診斷學惡心嘔吐嘔血便血腹痛PPT第1頁，課件共67頁，創作于2023年2月第十節惡心與嘔吐

第2頁，課件共67頁，創作于2023年2月一.病因反射性嘔吐

中樞性嘔吐前庭障礙性嘔吐

神經性嘔吐第3頁，課件共67頁，創作于2023年2月1.反射性嘔吐（1）咽部受到刺激：如吸煙、劇咳、鼻咽部炎癥或溢膿等。胃、十二指腸疾病：急慢性胃腸炎、消化性潰瘍、急性胃擴張或幽門梗阻、十二指腸雍滯等腸道疾病：急性闌尾炎、各型腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、腹型過敏性紫癜等。第4頁，課件共67頁，創作于2023年2月1.反射性嘔吐（2）肝膽胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性膽囊炎或胰腺炎等。

腹膜及腸系膜疾病：如急性腹膜炎。

其他疾病：如腎輸尿管結石、急性腎盂腎炎、急性盆腔炎、異位妊娠破裂等。心肌梗塞、心力衰竭、青光眼、屈光不正等亦可出現惡心、嘔吐。第5頁，課件共67頁，創作于2023年2月2.中樞性嘔吐（1）

神經系統疾病：顱內感染，如各種腦炎、腦膜炎腦血管疾病，如腦出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病及偏頭痛等。顱腦損傷；如腦挫裂傷或顱內血腫。癲癇，特別是持續狀態；第6頁，課件共67頁，創作于2023年2月2.中樞性嘔吐（2）全身性疾病：如可能因尿毒癥、肝昏迷、糖尿病酮癥酸中毒或低血糖引起腦水腫、顱壓升高等而致嘔吐。藥物：如抗生素、抗癌藥、洋地黃、嗎啡等可因興奮嘔吐中樞而致嘔吐第7頁，課件共67頁，創作于2023年2月2.中樞性嘔吐（3）精神因素：胃腸神經癥、癔癥、神經性厭食等第8頁，課件共67頁，創作于2023年2月3.前庭障礙性嘔吐伴聽力障礙、眩暈等耳科癥狀迷路炎梅尼埃病暈動病第9頁，課件共67頁，創作于2023年2月二.臨床表現嘔吐的時間：育齡期婦女晨起嘔吐見于早期妊娠。亦可見于尿毒癥、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻竇炎患者因起床后膿液經鼻后孔刺激咽部，亦可致晨起惡心、干嘔。晚上或夜間嘔吐見于幽門梗阻。第10頁，課件共67頁，創作于2023年2月二.臨床表現嘔吐與進食的關系：

餐后近期嘔吐特別是集體發病者，多由食物中毒所致；餐后即刻嘔吐，可能為精神性嘔吐；餐后1小時以上嘔吐稱延遲性嘔吐，提示胃張力下降或胃排空延遲；餐后較久或數餐后嘔吐，見于幽門梗阻。第11頁，課件共67頁，創作于2023年2月二.臨床表現嘔吐的特點

精神性或顱內高壓性嘔吐惡心很輕或缺如，后者以噴射狀嘔吐為其特點。第12頁，課件共67頁，創作于2023年2月二.臨床表現嘔吐物的性質：帶發酵、腐敗氣味提示胃潴留；帶糞臭味提示低位小腸梗阻；不含膽汁說明梗阻平面多在十二指腸乳頭以上，含多量膽汁則提示在此平面以下；含有大量酸性液體者多有胃泌素瘤或十二指腸潰瘍，而無酸味者可能為賁門狹窄或賁門失弛緩癥所致第13頁，課件共67頁，創作于2023年2月三.伴隨癥狀（1）伴腹痛、腹瀉者多見于急性胃腸炎或細菌性食物中毒、霍亂、副霍亂和各種原因的急性中毒。伴右上腹痛及發熱、寒戰或有黃疸者應考慮膽囊炎或膽石癥；伴頭痛及噴射性嘔吐者常見于顱內高壓癥或青光眼。第14頁，課件共67頁，創作于2023年2月三.伴隨癥狀（2）伴眩暈、眼球震顫者；見于前庭器官疾病。應用某些藥物如抗菌藥物與抗癌藥物等。則嘔吐可能與藥物副作用有關。已婚育齡婦女；且嘔吐在早晨者應注意早孕。第15頁，課件共67頁，創作于2023年2月四.問診要點

