腦血管疾病危險因素及預防第1頁，課件共71頁，創作于2023年2月腦血管疾病的危險因素是指經流行病學研究證明的、與腦血管疾病發生和發展有直接關聯的因素。對CVD危險因素的識別和干預，是CVD預防和治療的重要基礎，是降低其發病率和死亡率的關鍵。

第2頁，課件共71頁，創作于2023年2月一CVD的危險因素不可干預的危險因素可干預的危險因素第3頁，課件共71頁，創作于2023年2月1不可干預的危險因素1.1

年齡CVD的發病率、患病率和病死率與年齡呈正相關。第4頁，課件共71頁，創作于2023年2月1.2性別

流行病學資料顯示,男性卒中的發病率高于女性。第5頁，課件共71頁，創作于2023年2月1.3遺傳因素

父親或母親有卒中史的子女均增加卒中風險，其相對危險度（RR值）分別是2.4和1.4。第6頁，課件共71頁，創作于2023年2月1.4種族

黑人比白種人發生卒中的風險高，中國人和日本人發生卒中的風險也較高。第7頁，課件共71頁，創作于2023年2月2可干預的危險因素第8頁，課件共71頁，創作于2023年2月2.1高血壓

是腦卒中最重要的可干預的危險因素。第9頁，課件共71頁，創作于2023年2月收縮壓和舒張壓的升高都與CVD的發病風險正相關,并呈線形關系。研究表明收縮壓>160mmHg和（或）舒張壓>95mmHg,CVD相對風險約為血壓正常者的4倍。

第10頁，課件共71頁，創作于2023年2月

在控制了其他危險因素后，收縮壓每升高10mmHg，卒中發病的相對危險增加49%，舒張壓每增加5mmHg，卒中發病的相對危險增加46%。第11頁，課件共71頁，創作于2023年2月2.2吸煙

可以影響全身血管和血液系統,如加速動脈硬化,升高纖維蛋白原水平,促使血小板聚集等。煙草中的尼古丁等多種有毒物質可刺激自主神經,使小血管痙攣、血氧含量減少、損傷動脈壁、經常吸煙是公認的缺血性CVD的危險因素,其危險度隨吸煙量而增加。長期被動吸煙也可增加CVD的發病危險。第12頁，課件共71頁，創作于2023年2月2.3糖尿病是缺血性CVD的獨立危險因素，其RR波動在1.8~6.0之間，但不是出血性CVD的獨立危險因素。第13頁，課件共71頁，創作于2023年2月2.4心房顫動在調整其他血管危險因素后，單獨心房顫動可以使卒中的風險增加3~4倍。第14頁，課件共71頁，創作于2023年2月2.5

其他心臟病各種原因所致的心臟損害、心律失常、房顫及心力衰竭是引起CVD的主要危險因素,特別是缺血性CVD的危險。風濕性心臟病如房顫、瓣膜病變、冠心病及心臟黏液瘤等,發生CVD的危險增加。第15頁，課件共71頁，創作于2023年2月2.6血脂異常可引起動脈粥樣硬化,增加CVD的機會。脂代謝紊亂的危險性主要取決于低密度脂蛋白LDL的含量。LDL在血流中漂浮沉積在動脈壁形成斑塊,導致血栓形成或斑塊脫落造成栓塞。第16頁，課件共71頁，創作于2023年2月2.7無癥狀性頸動脈狹窄是明確的卒中獨立危險因素，其RR是2.0。第17頁，課件共71頁，創作于2023年2月2.8鐮狀細胞貧血第18頁，課件共71頁，創作于2023年2月2.9絕經后雌激素替代治療第19頁，課件共71頁，創作于2023年2月2.10膳食和營養每天增加攝入蔬菜和水果，腦卒中相對危險度減少。第20頁，課件共71頁，創作于2023年2月2.11運動和鍛煉第21頁，課件共71頁，創作于2023年2月2.12肥胖不是CVD的直接原因。肥胖者身體存在的大量脂肪組織,也需要很多血管輸送營養,從而增加心臟額外負擔,導致高血壓和充血性心力衰竭。超過標準體重20%以上的肥胖者,發生高血壓、糖尿病及冠心病比體重正常者高3倍,據近期《美國醫學會雜志》報告,肥胖會增加房顫的風險。房顫引起的心律不齊可能導致缺血性CVD。第22頁，課件共71頁，創作于2023年2月2.13飲酒過量

