第12頁共12頁壓瘡處理報告制?度經(jīng)典版1）?壓瘡風險的評估?。對癱瘓、意識?不清、大小便失?禁、水腫、癡呆?、營養(yǎng)不良、高?齡老人、病情危?重、強迫體位者?入院或大手術(shù)后?當天內(nèi)必須完成?初次評估，病情?嚴重者每天評估?，病情穩(wěn)定者當?評估值達危險臨?界值時，應(yīng)__?__小時進行評?估一次，直到評?估值至正常范圍?；當病情發(fā)生變?化時隨時評估。?2）報告制度?和程序：①一?旦病人評估值達?危險臨界值，要?逐級上報。低風?險向護理組長報?告；中度風險向?病區(qū)護士長報告?；高度風險向科?護士長/護理部?上報。②院內(nèi)?發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外?帶入Ⅲ期壓瘡，?須報告病區(qū)護士?長、科護士長，?并在24h內(nèi)報?告護理部和造口?及慢性傷口護理?小組并填寫好《?壓瘡報告單》；?院外帶入Ⅰ、Ⅱ?期壓瘡需于72?h內(nèi)填寫《壓瘡?報告單》報告護?理部及造口及慢?性傷口護理小組?。3）會診制?度：①對護理?效果不明顯或Ⅲ?期壓瘡、疑難病?例需請造口及慢?性傷口護理小組?會診并提供指導?。②對皮膚高?危患者發(fā)生院內(nèi)?壓瘡時，由造口?及慢性傷口護理?③小組組織_?___人以上會?診，對其壓瘡的?發(fā)生進行定性，?討論并最終定為?難免壓瘡或者可?避免壓瘡。4?）對院內(nèi)或院外?發(fā)生的壓瘡，均?要使用《壓瘡（?傷口）護理單》?。5）壓瘡的?處理。Ⅰ、Ⅱ期?壓瘡由臨床護士?在造口及慢性傷?口護理小組成員?的指導下處理，?Ⅲ期或者疑難傷?口由接受培訓并?考試合格的專責?護士進行處理。?6）對有可能?發(fā)生壓瘡的高危?病人，科室填寫?《壓瘡風險護理?單》，積極采取?預防措施，密切?觀察皮膚變化，?及時準確記錄。?7）病人轉(zhuǎn)科?時，《壓瘡風險?護理單》交由轉(zhuǎn)?入科室繼續(xù)填寫?。8）病人出?院或死亡后，將?《壓瘡風險護理?單》和《壓瘡（?傷口）護理單》?及時歸入病歷保?存，《壓瘡報告?單》交上護理部?。9）護理部?負責到科室核查?并記錄。如科室?隱瞞不報，一經(jīng)?發(fā)現(xiàn)按護理質(zhì)量?管理相關(guān)規(guī)定處?理。10）難?免壓瘡，實行三?級報告制度。?①申報條件。以?強迫體位如骨盆?骨折、高位截癱?、生命體征不穩(wěn)?定、心力衰竭等?病情嚴重、醫(yī)囑?嚴格限制翻身為?基本條件，并存?在大小便失禁、?高度水腫、極度?消瘦____項?中的____項?或幾項可申報難?免壓瘡。②申?報程序。科室護?士長根據(jù)申報條?件向護理部書面?報告難免壓瘡病?例，護理部和造?口及慢性傷口護?理小組成員到病?區(qū)核實，批準后?登記在冊。③?跟蹤處理。對批?準的病例由造口?及慢性傷口護理?小組組織院內(nèi)護?理會診，制訂預?防措施，護士長?根據(jù)病人具體情?況組織實施。造?口及慢性傷口護?理小組成員每周?____次查房?聽取護士長匯報?，對護理措施及?其效果進行評估?，及時糾正、調(diào)?整預防措施。?壓瘡處理報告制?度經(jīng)典版（二）?1、各科室設(shè)?壓瘡情況登記本?，凡有壓瘡發(fā)生?須及時登記，并?及時查找原因，?制訂護理措施。?2、院內(nèi)發(fā)生?或發(fā)現(xiàn)院外帶入?壓瘡（iii0?），須報告護士?長，并在___?_小時內(nèi)口頭報?告護理部；其他?院外帶入壓瘡（?i0，ii0）?，需于____?小時內(nèi)填寫壓瘡?報告表上報護理?部。3、填寫?壓瘡報告表。需?描述壓瘡的部位?、大小、深淺、?分度、院外發(fā)生?還是院內(nèi)發(fā)生；?制訂相應(yīng)的護理?措施，護士長填?寫檢查意見，并?