①嘔吐的起病，如有無確定的病因或誘因，急起或緩起，過去腹部手術史，女性患者的月經史等；嘔吐時間，晨起還是夜間，間歇或持續，與飲食、活動等有無關系；嘔吐物的特征；嘔吐物性狀及臭味等，由此可以推測是否中毒、嚴重消化道器質性疾病或梗阻等；根據是否有酸味可區別胃潴留與賁門失弛緩；是否有膽汁，可區分十二指腸乳頭平面上、下之梗阻等；根據嘔吐物的量可確定有無上消化道梗阻，并估計液體丟失量；第16頁，課件共67頁，創作于2023年2月四.問診要點②發作的誘因，如體位，進食，咽部刺激等誘因·。③伴隨的癥狀，已如前述。④診治情況，如是否作X線鋇餐、胃鏡、腹部B型超聲、血糖、尿素氮等檢查。第17頁，課件共67頁，創作于2023年2月第十一節嘔血第18頁，課件共67頁，創作于2023年2月定義

嘔血（hematemesis）是由上消化道疾病（指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經胃從口腔嘔出。第19頁，課件共67頁，創作于2023年2月病因（一）消化系統疾病

1.食管疾病：

食管靜脈曲張破裂、食管癌、食管炎、食管異物、食管噴門粘膜撕裂（Mallory-Weiss）、食管裂孔疝等。2.胃及十二指腸疾病：

最常見為消化性潰瘍（胃及十二指腸潰瘍），其次有急性糜爛出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤(Zollinger—E1lison綜合征)、胃血管異常如恒徑動脈綜合征(Dieulafoy病)等亦可引起嘔血。

3.門靜脈高壓胃底及食管靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃炎出血第20頁，課件共67頁，創作于2023年2月病因（二）上消化道鄰近器官或組織的疾病如膽道結石、膽道蛔蟲、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌出血均可引起大量血液流入十二指腸導致嘔血。此外還有急慢性胰腺炎、胰腺癌合并膿腫破潰、主動脈瘤破人食管、胃或十二指腸、縱隔腫瘤破入食道等。第21頁，課件共67頁，創作于2023年2月病因（三）全身性疾病

1.血液疾病血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遺傳性毛細血管擴張癥、彌散性血管內凝血及其他凝血機制障礙(如應用抗凝藥過量)等。

2.感染性疾病流行性出血熱、鉤端螺旋體病、登革熱、暴發型肝炎、敗血癥等。

3.結締組織病系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、結節性多動脈炎累及上消化道。

4.其他尿毒癥、肺源性心臟病、呼吸功能衰竭等。第22頁，課件共67頁，創作于2023年2月病因如上所述，嘔血的原因甚多，但以消化性潰瘍引起最為常見，其次為食管或胃底靜脈曲張破裂，再次為急性糜爛性出血性胃炎和胃癌，因此考慮嘔血的病因時，應首先考慮上述四種疾病。當病因未明時，也應考慮一些少見疾病，如平滑肌瘤、血管畸形、血友病、原發性血小板減少性紫癜等。第23頁，課件共67頁，創作于2023年2月臨床表現1．嘔血與黑便嘔血前常有上腹不適和惡心，隨后嘔吐血性胃內容物。其顏色視出血量的多少及在胃內停留時間的久暫以及出血的部位而不同。出血量多、在胃內停留時間短、出血位于食管則血色鮮紅或混有凝血塊，或為暗紅色；當出血量較少或在胃內停留時間長，則因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白(hematin)，嘔吐物可呈咖啡渣樣，為棕褐色。嘔血的同時因部分血液經腸道排出體外，可形成黑便(melena)