輕、中度飲酒對卒中有保護作用，而過量飲酒使卒中風險升高。第23頁，課件共71頁，創作于2023年2月2.14TIA與CVD相似,出現言語不清、肢體運動無力、視力障礙、意識不清等。持續時間短,大部分癥狀持續時間小于15min,一般不超過1h,不用治療自然就會消失,所以人們容易忽視。第24頁，課件共71頁，創作于2023年2月TIA后短時間內發生CVD的危險性較高，應積極予以治療,阻斷其發展。TIA后1個月內、一年內、5年內發展為腦梗死者分別為4%～8%、12%～13%、24%～29%。因此TIA是嚴重的、需緊急治療的“卒中預警信號”!第25頁，課件共71頁，創作于2023年2月2.15其他因素

包括代謝綜合征、口服避孕藥、藥物濫用、睡眠呼吸障礙病、偏頭痛、高同型半胱氨酸血癥、高脂蛋白血癥、高凝、炎癥、感染等。第26頁，課件共71頁，創作于2023年2月二預防CVD以其高發病率、高致殘率、高復發率極大危害著人類健康,循證醫學證實對CVD進行綜合性預防,對降低CVD的發病率、復發率和死亡率有肯定效果。第27頁，課件共71頁，創作于2023年2月當前,對CVD的預防主要采取三級預防策略。包括“一級預防”針對已知危險因素干預;“二級預防”針對起病誘因實施預防;個體已存在危險因素且已出現CVD先兆如TIA,應早期診斷早期治療,防止嚴重CVD發生;“三級預防”對CVD患者,早期或超早期治療,降低致殘程度,即臨床治療、康復訓練及減少后遺癥的發生。第28頁，課件共71頁，創作于2023年2月1一級預防是指對于已經具有一個或一個以上危險因素的個體通過控制危險因素預防CVD發生。根據危險因素的數量、嚴重程度、危險因素是否已造成相應的并發癥等,開展綜合性預防措施。第29頁，課件共71頁，創作于2023年2月1.1性格開朗、樂觀心態、情緒穩定、生活規律是預防CVD的基本條件主要是改變不良的生活習慣如吸煙、飲酒、不良飲食、肥胖、缺乏運動等。應強調老年人低脂肪、低熱量、富含蛋白質、維生素、微量元素及粗纖維食物為主。精神心理因素已被列入CVD的危險因素之中,應加強對群眾的健康知識宣講,從而達到使CVD不發生或推遲發病的目的。第30頁，課件共71頁，創作于2023年2月1.2健康檢查定期監測血壓、血脂、血糖濃度、高血小板聚集力、高同型半胱氨酸、高纖維蛋白原、高尿酸血癥等。老年人應至少每年做體檢一次,并根據情況及時調整上述指標,使其維持在正常范圍內。第31頁，課件共71頁，創作于2023年2月1.3防治高血壓在低鹽低脂飲食、減輕體重、適當鍛煉的基礎上,堅持規范降壓治療。普通高血壓應控制在140/90mmHg以下，對高血壓合并糖尿病或腎病者，血壓一般應控制在130/80mmHg以下。65歲以上患者控制在150/90mmHg以下。第32頁，課件共71頁，創作于2023年2月1.4避免大量飲酒或酗酒建議應逐漸減量至戒酒,避免戒斷癥狀。第33頁，課件共71頁，創作于2023年2月1.5吸煙建議吸煙者應該戒煙,提倡公共場合禁止吸煙,以減少被動吸煙。第34頁，課件共71頁，創作于2023年2月1.6高脂血癥對無心腦血管事件,但高脂血癥者,應積極降脂治療;血脂正常,但已發生心腦血管事件或高危高血壓、糖尿病者,應用他汀類藥物及改變生活方式治療。調節血脂和防止動脈粥樣硬化:首先應改變不健康的生活方式,必要時選擇降脂藥物,并定期復查血脂。