耳鼻喉鼻出血鼻中隔疾病真菌性鼻竇炎第1頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

鼻出血（epistaxis）可局部疾病引起，可全身性疾病所致可單側(cè)可雙側(cè)可間歇性可持續(xù)性出血量可多可少第2頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月鼻腔內(nèi)血管分布第3頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月常見出血部位：

利特爾動脈叢、吳氏靜脈叢第4頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月局部原因

外傷醫(yī)源性損傷非特異性感染特異性感染第5頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月鼻中隔病變

偏曲、糜爛、潰瘍、穿孔

腫瘤鼻腔、鼻竇、鼻咽腫瘤第6頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月鼻腔異物第7頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月全身原因急性發(fā)熱性傳染病出血部位多位于鼻腔前段，量較少第8頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月心血管疾病

多因動脈壓升高所致

一側(cè)性、來自動脈血液病

凝血機制、血小板異常

雙側(cè)性、持續(xù)性、反復(fù)性第9頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

營養(yǎng)障礙、維生素缺乏肝腎慢性疾病、風(fēng)濕熱中毒遺傳性出血性毛細血管擴張癥內(nèi)分泌失調(diào)第10頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月治療

一般處理全身治療常用止血方法

第11頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

1、體位多選擇坐位或半臥位，休克者取平臥低頭位

2、血液勿咽，避免刺激胃部引起嘔吐

3、鎮(zhèn)靜

一般處理第12頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月1、一般治療（鎮(zhèn)靜、止血、維生素、支持對癥、病因治療）2、特殊治療（注射硬化劑或無水酒精、手術(shù)）全身治療第13頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月指壓、冷敷、麻黃素及腎上腺素棉片1、燒灼法2、填塞法（nasalpacking）3、血管栓塞法4、血管結(jié)扎法

常用止血方法第14頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

燒灼法：反復(fù)小量出血且明確出血點

破壞出血點組織，使血管封閉或凝血①化學(xué)藥物②電灼法③YAG激光④射頻、微波第15頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月填塞法：出血較劇、滲血面較大或出血部位不明

可吸收性材料填塞

可吸收性明膠海綿（適用于血液病）水囊、氣囊填塞第16頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

紗條填塞

凡士林紗條、碘仿紗條、指套填塞止血海綿等新型材料填塞第17頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月填塞方法

前鼻孔填塞、后鼻孔填塞注意事項：填塞時間預(yù)防感染潤滑第18頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月左側(cè)頸外動脈造影見左側(cè)頜內(nèi)動脈遠端造影劑外溢右側(cè)頸外動脈造影其分支血管未見異常左側(cè)頜內(nèi)動脈主干內(nèi)注入明膠海綿顆粒后，無造影劑外溢征象左側(cè)頜內(nèi)動脈主干內(nèi)放置一枚5mm鋼圈以鞏固栓塞第19頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月鼻中隔偏曲

（deviationofnasalseptum）第20頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月定義指鼻中隔偏離中線向一側(cè)或兩則彎曲或局部形成突起，引起鼻功能障礙或產(chǎn)生癥狀者，但鼻中隔正直者甚少，如無功能障礙，可不要處理。第21頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月病因發(fā)育異常外傷鼻腔內(nèi)腫瘤異物壓迫等第22頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)癥狀鼻塞頭痛鼻出血

體征按偏曲形態(tài)分類，有“C”型、“S”型、嵴和距狀突等按偏曲部位分類，則有高位、低位、前段、后段之別第23頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月第24頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月第25頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷及治療須有癥狀且明確為偏曲引起方可診斷鼻中隔粘膜下切除術(shù)（submucousresectionofnasalseptum）鼻中隔成形術(shù)（nasalseptelreconstruction）鼻內(nèi)鏡下手術(shù)第26頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月第27頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月第28頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月鼻中隔血腫、膿腫

（hematomaorabscessofnasalseptum

）鼻部外傷：如頭面部打擊傷或跌倒時發(fā)生鼻骨骨折或鼻中隔骨折脫位。鼻中隔偏曲手術(shù)后：術(shù)中止血不善或術(shù)后因噴嚏而引起。出血性疾病：如血液病、血友病、紫癜病等，也可能發(fā)生中隔血腫。病因第29頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月鼻中隔膿腫病因鼻中隔血腫沒及時處理、發(fā)生感染而成膿腫鄰近組織感染牙根感染、上唇癤腫急性傳染病流感、猩紅熱、傷寒鼻中隔粘膜損傷化膿菌侵入第30頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月鼻塞：單側(cè)、雙側(cè)檢查：半圓形隆起

穿刺

臨床表現(xiàn)第31頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月治療切開引流抗生素應(yīng)用第32頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月鼻中隔穿孔

（septalperforation)

