老年外科患者圍手術期腸外營養支持第1頁，課件共24頁，創作于2023年2月

我國社會老年化進程之一

1999年我國已步入老齡化社會

（2001-2020年）

●

增加老年人口596萬／年（增長率3.28%VS平均人口0.66%）

●

2020年老年人口達2.48億（17.7%)，80歲以上3067人(老年人之12.37)

自《中國人口老齡化發展趨勢預測研究報告》

第2頁，課件共24頁，創作于2023年2月我國社會老年化進程之二

（2021-2050年）

■

增加620萬∕年（人口可能負增長）

2050年老年人達4億，占總人口的30%

■

80歲以上達9448萬，占老年人之21.8%。

2023年，老年人口與0-14少兒人口相等，為2.7億。

自《中國人口老齡化發展趨勢預測研究報告》

第3頁，課件共24頁，創作于2023年2月我國社會老年化進程之三2051年達峰值4.37億，為少兒人口的2倍。老年人口穩定在3-4億，即31%左右。80歲以上占老年人之25-30%。

老年人如此多，老年病人會更多，健康問題巨大。老年人和老年病人營養問題將日益突出。

北京醫院普外科2006-2008年≥65歲患者占36%

自《中國人口老齡化發展趨勢預測研究報告》第4頁，課件共24頁，創作于2023年2月老年患者更具營養不良危險消化道腫瘤外科手術普通內科器官移植COPD整形外科老年患者DelmiMetal.1990.Lancet335:1013-1016;BozzettiFetal.2001.Lancet358:1487-1492;LawsonRMetal.2003.ClinNutr22:39-46;SullivanDHetal.2002.JGenInternMed17:923-932;ReillyJJetal.1988.JPEN12:371-376;McCormicketal.2003.IrMedJ96:140-142;

SolerJJetal.2004.ArchBronchopneumol40:250-258.第5頁，課件共24頁，創作于2023年2月PrevalenceofMalnutritionin

HospitalizedPatientsInapublishedBritishstudy:46%ofgeneralmedicinepatients45%ofpatientswithrespiratoryproblems27%ofsurgicalpatients43%ofelderlypatients

Percentageofmalnourishedpatientsattimeofadmission中國老年外科住院病人41.6%老年病人營養不良尚無權威統計資料McWhirteretal.BrMedJ1994于康，陳偉.外科老年住院患者的營養狀況評定.營養學報,1999,21:212-215..第6頁，課件共24頁，創作于2023年2月關于圍手術期營養支持的證據與共識營養不足影響外科患者的臨床結局；適當的營養支持患者可能受益不當的腸外營養不能使外科患者受益，反有可能增加并發癥，如感染率↑；醫療費用↑；住院時間↑不是所有患者都能從營養支持中獲益。即便規范著亦然！老年患者營養支持的效果不及普通患者

第7頁，課件共24頁，創作于2023年2月營養風險篩查和評估工具主觀全面評定(SubjectiveGlobeAssessment,SGA)

（注：實為篩查性。1987年發表）微型營養評定(MiniNutritionalAssessment,MNA)

（注：適用于老年/社區。1999年發表）營養不良通用篩查工具(MalnutritionUniversalScreeningTools,MUST)（注：適用于社區。2000年發表）NRS2002第8頁，課件共24頁，創作于2023年2月循證營養評定工具

NRS2002

2002年歐洲腸內、腸外營養學會發表一種新的營養評定工具。有四個方面的內容：人體測量（BMI）、疾病結局與營養支持的關系、近期體重變化以及近期營養攝入變化。其采用評分的方法來對營養風險加以量度，能前瞻性的動態判斷病人營養狀態的變化。參考年齡因素（70歲以上為1分，70歲以下為0分）住院病人營養不良風險評定的首選工具。

KondrupJ,etal.Nutritionalriskscreening(NRS2002):anewmethod

based

onananalysisofcontrolled

clinicaltrials

ClinicalNutrition;2003,22(3):321–336第9頁，課件共24頁，創作于2023年2月CSPEN關于圍手術期營養支持的推薦意見推薦NRS2002為圍手術首選期營養篩查工具評分≥3分，有營養風險，制定營養支持計劃評分≤3分，給予糖電解質輸液適用于老年外科患者中華醫學會編著。臨床診療指南腸外腸內營養學分冊。人民衛生出版社。2006。第10頁，課件共24頁，創作于2023年2月老年創傷后患者的特點在老年患者的營養不良發生率高；多合并糖尿病或糖耐量異常、高脂血癥等代謝異常；創傷后需要營養支持的比例高；老年人器官功能多處于邊緣狀態，代償能力低，應激狀態下，對代謝紊亂更為敏感；營養物質過多會升高血糖和血脂，增加感染并發癥，加重老年患者的病情。第11頁，課件共24頁，創作于2023年2月老年外科病人PN適應癥