第35頁，課件共71頁，創作于2023年2月降血脂藥物首先推薦他汀類。他汀類藥物是循證醫學的豐碩成果,以頸動脈超聲為評價手段的斑塊消退試驗顯示,他汀類降脂的強化干預能夠減慢甚至逆轉動脈粥樣硬化斑塊的進展。特別是家族遺傳性高脂血癥應服藥。他汀類藥物除降脂外,還穩定粥樣斑塊、改善內皮功能、抑制平滑肌的增殖與移行,防止血栓形成。第36頁，課件共71頁，創作于2023年2月1.7治療心臟病用于預防心源性腦卒中的發生,藥物主要是阿司匹林和華法令。阿司匹林用于非心源性栓子引起的卒中,華法令用于房顫性卒中,華法令每天維持量為2～4mg，應檢測凝血酶原時間和活動度。缺血性心臟病要用改善冠脈循環藥物或介入治療等;心房纖顫合并有高血壓和左心功能不全等CVD危險因素時,使用阿司匹林或華法林抗凝治療。第37頁，課件共71頁，創作于2023年2月1.8調控血糖通過糖尿病知識教育與心理治療、飲食控制、適量運動、藥物治療、糖尿病監測等五個方面積極干預。應定期檢測血糖,輕度糖尿病患者應控制飲食、體育鍛煉,2個月血糖控制不理想,采用藥物治療。血糖應控制在空腹血糖<3.9mmol/L,餐后兩小時血糖<5.6mmol/L。第38頁，課件共71頁，創作于2023年2月1.9控制肥胖超重和肥胖與多種疾病的發生有密切關系。應限制飲食并加強鍛煉。第39頁，課件共71頁，創作于2023年2月1.10彩色經顱多普勒超聲（TCD）檢測TCD可通過對腦血管形態、聲頻、PI、S/D、S觀察,及時準確地判斷出腦血管各階段的病理發展過程,尤其對無癥狀患者顱內外頸部血管狹窄以及狹窄后側支循環建立的判斷,從而預測CVD,為臨床及時治療和避免CVD發生提供重要的診斷論據。第40頁，課件共71頁，創作于2023年2月1.11阿司匹林ASA應用ASA在心腦血管疾病的一級預防中的療效基本得到肯定。ASA具有很好的抗血小板聚集和在缺血性CVD的預防方面有積極作用。掌握好適應證,其獲益大于風險。在預防缺血性CVD時,多主張采用小劑量（75-150mg/d）,不僅可以獲得理想的效果,還可以減少不良反應,不超過100mg/d為宜。但在TIA發作或腦梗死急性期的治療量可為100～300mg/d。第41頁，課件共71頁，創作于2023年2月1.12其他如TIA、代謝綜合征、既往卒中史、藥物因素等。第42頁，課件共71頁，創作于2023年2月2二級預防是指對已發生過CVD的個體通過控制危險因素和其他措施預防CVD的復發。主要預防策略是尋找和去除各種危險因素。第43頁，課件共71頁，創作于2023年2月2.1病因預防對于可干預的危險因素進行病因預防,基本與一級預防相同。如調整血壓、調控血糖、治療心房纖顫等。第44頁，課件共71頁，創作于2023年2月2.2抗血小板聚集治療鑒于動脈粥樣硬化性形成在缺血性事件中的核心作用,抗血小板聚集治療已被公認為CVD二級預防的基礎內容。對于缺血性CVD患者,建議常規應用阿司匹林75～150mg/d,能有效降低CVD的風險。對有胃潰瘍病史、阿司匹林抵抗或不能耐受患者可改用氯吡格雷75mg/d。第45頁，課件共71頁，創作于2023年2月2.3抗凝治療對已明確診斷為非瓣膜病變性房顫誘發的心源性栓塞患者應用華法林治療。第46頁，課件共71頁，創作于2023年2月2.4干預TIA