病因手術(shù)外傷理化因素------職業(yè)病+鼻出血燒灼治療感染------膿腫、特殊傳染病腫瘤及惡性肉芽腫鼻腔異物或鼻石第33頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)鼻腔干燥鼻塞鼻出血吹哨聲鼻腔粘膜萎縮第34頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月治療對因治療手術(shù)修補：減張縫合法、減張縫合植皮法下鼻甲粘膜瓣、游離中鼻甲粘-骨膜片第35頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月真菌性鼻竇炎孢子－－繁殖菌絲－－生長狀態(tài)適宜環(huán)境溫?zé)岢睗駳缯婢?/p>

3%碘酊

10%福爾馬林(8-20分鐘)70℃高溫30分鐘第36頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月真菌的檢查方法直接鏡檢(涂片)真菌培養(yǎng)病理學(xué)檢查

動物接種免疫學(xué)和血清學(xué)檢驗位點雜交法(ISH)黑色素染色法(FMMS)第37頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

常見

曲霉菌

其他毛霉菌白色念株菌孢子菌隱球菌 真菌性鼻竇炎的病原菌:第38頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月真菌的菌絲及孢子:曲菌菌絲細而規(guī)則,中間有隔,45o角的Y型分支,不易彎曲孢子:圓形,卵圓形,直徑約5～10μm毛霉菌:廣泛無橫隔的直角分支菌絲第39頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月真菌性鼻竇炎的病因(1):---有利于真菌生長解剖因素

中鼻道狹窄、阻塞:導(dǎo)致黏膜腫脹,竇口阻塞,黏膜傳輸功能下降,竇腔通氣減少,pH降低第40頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月真菌性鼻竇炎的病因(2):機體免疫力下降

糖尿病抗腫瘤藥物、放療長期應(yīng)用激素長期應(yīng)用廣譜抗生素器官移植

HIV病人第41頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月真菌性鼻竇炎的病因(3):■

環(huán)境因素

外界環(huán)境:

濕熱氣候,長期接觸土壤,花盆,家禽

局部環(huán)境:

?

鼻腔,鼻竇通氣受阻

?竇腔分泌物潴留,局部慢性炎癥

?同側(cè)上列牙有病變

?糖尿病酮癥酸中毒第42頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月真菌性鼻竇炎的分型依據(jù)根據(jù)組織受侵犯的臨床表現(xiàn)和/或病理學(xué)特征真菌菌絲僅僅是停留在粘膜表面,還是侵入并生長在粘膜內(nèi)、血管內(nèi)或者骨壁破壞與其接觸的粘膜組織對真菌的反應(yīng)狀態(tài)第43頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月分類侵襲性真菌性鼻竇炎（invasivefungalrhino-sinusitis，IFRS）急性或爆發(fā)性慢性或無痛性非侵襲性真菌性鼻竇炎（noninvasivefungalrhino-sinusitis，NIFRS）真菌球（fungusball，F(xiàn)B）變應(yīng)性真菌性鼻竇炎（allergicfungalrhino-sinusitis，AFRS）第44頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月毛霉菌科,包括根霉菌,毛霉菌以及犁頭霉等;曲霉屬包括煙曲霉、黃曲霉和稻曲菌免疫缺陷,免疫抑制劑使用、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、器官移植后等以血管侵襲和組織壞死,急性中性粒細胞浸潤為主為特征侵襲性真菌性鼻竇炎-急性或爆發(fā)性銀環(huán)六亞甲基四胺染色。提示毛霉菌絲:大片沒有分隔的;曲菌:菌絲不易彎曲,薄且有分隔。

急性或爆發(fā)性第45頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月急性或爆發(fā)性臨床表現(xiàn):發(fā)熱,乏力,面部疼痛和視力減退,若播散到眶內(nèi),出現(xiàn)復(fù)視和視力喪失,進一步侵犯到中樞神經(jīng),出現(xiàn)頭痛,乏力甚至昏迷。鼻腔顆粒狀漿液性血性分泌物,鼻甲和鼻中隔上可見深色的痂皮,甚至中隔和腭部穿孔,突眼,眼球活動障礙,某些神經(jīng)體征出現(xiàn)(例偏癱,面部壞死或鼻部畸形等)提示預(yù)后較差;數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)發(fā)生死亡。早期CT:鼻竇黏膜增厚,通常沒有氣-液平面(與非侵襲性相似);晚期:骨質(zhì)破壞,有時也可以在片上不顯現(xiàn)出來。MRI對評價重要血管(包括頸動脈、海綿竇)的早期改變和顱內(nèi)侵犯有意義第46頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷:活檢組織的培養(yǎng)或病理學(xué)檢查治療:①立即切除所有壞死及無法存活的組織,從而減少真菌的定植(Coldwell-Luc、ESS、顱面聯(lián)合進路);②根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度和患者的耐受性靜脈給二性霉素B,0.8到1.0mg/kg/d,對于進展迅速的患者劑量可以增加到1.5mg/kg/d③積極控制酮癥酸中毒;④恢復(fù)免疫功能急性或爆發(fā)性第47頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月急性爆發(fā)性真菌性鼻竇炎死亡率高達50～100%;早期診斷和治療,生存率80～82%第48頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月侵襲性真菌性鼻竇炎-慢性或無痛性

