62頁，創作于2023年2月洋地黃適應癥

洋地黃是房顫和有癥狀心力衰竭的適應癥。

無論左室功能異常是否，病因如何，為減慢心室率、改善癥狀和心功能，都應使用此類藥物。

聯合應用β-受體阻滯劑和洋地黃的效果優于單獨使用二者其中之一。第37頁，課件共62頁，創作于2023年2月洋地黃類藥物

禁忌癥

洋地黃中毒、心動過緩、II-III度房室傳導阻滯、病竇綜合征、頸動脈竇綜合征、W-P-W綜合征、肥厚梗阻型心肌病、電解質紊亂，低鉀血癥和高鈣血癥、腎功能衰竭晚期第38頁，課件共62頁，創作于2023年2月洋地黃過量及中毒反應治療消化道癥狀常為洋地黃中毒的信號。神經精神癥狀及色覺改變。心律失常：常見的有室性早搏、室性二聯律或三聯律。在治療過程中，若達到洋地黃體存量，但HF的臨床癥狀無改善或有加重，應警惕洋地黃中毒。第39頁，課件共62頁，創作于2023年2月DIG實驗

DIG研究觀察了6800例竇性心律、EF≤O.45及988例竇性心律EF＞0.45(舒張功能障礙為主)的中,輕度HF患者,在常規使用利尿劑和ACEI的基礎上加用地高辛或安慰劑,隨訪28-58個月(平均37個月).

第40頁，課件共62頁，創作于2023年2月DIG研究結果√地高辛不僅可用于HF伴竇性心律者,也可用于舒張功能不全者.

√經1-3個月的地高辛治療,可改善中輕度HF患者的癥狀,提高生存質量,增強心功能和運動耐量,

√沒有證據表明地高辛可使無癥狀的左室收縮功能障礙(NYHA心功能I級)獲益.不論是竇性心律還是房顫,缺血性還是非缺血性心臟病,是否和并使用ACEI,均可獲益.

√HF治療中使用洋地黃的意義在于改善癥狀,但尚無提高生存率和改善預后的有利證據.第41頁，課件共62頁，創作于2023年2月

下列情況應監測血漿地高辛水平：（1）老年人；（2）患者依從性較差；（3）過量服用；（4）與影響地高辛濃度的藥物合用，如胺碘酮、維拉帕米。

目前尚不能確定大劑量地高辛對HF的治療是否比小劑量更有效；小劑量地高辛（0.125mg-0.25mg/d）更加安全，低劑量的地高辛即能改善HF患者的左室功能，又能糾正神經內分泌異常。第42頁，課件共62頁，創作于2023年2月洋地黃中毒的檢測及治療

血清洋地黃濃度，>2ug/l為過量；

小劑量西地蘭負荷試驗，若西地蘭0.2mg靜注后心率增快，心律失常加重或出現新的心律失常，提示洋地黃過量。

治療主要是停用洋地黃制劑，同時補鉀，補鎂，加速洋地黃排泄，對癥治療和用洋地黃糖甙特異抗體。第43頁，課件共62頁，創作于2023年2月

基礎研究證實ACEI能逆轉左心室肥厚，防治心室重構(ventricularremodeling),有可能在相當程度上逆轉心力衰竭的病理過程，被譽為治療心力衰竭藥物中的“希望之星”。作用機制：心衰時循環性RAS激活，ACEI對循環及心臟局部RAS的直接作用，抑制了心肌間質細胞及膠原的生成，抑制了心肌梗死后心室的重構。冠心病心力衰竭，ACEI通過抑制心肌局部RAS，改善冠脈循環，擴張冠狀動脈。同時，ACEI可增加局部緩激肽水平，而緩激肽具有擴張血管、輔助降壓的作用。降低血漿纖維蛋白原水平，通過改善胰島素抵抗的代謝效應在高血壓、肥胖、脂代謝異常在動脈硬化性心血管病中可能具有潛在的治療效應。

血管轉換酶抑制劑（ACEI）第44頁，課件共62頁，創作于2023年2月血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素

IIAT2受體AT1受體其它AT受體緩激肽失活多肽血管擴張減緩增生和疾病進展ACE抑制劑替代通路血管緊張素II受體拮抗劑??23ACE-I、血管緊張素II受體拮抗劑的作用機制第45頁，課件共62頁，創作于2023年2月

注意事項

用藥前評估：應了解患者的下列情況：血壓、腎功能、血清鉀水平、是否正在服用利尿劑、有無血容量不足現象、血清鈉水平。監測腎功能：服藥后一周應檢測腎功能，如血清肌酐增高40mol/L，應考慮停用ACEI制劑；依賴AII維持的患者可誘發腎功能不全。ACEI誘發的腎功能不全作用尤易出現于重度心力衰竭、低鈉血癥、糖尿病、血漿腎素水平明顯升高和應用大量襻利尿劑。第46頁，課件共62頁，創作于2023年2月注意事項

監測血鉀水平：血鉀水平十分重要，特別對腎功能不全的病人易引起高血鉀。如血鉀5.5mmol/L，不宜開始使用ACEI。ACEI應用后一周應復查血鉀，如5.5mmol/L應停用。治療中如血鉀不低于4.0mmol/L，不必補鉀，明顯低血鉀可聯合應用保鉀利尿劑。