。第24頁，課件共67頁，創作于2023年2月臨床表現

2．失血性周圍循環衰竭①出血量在10％～20％血容量時，無血壓、脈搏變化，可僅表現為頭暈、乏力②出血量達血容量20％以上，有出汗、四肢冷厥、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀③出血量達血容量30％以上，則有急性周圍循環衰竭的表現，顯示脈搏頻數微弱、血壓下降、呼吸急促及休克等。第25頁，課件共67頁，創作于2023年2月臨床表現3.血液學改變出血早期可無明顯血液學改變，出血3～4h以后由于組織液的滲出及輸液等情況，血液被稀釋，血紅蛋白及血細胞比容逐漸降低。4.其他大量嘔血可出現氮質血癥、發熱等表現。第26頁，課件共67頁，創作于2023年2月伴隨癥狀1.上腹痛：

①中青年人，慢性反復發作的上腹痛并帶有周期性和節律性，多為消化性潰瘍。②中老年人，慢性上腹痛，痛無規律性并有厭食及消瘦者，應警惕胃癌。第27頁，課件共67頁，創作于2023年2月伴隨癥狀2.肝脾腫大：

①脾腫大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌，腹壁靜脈怒張或有腹水，化驗肝功能障礙，提示肝硬化門脈高壓，食管靜脈曲張破裂出血。②肝明顯腫大，質地堅硬，表面凹凸不平或有結節，血液化驗甲胎蛋白（AFP）陽性者多為肝癌。第28頁，課件共67頁，創作于2023年2月伴隨癥狀3.黃疸：

①黃疸、寒戰、發熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能由肝膽疾病所引起；②黃疸、發熱及全身皮膚粘膜有出血傾向者，見于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等。第29頁，課件共67頁，創作于2023年2月伴隨癥狀4.皮膚粘膜出血:

常與血液疾病及凝血障礙的疾病有關。5.其他:①近期有服用非甾體類藥物史、大面積燒傷、顱腦手術、嚴重外傷伴嘔血者，應考慮急性胃粘膜病變；②在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應注意食管賁門粘膜撕裂傷。

第30頁，課件共67頁，創作于2023年2月伴隨癥狀6．頭暈、黑朦、口渴、冷汗提示血容量不足。上述癥狀于出血早期可隨體位變動(如由臥位變坐、立位時)而發生，伴有腸鳴、黑便者，提示有活動性出血。第31頁，課件共67頁，創作于2023年2月問診要點1、明確是否“嘔血”，即為咯出或嘔出，且需除外鼻腔、口腔等出血。2、嘔血的誘因有否飲食不節、大量飲酒、毒物或特殊藥物攝人史。3、嘔吐物顏色4、嘔吐的量5、伴隨癥狀6、既往病史、服藥史第32頁，課件共67頁，創作于2023年2月圖示

esophagealvarices第33頁，課件共67頁，創作于2023年2月圖示

spurting

oozing第34頁，課件共67頁，創作于2023年2月圖示隆起型胃癌(BorrmannTypeI).第35頁，課件共67頁，創作于2023年2月圖示胃體潰瘍型癌(BorrmannTypeII)第36頁，課件共67頁，創作于2023年2月圖示良性胃潰瘍第37頁，課件共67頁，創作于2023年2月第十二節便血第38頁，課件共67頁，創作于2023年2月定義便血(hematoehezia)是指消化道出血，血液由肛門排出。便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色。少量出血不造成糞便顏色改變，須經隱血試驗才能確定者，稱為隱血(occultblood)。第39頁，課件共67頁，創作于2023年2月病因(一)下消化道疾病1．小腸疾病腸結核、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、鉤蟲病、Crohn病、小腸腫瘤、小腸血管瘤、空腸憩室炎或潰瘍、Meckel憩室炎或潰瘍、腸套疊等。