于____小時?內(nèi)上報護理部。?4、對院內(nèi)或?院外發(fā)生的壓瘡?，均要及時在“?住院病人皮膚壓?瘡評估與防治記?錄單”上記錄。?5、護理部負?責到科室核查并?記錄。如科室隱?瞞不報，一經(jīng)發(fā)?現(xiàn)按護理質(zhì)量管?理相應(yīng)規(guī)定處理?。6、對有可?能發(fā)生壓瘡的高?危病人，科室填?寫皮膚情況跟蹤?表，積極采取預?防措施，密切觀?察皮膚變化，及?時準確記錄。?7、病人轉(zhuǎn)科時?，皮膚情況跟蹤?表交由轉(zhuǎn)入科室?繼續(xù)填寫。8?、病人出院或死?亡后，將此表及?時歸入病歷保存?及上交護理部。?9、難免壓瘡?，實行三級報告?制度。①申報?條件。以強迫_?___如骨盆骨?折、高位截癱、?生命體征不穩(wěn)定?、心力衰竭等病?情嚴重、醫(yī)囑嚴?格限制翻身為基?本條件，并存在?大小便失禁、高?度水腫、極度消?瘦____項中?的____項或?幾項可申報難免?壓瘡。②申報?程序。科室護士?長根據(jù)申報條件?向護理部書面報?告難免壓瘡病例?，護理部成員到?病區(qū)核實，批準?后登記在冊。?③跟蹤處理。對?批準的病例由指?導小組____?院內(nèi)護理會診，?制訂預防措施，?護士長根據(jù)病人?具體情況___?_實施。指導小?組每周____?次查房聽取護士?長匯報，對護理?措施及其效果進?行評估，及時糾?正、調(diào)整預防措?施。壓瘡的預?防和護理一、?概念壓瘡是由?于身體局部__?__長期受壓，?血液循環(huán)受到障?礙，不能適當供?給皮膚和皮下_?___所需營養(yǎng)?，以致局部__?__失去正常功?能而形成潰爛和?壞死。二、壓?瘡發(fā)生的原因與?誘因1.力學?因素物理力的?聯(lián)合作用。造成?壓瘡的三個主要?物理力是壓力、?摩擦力和剪力。?（1）壓力。?臥床病人長時間?不改變____?，局部____?持續(xù)受壓在2h?以上，就可引起?____不可逆?損害。（2）?摩擦力。可見于?夾板內(nèi)襯墊放置?不當、石膏內(nèi)不?平整或有渣屑等?；病人長期臥床?或坐輪椅時，皮?膚可受到表面的?逆行阻力摩擦。?（3）剪力。?與____密切?相關(guān)。是由兩層?相鄰____表?面間的滑行而產(chǎn)?生進行性的相對?移位所引起的，?它是由摩擦力和?壓力相加而成的?。2.理化因?素刺激。長期受?壓的皮膚經(jīng)常受?到汗液、尿液、?各種滲出液、引?流液等刺激，角?質(zhì)層受到破壞，?皮膚____損?傷，易破潰和感?染。3.全身?營養(yǎng)不良或水腫?。常見于年老體?弱、水腫、長期?發(fā)熱、昏迷、癱?瘓及惡病質(zhì)的病?人。營養(yǎng)不良是?發(fā)生壓瘡的內(nèi)在?因素。4.受?限制的病人使用?石膏繃帶、夾板?及牽引時，松緊?不適，襯墊不當?。三、壓瘡的?好發(fā)部位壓瘡?好發(fā)于受壓和缺?乏脂肪____?保護、無肌肉包?裹或肌層較薄的?骨隆突處。根據(jù)?臥位不同，好發(fā)?部位也有所不同?。例：長期取俯?臥位的臥床病人?，最易發(fā)生壓瘡?的部位是1.?仰臥位枕骨隆突?處、肩胛、肘部?、脊椎體隆突處?、足跟，尤其是?骶尾部最易發(fā)生?壓瘡。2.側(cè)?臥位耳廓、肩峰?部、髖部、大轉(zhuǎn)?子、膝部（內(nèi)髁?、外髁）、踝部?（內(nèi)踝、外踝）?等。3.俯臥?位肩峰部、肋緣?突出部、髂前上?棘、膝前部、足?趾等。4.坐?位坐骨結(jié)節(jié)處。?四、壓瘡的分?期與臨床表現(xiàn)?1.淤血紅潤期?為壓瘡初期。局?部皮膚受壓，出?現(xiàn)暫時血液循環(huán)?障礙，表現(xiàn)為紅?腫、熱、麻木或?觸痛。此期皮膚?表面無破損情況?，為可逆性改變?。2.炎性浸?潤期紅腫部位繼?續(xù)受壓，血液循?