慢性或無痛性曲菌或叢霉菌病程進展緩慢(>12周),主要累及篩竇和蝶竇,其它鼻竇也有發(fā)生。是一破壞鼻竇骨壁的慢性肉芽腫感染

組織學(xué):大量菌絲聚集,骨壞死伴有淋巴細胞,漿細胞,中性粒細胞,嗜酸性粒細胞和朗格罕氏細胞浸潤AIDS,糖尿病,長期皮質(zhì)類固醇激素使用者第49頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月侵襲性真菌性鼻竇炎-慢性或無痛性活檢:作出正確診斷根據(jù)菌絲判斷真菌種類一旦診斷明確且有組織侵犯,必須及早開始治療,外科盡可能清除病變的組織和骨質(zhì),同時給予抗真菌治療。成人慢性真菌性鼻竇炎使用二性霉素B治療總劑量超過2g手術(shù)+抗真菌治療效果較好,預(yù)后比急性侵襲性要好

第50頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月非侵襲性真菌性鼻竇炎-真菌球

?

足分支菌病或曲霉病,煙曲霉為最常見。

?

一種非進展性疾病,呈慢性非侵襲性改變,常見于中年和老年婦女,

?

經(jīng)常累及單個鼻竇,多見于上頜竇,多竇累及很少見第51頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月篩竇受累蝶竇受累額竇受累第52頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月非侵襲性真菌性鼻竇炎-

真菌球

◆診斷:

臨床表現(xiàn)

癥狀:不明原因的(回縮)涕中帶血,頭面部疼痛,單側(cè)多見體征:部分患者在中鼻道可見到上頜竇內(nèi)側(cè)壁膨隆,膿性分泌物;部分患者鼻內(nèi)鏡檢查未見陽性體征第53頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月非侵襲性真菌性鼻竇炎-

真菌球

在鼻竇內(nèi)可見與鼻竇黏膜分離的由灰色包裹得很緊的菌絲組成真菌球,泥土樣外觀影像學(xué):單竇發(fā)病,密度不均勻鈣化斑,腔內(nèi)肉芽腫,鈣磷沉積,竇周粘膜水腫增厚,竇壁硬化增厚第54頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月非侵襲性真菌性鼻竇炎-

真菌球

◆治療:

?

竇口開放要充分,徹底清除鼻竇內(nèi)的全部霉菌塊,保證鼻竇術(shù)后的充分引流和通氣。

?

反復(fù)術(shù)腔沖洗(生理鹽水,高滲鹽水,碳酸氫鈉液,碘伏),以改變真菌賴以生存的環(huán)境。

?

抗生素×3天,鼻用激素(1-2月),

?使用45°,70°鏡檢查術(shù)腔

?

治愈率90%以上。第55頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月真菌性上頜竇炎第56頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月真菌性篩竇炎第57頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月真霉菌性額竇炎第58頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應(yīng)性真菌性鼻竇炎

臨床表現(xiàn)長期的鼻塞,嗅覺減退或喪失,擤鼻有分泌物;幾乎都伴有鼻息肉可以合并哮喘和阿斯匹林不耐受◆檢查對一種或多種真菌過敏,對非真菌過敏亦常見;組織學(xué)見結(jié)晶和大量嗜酸性粒細胞第59頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應(yīng)性真菌性鼻竇炎大量鼻息肉粘膜水腫，嗜酸粒細胞聚集第60頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應(yīng)性真菌性鼻竇炎BentJPIII,KuhnFA.OtolaryngolHeadNeckSurg1994;111:580–588診斷

①針對真菌的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)

②常伴有鼻息肉

③典型的CT表現(xiàn)

④組織學(xué)或培養(yǎng)證實真菌存在⑤含有真菌成分的過敏性粘蛋白(嗜酸性粒細胞是主要的炎癥細胞),沒有組織侵犯第61頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月非侵襲性真菌性鼻竇炎-變應(yīng)性真菌性鼻竇炎內(nèi)科治療:

?皮質(zhì)激素:一線用藥,能防止變應(yīng)性真菌性鼻竇炎復(fù)發(fā)

?

Kuhn---強的松40mg×4d30mg×4d20mg×1m0.2mg/kg×4m

?鼻腔內(nèi)