2．結腸疾病急性細菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病、潰瘍性結腸炎、結腸憩室炎、結腸癌、結腸息肉、缺血性結腸炎等。

3．直腸肛管疾病直腸肛管損傷、非特異性直腸炎、放射性直腸炎、直腸息肉、直腸癌、痔、肛裂、肛瘺等。

4．血管病變如血管瘤、毛細血管擴張癥、血管畸形、血管退行性變、缺血性腸炎、靜脈曲張等。第40頁，課件共67頁，創作于2023年2月病因

(二)上消化道疾病視出血的量與速度的不同，可表現為便血或黑便。(三)全身性疾病白血病、血小板減少性紫癜、血友病、遺傳性毛細血管擴張癥、維生素C及K缺乏癥、肝臟疾病、尿毒癥：流行性出血熱、敗血癥等。第41頁，課件共67頁，創作于2023年2月臨床表現糞便顏色：①上消化道出血或小腸出血—柏油便（tarrystool）；②下消化道出血—鮮紅或暗紅；③痔，肛裂，直腸腫瘤出血—鮮紅且不與糞便混合；④急性細菌性痢疾—黏液膿性鮮血便；⑤急性出血壞死性腸炎—腥臭洗肉水樣便；第42頁，課件共67頁，創作于2023年2月伴隨癥狀1.腹痛：慢性反復規律性—消化道潰瘍，膿血便—細菌性痢疾，潰瘍性結腸炎，上腹絞痛或有黃疸伴便血者，應考慮膽道出血，其他便血如腸套疊（小兒）、急性出血壞死性腸炎、腸系膜血栓形成或栓塞等。2.里急后重（tenesmus）：即肛門墜脹感。見于痢疾，直腸炎，直腸癌。3.發熱：敗血癥，流行性出血熱，白血病。第43頁，課件共67頁，創作于2023年2月伴隨癥狀4.全身出血傾向：重癥肝炎，流行性出血熱，白血病，過敏性紫癜，血友病等。5.皮膚改變：肝掌與蜘蛛痣提示肝硬化；皮膚黏膜有毛細血管擴張，提示便血可能由遺傳性毛細血管擴張癥所致。6.腹部腫塊：惡性淋巴瘤，結腸癌，腸套疊，及Crohn病等。第44頁，課件共67頁，創作于2023年2月問診要點1.便血的病因與誘因：2.便血的量：3.伴隨的癥狀：4.患者的一般情況變化：5.過去是否腹瀉，腹痛，痔瘡，肛裂等病史；有否用過抗凝藥物等。第45頁，課件共67頁，創作于2023年2月第十三節腹痛腹痛(abodominalpain)是臨床上極其常見的癥狀，也是促使病人就診的重要原因。對腹痛的性質、部位、時間、程度、放射痛、誘發及緩解因素的掌握對診斷及治療是至關重要的。第46頁，課件共67頁，創作于2023年2月腹痛腹痛急性腹痛(AcuteAbdominalPain)慢性腹痛(ChronicAP)第47頁，課件共67頁，創作于2023年2月病因一.急性腹痛