環(huán)得不到改善，?靜脈回流受阻，?受壓部位因淤血?而呈現(xiàn)紫紅色，?有皮下硬節(jié)和（?或）有水皰形成?。水皰破潰后，?可見潮濕紅潤的?創(chuàng)面，病人有疼?痛感。3.潰?瘍期靜脈血回流?嚴重受阻，局部?淤血導致血栓形?成，____缺?血、缺氧。輕者?表皮水皰破潰后?出現(xiàn)真皮層__?__感染，淺層?____壞死，?潰瘍形成；重者?壞死____發(fā)?黑，膿性分泌物?增多，有臭味，?可向深部擴散，?甚至到達骨骼，?更嚴重者還可出?現(xiàn)膿毒敗血癥。?例：描述炎性?浸潤期壓瘡，下?列哪項不正確?五、壓瘡的預防?預防壓瘡主要?在于消除其發(fā)生?的原因與誘因，?因此護士要做到?七勤，即勤觀察?、勤翻身、勤擦?洗、勤按摩、勤?整理、勤更換、?勤交班。還應(yīng)養(yǎng)?成在床邊交接病?人皮膚情況的習?慣。1.避免?局部____長?期受壓（1）?鼓勵和協(xié)助臥床?病人經(jīng)常更換臥?位，一般每2h?翻身一次，必要?時可將間隔時間?縮短。翻身時應(yīng)?抬起病人，注意?避免拖、拉、推?等動作。（2?）病人身體空隙?處墊軟枕、海綿?墊，可使用氣墊?壓、水壓等，從?而降低骨突出處?所受的壓力。不?宜使用可引起潰?瘍的圈狀墊，如?橡膠氣圈和棉圈?。（3）對使?用石膏、夾板、?牽引固定的病人?，要檢查襯墊是?否平整、位置是?否適當。還應(yīng)隨?時觀察局部和肢?端皮膚顏色改變?。2.避免局?部理化因素的刺?激（1）保持?皮膚清潔干燥?（2）大小便失?禁、出汗（3?）床鋪要經(jīng)常整?理，及時更換被?服。避免潮濕?、摩擦、尿便等?刺激及分泌物多?的病人應(yīng)及時擦?洗；不可讓病人?直接臥于橡膠單?（或塑料布）上?，嚴禁使用破損?的便盆。3.?增進局部血液循?環(huán)經(jīng)常查看受壓?部位，定期用_?___%乙醇或?紅花酒精按摩。?（1）手法按?摩1）全背按?摩。協(xié)助病人俯?臥或側(cè)臥，暴露?并觀察背及臀部?，先用熱水擦洗?。用____%?乙醇做全背按摩?。從病人骶尾部?開始，雙手沿脊?柱兩側(cè)向上至肩?部后環(huán)形向下按?摩，回到尾骨處?。如此反復數(shù)次?。2）局部按?摩用____%?乙醇，以手掌大?小魚際緊貼病人?皮膚呈環(huán)形按摩?，壓力由輕到重?，再由重到輕，?每次3-___?_min。（?2）電動按摩器?按摩：4.改?善營養(yǎng)狀況。病?情許可應(yīng)給予病?人高蛋白、高維?生素膳食，同時?適當補充礦物質(zhì)?，如口服硫酸鋅?以增強機體抵抗?力和____修?復能力，還可促?進慢性潰瘍的愈?合。六、壓瘡?的護理1.淤?血紅潤期護理要?點。此期應(yīng)及時?去除病因，采用?各種預防措施，?阻止壓瘡的發(fā)展?。按摩局部時，?以拇指指腹做環(huán)?形動作，由近壓?瘡處向外按摩。?亦可用紅外線照?射。2.炎性?浸潤期護理要點?。此期應(yīng)保護皮?膚，避免感染，?除加強減壓措施?外，局部可用紅?外線照射。對未?破的小水皰可用?厚層滑石粉包扎?，減少摩擦，防?破裂感染，讓其?自行吸收。大水?皰用無菌注射器?抽出皰內(nèi)液體，?涂以消毒液后用?無菌敷料包扎。?3.潰瘍期護?理要點。除全身?和局部措施外，?應(yīng)根據(jù)傷口情況?，按外科換藥法?處理。創(chuàng)面有感?染時，局部處理?原則是解除壓迫?，清潔創(chuàng)面，祛?腐生新，促進愈?合。該期亦可輔?以紅外線照射，?使瘡面干燥，有?利于____修?復。壓瘡預防?報告處理制度?（一）壓瘡預防?制度1.對患?者發(fā)生壓瘡的危?險因素進行評分?見《壓瘡危險因?素評分表》。?2.壓瘡的預防?患者住院期間?積極消除誘發(fā)因?素，護士工作中?做到“六勤”，?勤觀察、勤翻身?、勤按摩、勤擦?洗、勤整理、勤?更換。每班切實?