反復TIA患者發生完全性CVD的風險極大,應積極尋找并治療TIA的病因。第47頁，課件共71頁，創作于2023年2月國內外多項臨床試驗證明,心腦血管疾病多重危險因素的綜合干預措施,在預防老年人心腦血管疾病事件方面效果顯著好于單一危險因素的干預結果,能有效遏制老年人心腦血管事件發生率及住院率。再次證實了高齡老年人群雖然發生心腦血管疾病的危險性增大,但治療和預防的收益也更明顯的結論。第48頁，課件共71頁，創作于2023年2月阿司匹林的規范使用第49頁，課件共71頁，創作于2023年2月

防治結合更多獲益

----再談抗血小板藥物臨床應用的安全性問題第50頁，課件共71頁，創作于2023年2月目錄正確認識抗血小板藥物的不良反應規范應用更多獲益適宜劑量選擇最佳劑型選擇正確用藥時間第51頁，課件共71頁，創作于2023年2月任何藥物都是一柄“雙刃劍”

抗血小板藥物在獲益的同時亦存在風險HematologyAmSocHematolEducProgram.2011;2011:62-9藥物作用機制給藥途徑頻率副作用氯吡格雷活性代謝產物不可逆地抑制P2Y12受體口服每天一次出血皮疹、中性粒細胞減少普拉格雷活性代謝產物不可逆地抑制P2Y12受體口服每天一次出血噻氯匹定活性代謝產物不可逆地抑制P2Y12受體口服每天兩次出血胃灼熱，消化不良，惡心，嘔吐阿司匹林將COX1第529位絲氨酸殘基不可逆地乙酰化口服每天一次出血胃消化不良，惡心，嘔吐依替巴肽糖蛋白IIb-IIIa受體拮抗劑靜脈注射—出血血小板減少癥西洛他唑抑制環核苷酸PDE3口服每天兩次出血頭痛、腹瀉、心悸、頭暈無論何種抗血小板藥物均存在風險第52頁，課件共71頁，創作于2023年2月大部分阿司匹林胃腸道不良反應

癥狀較輕發生率(%)顱內出血消化道出血消化不良/惡心/嘔吐腹瀉皮疹中性粒細胞減少癥阿司匹林325mg/dLancet1996;348:1329–39.阿司匹林最常見的胃腸道不良反應是消化不良/惡心/嘔吐，出血發生率較低3.36 2.66 17.59 0.49 4.61 0.17第53頁，課件共71頁，創作于2023年2月目錄正確認識抗血小板藥物的不良反應規范應用更多獲益適宜劑量選擇最佳劑型選擇正確用藥時間正確處理抗血小板藥物引起的消化道損傷第54頁，課件共71頁，創作于2023年2月研究提示阿司匹林劑量≤100mg