收縮壓低于100mmHg應在密切監測下上調ACEI用量;

如患者無癥狀，在ACEI治療期間血壓低于90mmHg

不需調整用量。第47頁，課件共62頁，創作于2023年2月療效評估

ACEI對于急性心肌梗塞（MI）已有充分的證據證實ACEI在AMI后2周內應用，將會有利于那些無癥狀性左室功能障礙或明顯心力衰竭者，可使死亡率降低。

ACEI減慢進行性的心室擴張、伴發的梗死組織變薄和非梗死組織的肥厚，其結果是減慢左心功能不全的進展速率。ACEI還起著預防心肌缺血事件復發的直接作用。對已有左心功能障礙，左室射血分數降至50%以下而尚無臨床心衰癥狀這一階段需用ACEI治療，這一理論已為SAVE、SOLVD試驗所證實。ACEI可用于輕、中、重度HF的治療，其療效與病因無相關性；血漿去甲腎上腺素、AngⅡ、腎素活性水平較高者，其療效更為顯著，但不高者也同樣有效。SOLVD試驗結果提示：ACEI治療組平均隨訪41.4個月，總死亡率較對照組下降16%，因心衰加重所致死亡率下降22%

。CONSENSUS-I臨床試驗，ACEI治療治療嚴重HF患者，隨訪6個月時，危險率下降40%。27第48頁，課件共62頁，創作于2023年2月血管轉換酶抑制劑對腎功能的影響

使用該藥建議常規監測腎功能：（1）調整用藥量前后1-2周，達到靶劑量后3個月及6個月時；（2）當治療改變可能影響到腎功能時；（3）對于過去或現在存在腎功能不全或電解質紊亂的患者，更應密切監測腎功能;（4）收縮壓低或血肌酐高于250μmol/l的患者更應監護；

第49頁，課件共62頁，創作于2023年2月不良反應

√與AII抑制劑有關的副作用

包括低血壓、腎功能惡化、和鉀潴留。

√與激肽積聚有關的副作用包括咳嗽和血管神經性水腫。第50頁，課件共62頁，創作于2023年2月β-受體阻滯劑適應癥對所有穩定的（NYHV）心功能II或III左室收縮功能不全患者都應接受-受體阻滯劑治療，除非有禁忌癥或不能耐受者應盡早開始應用患者有心力衰竭的癥狀，但沒有體液潴留,或脫水的跡象需用或近期（5天內）用過靜脈內血管擴張劑或正性肌力藥不宜應用-受體阻滯劑應在治療心衰三聯基礎上加用，不應該首選或單獨應

β-受體阻滯劑的作用是雙相的，最初是使心力衰竭惡化，而長期應用可改善心功能第51頁，課件共62頁，創作于2023年2月Timecourseofeffectofblockers0ClinicalbenefitsClinicaldeterioration1–23–45–67–89–1011–12Months33第52頁，課件共62頁，創作于2023年2月β-受體阻滯劑

給藥方法

應從非常小劑量開始遵循個體化的原則并有足夠時間（3-6個月）逐漸加量一般初始劑量為：比索洛爾1.25mg/d，美多洛爾12.5mg/d,卡維地洛3.125mg/d如果患者耐受低劑量,再逐漸增加-受體阻滯劑的劑量同時調節利尿劑的用量一般2-6周調整劑量一次，至臨床試驗中應用的靶劑量。第53頁，課件共62頁，創作于2023年2月β-受體阻滯劑

臨床應用

卡維地洛：阻斷1、2、α受體是第三代非選擇性-受體阻滯劑，兼有1、2、α受體阻滯和抗氧化作用，保護心臟，降低死亡率，增加LVEF，防止或逆轉AMI的左室重構作用，顯著降低左室內徑、EDV和ESV，有效防止左室進行性擴大。

美托洛爾：脂溶性-受體阻滯劑可降低心肌梗塞患者心臟猝死的發生率從而降低總死亡率

比索洛爾：多用于心力衰竭合并阻塞性肺部疾患患者的治療。第54頁，課件共62頁，創作于2023年2月伴隨疾病的用藥問題

糖尿病合并MI病人無論早期靜脈使用-受體阻滯劑，還是之后長期口服-受體阻滯劑作為二級預防，對于MI總死亡率與再梗死危險降低的程度明顯大于無糖尿病的MI病人。-受體阻滯劑對MI后有左心功能障礙病人的猝死和總死亡率降低的程度也顯著大于MI后無左心功能不良的病人。對于沒有哮喘的COPD患者應用B-受體阻滯劑是安全的，同樣可以降低患者的死亡率。第55頁，課件共62頁，創作于2023年2月β-受體阻滯劑禁忌癥絕對禁忌癥：支氣管哮喘、嚴重支氣管疾病、癥狀性心動過緩或低血壓、心功能III-IV級患者、病因不明。相對禁忌癥：心動過緩，低血壓、不能耐受小劑量β-受體阻滯劑、以前使用過β-受體阻滯劑，并因癥狀明顯不能繼續使用、可疑哮喘或支氣管疾病。第56頁，課件共62頁，創作于2023年2月螺內酯