落實防范措施，?并對皮膚情況嚴?格交接班。1）?避免局部___?_長期受壓：?①有壓瘡危險的?患者建立翻身卡?，定時翻身。?②保護骨隆突出?和支持身體空隙?處。③正確使?用石膏、繃帶及?夾板固定。2）?避免摩擦力和剪?切力的作用。3?）避免局部潮濕?等不良刺激。?4）促進局部血?液循環(huán)。①對?長期臥床能者。?每日進行全范圍?關(guān)節(jié)運動，推持?關(guān)節(jié)的活動性和?肌肉緊張，促進?肢體血液循環(huán)，?減少壓瘡的發(fā)生?；②經(jīng)常檢查?、按摩受壓部位?，定期為患者溫?水擦浴，全身按?摩。5）改善?機體營養(yǎng)狀況，?在病情允許情況?下，攝入高蛋白?、高熱量飲食，?必要時輸血、血?漿或人體白蛋白?。同時應(yīng)補給足?夠的礦物質(zhì)和維?生素，尤其是維?生索c。以增強?機體抵抗力和_?___修復能力?。不能進食的患?者，就考慮由靜?脈補充。6）?健康教育。向患?者及家屬介紹壓?瘡發(fā)生、發(fā)展及?預防、治療護理?的一般知識。?3.發(fā)現(xiàn)有皮膚?壓紅等壓瘡先兆?及時處理翻身后?受壓部位用賽膚?潤按摩受壓部位?。4.早期運?動對長時間處?于被動____?的患者，視全身?情況開始進行獨?立的功能性上肢?運動，能促進血?管功能恢復，預?防壓瘡的發(fā)生。?5.建立申報?制度入院時已?發(fā)生壓瘡或估計?壓瘡難以避免時?，填寫“壓瘡發(fā)?生”報告表或“?難免壓瘡”申報?表。由主管護士?評價，壓瘡危險?因素評分法__?__分以下，必?須報護士長，護?士長審核后上報?護理部。（二?）壓瘡報告處理?制度1）各科?室設(shè)壓瘡情況登?記本，凡有壓瘡?發(fā)生須及時登記?，并及時查找原?因，制訂護理措?施。2）院內(nèi)?發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外?帶入壓瘡（Ⅲ°?），須報告臨床?科室護士長、科?護士長，并在2?4h內(nèi)口頭報告?護理部及造口師?；其他院外帶人?壓瘡（Ⅱ°、Ⅰ?°），需于72?h內(nèi)填寫壓瘡報?告表上報護理部?。3）填寫壓?瘡報告表。需描?述壓瘡的部位、?大小、深淺、分?度、院外發(fā)生還?是院內(nèi)發(fā)生；制?訂相應(yīng)的護理措?施，科護士長填?寫檢查意見，并?于72h內(nèi)上報?護理部。4）?對院內(nèi)或院外發(fā)?生的壓瘡，均要?及時在“住院患?者皮膚壓瘡評估?與防治記錄單”?上記錄。5）?護理部負責到科?室核查并記錄。?如科室隱睛不報?，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護?理質(zhì)量管理相關(guān)?規(guī)定處理。6?）對有可能發(fā)生?壓瘡的高危患者?，科室填寫皮膚?情況跟蹤表，積?極采取預防措施?，密切觀察皮?膚變化，及時準?確記錄。7）?患者轉(zhuǎn)科時，皮?膚情況跟蹤表交?由轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)?填寫。8）患者?出院或死亡后，?將此表及時歸入?病歷保存及上交?護理部。9）難?免壓瘡，實行三?級報告制度。?a.申報條件。?以強迫____?如骨盆骨折、高?位截癱、生命體?征不穩(wěn)定、心力?衰竭等病情嚴重?、醫(yī)囑嚴格限制?翻身為基本條件?，并存在大小便?失禁、高度水腫?、極度消瘦__?__項中的__?__項或幾項可?申報難免壓瘡。?b.申報程序?。科室護士長根?據(jù)申報條件向護?理部書面報告難?免壓瘡病例，護?理部和醫(yī)院壓瘡?防治指導小組成?員到臨床科室核?實，批準后登記?在冊。e.跟?蹤處理。對批準?的病例由指導小?組____院內(nèi)?護理會診，制定?預防措施，護士?長根據(jù)患者具體