（源自CSPEN指南）圍手術期有營養不良或有營養不良風險，由于各種原因導致連續5天～10天無法經口攝食達到營養需要量的患者。中、重度營養不良的老年病人，術前給予7～10天的營養支持。術后TPN支持：術前接受TPN支持者；有顯著營養不良的大手術病人，術前未給予營養支持者；任何手術或發生手術并發癥估計1周或1周以上不能正常進食者。不能耐受或因發生吸入行肺炎等并發癥無法進行腸內營養者。圍手術期有營養不良或有營養不良風險需要腸外營養支持的患者，可添加特殊營養素：谷氨酰胺和ω-3脂肪酸。第12頁，課件共24頁，創作于2023年2月

老年外科患者PN的優選低氮低熱卡第13頁，課件共24頁，創作于2023年2月Thechangesofserumglucose

5daverageglucose：study6.8±0.3mmol/L*,control8.3±0.4mmol/L

我們的研究

（RCT、老年患者、中等以下創傷，接受6dPN

，低熱卡（15cal/kg/d）與常規PN比較）*P<0.05第14頁，課件共24頁，創作于2023年2月Thechangesoflipidmetabolism血脂水平*P<0.05第15頁，課件共24頁，創作于2023年2月Study(n=12)Control(n=11)PostoperativeHospitalizedstay(d)15.6±4.816.7±6.2Totalhospitalizedcost(RMB)17453±4052

18256±8172

Nutritiontreatmentcost(RMB)1651±101

2477±213*Dispensationtime(s)165±60583±104*衛生經濟學結果*P<0.05第16頁，課件共24頁，創作于2023年2月術后并發癥Study(n=12)Control(n=11)靜脈炎轉中心靜脈例數0*0*69感染并發癥肺炎切口感染1011*P<0.05第17頁，課件共24頁，創作于2023年2月文獻綜述：低熱量PN術后較少發生感染并發癥

Battistella等的研究：低熱量PN和傳統PN的創傷后患者感染發生分別為13/22；Mecowen等的研究結果是6/10；蔣朱明等的研究：圍手術期100例患者的觀察結果是1/4；我們在老年術后患者的結果為1/2；Mate分析結果：約減少20％的感染率。BattistellaF,WidergrenJT,AndersonJT,etal.Aprospectiverandomizedtrialofintravenousfatemulsionadministrtionintraumavictimsrequiringtotalparenteralnutrition.JTrauma,1997,43:52-60McCowenKC,FrielC,SternbergJ,etal.Hypocalorictotalparenteralnutrition:effectivenessinpreventionofhyperglycemiaandinfectiouscomplications:arandomizedclinicaltrial.CritCareMed,2000,28:3606-3611.第18頁，課件共24頁，創作于2023年2月谷胺酰胺在老年外科的應用第19頁，課件共24頁，創作于2023年2月谷氨酰胺（Gln）Gln的主要作用：維護腸粘膜屏障功能：小腸粘膜細胞的主要和首選能量來源（約70%）改善機體免疫功能：促進免疫細胞復制肝細胞谷胱甘肽↑，保護肝細胞，防止氧化損傷外科大手術后的病理特點：□創傷應激狀態，導致血漿游離谷氨酰胺濃度顯著下降（為腸、免疫細胞和腎臟提供底物）□腸粘膜屏障功能受損□免疫功能損傷RCT研究結果：圍手術期添加谷氨酰胺的腸外營養能明顯改善預后指標。第20頁，課件共24頁，創作于2023年2月我們的研究(RCT,aged,Glnenriched)內毒素血癥腸通透性實驗P<0.05P<0.05添加Gln的PN減輕內毒素血癥和減少腸通透性谷氨酰胺對老年創傷后患者內毒素血癥、預后和衛生經濟學影響的隨機對照研究。中華老年醫學雜志。2005，24（8）第21頁，課件共24頁，創作于2023年2月我們的研究(RCT,aged,Glnenriched)可能減少感染并發癥和術后住院時間！谷氨酰胺對老年創傷后患者內毒素血癥、預后和衛生經濟學影響的隨機對照研究。中華老年醫學雜志。2005，24（8）第22頁，課件共24頁，創作于2023年2月老年外科患者白蛋白的應用急性肝衰低蛋白血癥肝硬變、腹水高膽紅素血癥血漿置換肝移植低血容量（可用人工膠體代替）

誤區與濫用:作為營養物質術后常規應用第23頁，課件共24頁，創作于2023年2月vandenBerghe報告：重癥患者強化術后血糖控制

(在正常范圍),明顯降低感染并發癥的發生率

血糖↑白細胞功能下降

感染↑

國內亦有研究同樣結果報告

vandenBergheetal.NewEngJMed.2001

梁存河,蔣朱明等.中國臨床營養雜志2001,9：147-150

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