安全性最佳Circulation.2003;108:1682-1687大出血發生率（%）≤100mg101-199mg≥200mg

n=5320n=3109n=4110CURE研究：納入12562例使用阿司匹林的ACS患者，隨機分配到氯吡格雷組和安慰劑組并隨訪1年。患者分為3種阿司匹林劑量組：≤100mg、101-199mg和≥200mg。評估兩組不同阿司匹林劑量時的風險獲益。最佳劑量選擇1.932.83.43.74.9第55頁，課件共71頁，創作于2023年2月目錄正確認識抗血小板藥物的不良反應有效預防抗血小板藥物胃腸道并發癥合理篩查預防為先規范應用更多獲益適宜劑量選擇最佳劑型選擇正確用藥時間正確處理抗血小板藥物引起的消化道損傷第56頁，課件共71頁，創作于2023年2月阿司匹林腸溶片較普通阿司匹林胃腸道不良反應發生率低結果顯示，阿司匹林腸溶片胃腸道不良反應（主要是上腹不適，惡心／納差）發生率明顯低于普通阿司匹林臨床和實驗醫學雜志2006年8月第5卷第8期普通阿司匹林組：100～300mg／d，1次／d，口服3～6個月；阿司匹林腸溶片組：80～300mg／d，1次／d，口服3～6個月；最佳劑型選擇第57頁，課件共71頁，創作于2023年2月阿司匹林腸溶片顯著降低胃部損害AlimentPharmacolTher1999;13:1109-111441例志愿者隨機分至阿司匹林腸溶片100mg或普通阿司匹林100mg。結果顯示，與普通阿司匹林相比，阿司匹林腸溶片100mg/d對胃腸道損害明顯減少43.532.521.500.51P=0.009P=0.0002P=0.006P=0.037胃竇胃體胃底胃竇胃體胃底第1天第7天阿司匹林腸溶片阿司匹林平片平均胃粘膜損傷評分（±SD）最佳劑型選擇第58頁，課件共71頁，創作于2023年2月目錄正確認識抗血小板藥物的不良反應規范應用，更多獲益適宜劑量選擇最佳劑型選擇正確用藥時間第59頁，課件共71頁，創作于2023年2月進食延長阿司匹林腸溶片在胃內停留時間CLINPHARMACOLTHER1987;41:11-7交叉研究，八名健康受試者（4名男性和4名女性）空腹或進食后（早餐，4小時后午餐）接受阿司匹林腸溶片（648mg）,評估阿司匹林腸溶片吸收變異與胃停留時間（GRT）的關系。結果顯示：進食后GRT的明顯延長（0.8±0.5vs5.9±3.3小時；P＜0.005）。胃內滯留時間（hr）男性禁食男性進食女性禁食女性進食禁食進食最佳用藥時間第60頁，課件共71頁，創作于2023年2月進食延遲阿司匹林腸溶片的吸收吸收達峰值時間（h）進食后阿司匹林在體內吸收達峰值的時間明顯延遲，未進食組和進食組阿司匹林腸溶片吸收達峰值的時間分別為8.3±2.9和13.8±4.5小時。P<0.025CLINPHARMACOLTHER1987;41:11-7禁食進食最佳用藥時間8.313.8第61頁，課件共71頁，創作于2023年2月餐前服用阿司匹林腸溶片可降低

胃腸道不良反應發生率選擇晚餐后服用阿司匹林腸溶片100mg出現腹部不適癥狀和大便潛血陽性的患者(n=43)，經過停藥及相應的保護胃粘膜治療至癥狀完全消失、大便潛血陰性至少1周后重新服用，改為晚餐前20-30min。觀察不同時間給予阿司匹林后患者出現胃腸道副作用的情況。服藥時間上腹痛燒灼感反酸噯氣飽脹不適大便潛血（+）晚餐后服藥161484126晚餐前服藥130140P<0．001中國煤炭工業醫學雜志2005年5月第8卷第5期最佳用藥時間第62頁，課件共71頁，創作于2023年2月阿司匹林改為睡前服用

并未能達到直接臨床獲益然而此研究以血小板活性為觀察指標，而非臨床終點，故不能將其結果直接引申至臨床效應，且樣本量小，研究期限短，因此臨床價值不大，還需要未來更多深入研究。ThrombHaemost.2014Sep11;112(6)阿司匹林對于血小板的抑制作用是不可逆性的，持續于整個血小板生命周期（7~10天），因此每天晨起或睡前服用阿司匹林的作用是相同的。隨機開放交叉試驗，健康受試者（n=14）分別在覺醒或睡前服用阿司匹林（80毫克），共兩周，每3小時測量血小板活性。此最新研究顯示：與晨起服用相比，睡前服用阿司匹林可以削弱早晨血小板活性。清晨服用阿司匹林（9:00）睡前服用阿司匹林（23:00）早高峰9:0012:0015:0018:0021:0024:0003:0006:0009:0012:005505004504003500時間阿司匹林活性單位（ARU）最佳用藥時間第63頁，課件共71頁，創作于2023年2月阿司匹林腸溶片服藥時間選擇的關鍵