(1)腹腔器官急性炎癥：如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等。(2)空腔臟器阻塞或擴張：如腸梗阻、腸套疊、膽道結石、膽道蛔蟲癥、泌尿系統結石梗阻等。第48頁，課件共67頁，創作于2023年2月病因(3)臟器扭轉或破裂：如腸扭轉、腸絞窄、胃腸穿孔、腸系膜或大網膜扭轉、卵巢扭轉、肝破裂、脾破裂，異位妊娠破裂等。(4)腹膜炎癥：多由胃腸穿孔引起，少部分為自發性腹膜炎。(5)腹腔內血管阻塞：如缺血性腸病、夾層腹主動脈瘤和門靜脈血栓形成。第49頁，課件共67頁，創作于2023年2月病因(6)腹壁疾病：如腹壁挫傷、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹。(7)胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛：如肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孑L疝、胸椎結核。(8)全身性疾病所致的腹痛：如腹型過敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病等。第50頁，課件共67頁，創作于2023年2月病因二.慢性腹痛(1)腹腔臟器慢性炎癥：如慢性胃炎、十二指腸炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結核性腹膜炎、潰瘍性結腸炎、Crohn病等。(2)消化道運動障礙：如功能性消化不良、腸易激綜合征及膽道運動功能障礙等。(3)胃、十二指腸潰瘍。

第51頁，課件共67頁，創作于2023年2月病因(4)腹腔臟器扭轉或梗阻：如慢性胃、腸扭轉，十二指腸壅滯，慢性腸梗阻。(5)臟器包膜的牽張：實質性器官因病變腫脹，導致包膜張力增加而發生的腹痛，如肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。(6)中毒與代謂|障礙：如鉛中毒、尿毒癥等。(7)腫瘤壓迫及浸潤：以惡性腫瘤居多，與腫瘤不斷生長、壓迫和侵犯感覺神經有關。

第52頁，課件共67頁，創作于2023年2月發生機制腹痛內臟性腹痛軀體性腹痛牽涉痛第53頁，課件共67頁，創作于2023年2月發生機制1.內臟性腹痛：是腹內某一器官受到刺激，信號經交感神經通路傳入脊髓。疼痛特點疼痛部位不確切疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、灼痛常伴惡心、嘔吐、出汗等。第54頁，課件共67頁，創作于2023年2月發生機制2.軀體性腹痛是來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經體神經傳至脊神經根。疼痛特點定位準確痛的程度強烈而持續可有局部腹肌強直腹痛可因咳嗽、體位變化而加重第55頁，課件共67頁，創作于2023年2月發生機制

3.牽涉痛指內臟性疼痛牽涉到身體體表部位，即內臟痛覺信號傳至相應脊髓節段，引起該節段支配的體表部位疼痛。

疼痛特點定位明確疼痛劇烈有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。第56頁，課件共67頁，創作于2023年2月發生機制牽涉痛的臨床意義牽涉痛與病變的內臟有一定解剖相關性，故對病變部位的判斷有一定幫助。

膽囊疾病有上腹痛牽涉至右肩痛心絞痛牽涉至左上肢內側

闌尾炎早期疼痛在臍周，疼痛可轉

移至右下腹麥氏點（McBurneypoint）。第57頁，課件共67頁，創作于2023年2月臨床表現1.腹痛部位region2.腹痛性質和程度quality&severity3.誘發因素provocative-palliativefactors4.發作時間和體位的關系temporalcharacteristics第58頁，課件共67頁，創作于2023年2月臨床表現1.腹痛部位region中上腹部：如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎，右上腹：膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等右下腹McBurney點：急性闌尾炎臍部或臍周：小腸疾病左下腹部：結腸疾病下腹部：膀胱炎、盆腔炎、異位妊娠破裂彌漫性或部位不定的疼痛：急性彌漫性腹膜炎、機械性腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、血卟啉病、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等第59頁，課件共67頁，創作于2023年2月臨床表現2．腹痛性質和程度突發的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。中上腹持續性劇痛或陣發性加劇，應考慮急性胃炎、急性胰腺炎。胃腸痙攣、膽石癥或泌尿系結石常為陣發絞痛，相當劇烈，致使患者輾轉不安。第60頁，課件共67頁，創作于2023年2月臨床表現2．腹痛性質和程度陣發性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現。持續性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強直，提示為急性彌漫性腹膜炎。隱痛或鈍痛多為內臟性疼痛，多