——餐前服用阿司匹林腸溶片的腸溶膜能抵抗胃內酸環境，在十二指腸內堿環境下才分解因而避免胃粘膜損傷。若餐后服用，食物會使胃液酸堿度提高，藥物易溶解。且藥物與食物混合后在胃內停留時間延長，易使腸溶膜破壞增加胃內溶解機會。而餐前服用，因空腹胃內酸性環境強，藥物不易溶解且胃排空速度快，在胃內停留時間短，因此可減少對胃粘膜損傷。阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集的作用是持續性的，過分強調固定某一時辰服藥不一定必要。關鍵是空腹服用。專家建議：阿司匹林腸溶片應該在餐前20-30min空腹服用中國臨床藥學雜志，2001年第10卷第5期抗酸腸溶膜小腸內溶解吸收中國實用醫藥2011年12月第6卷34期139阿司匹林腸溶片空腹服用，PH<3時不溶解，減少胃部不良反應。最佳用藥時間第64頁，課件共71頁，創作于2023年2月規范使用更安全最佳劑量最佳時間最佳劑型100mg/d餐前服用精確腸溶劑型胃腸保護策略最小化不良反應，最大心血管獲益第65頁，課件共71頁，創作于2023年2月阿司匹林腸溶片簡短處方信息【藥品名稱】通用名：阿司匹林腸溶片英文名稱：AspirinEnteric-coatedTablets【成份】本品主要成份為阿司匹林【適應癥】降低急性心肌梗死疑似患者發病風險，預防心肌梗死復發，中風的二級預防，降低短暫性腦缺血發作（TIA）及其繼發腦卒中的風險，降低穩定性和不穩定性心絞痛患者的發病風險，動脈外科手術或介入手術后，如經皮冠脈腔內成形術（PTCA），冠狀動脈旁路術（CABG），頸動脈內膜剝離術，動靜脈分流術，預防大手術后深靜脈血栓和肺栓塞，降低心血管危險因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、抽煙史、年齡大于50歲者）心肌梗死發作的風險。【用法用量】口服，飯前用適量水送服。降低急性心肌梗死疑似患者的發病風險：建議首次劑量300mg，嚼碎后服用，以后每天100-200mg。預防心肌梗死復發、中風的二級預防、降低TIA及其繼發腦卒中的風險、降低穩定性和不穩定性心絞痛患者的發病風險、動脈外科或介入手術后，如經皮冠脈腔內成形術（PTCA），冠狀動脈旁路術（CABG），頸動脈內膜剝離術，動靜脈分流術：每天100-300mg；降低大手術后深靜脈血栓和肺栓塞：每天100-200mg；降低心血管危險因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、抽煙史、年齡大于50歲者）心肌梗死發作的風險：每天100mg。【不良反應】不良反應主要見于上下胃腸道不適，可能增加出血風險，過敏反應等。詳見說明書。【禁忌】對阿司匹林或其它水楊酸鹽，或藥品的任何其它成份過敏；水楊酸鹽或含水楊酸物質、非甾體抗炎藥導致哮喘的歷史；急性胃腸道潰瘍；出血體質；嚴重的腎、肝、心功能衰竭；與氨甲蝶呤合用；妊娠的最后三個月。【注意事項】下列情況時使用阿司匹林應謹慎：對止痛藥/抗炎藥/抗風濕藥過敏，或存在其它過敏反應；胃十二指腸潰瘍史；與抗凝藥合用；對于腎功能或心血管循環受損的患者，乙酰水楊酸可能進一步增加腎臟受損和急性腎衰竭的風險；嚴重葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥患者；肝功能損害；合用阿司匹林和布洛芬應咨詢醫生；阿司匹林可能導致支氣管痙攣并引起哮喘發作或其它過敏反應；由于阿司匹林對血小板聚集的抑制作用可持續數天，可能導致手術中或手術后增加出血；低劑量阿司匹林減少尿酸清除，可誘發痛風。【藥物分類】處方藥【持證商】公司名稱：BayerS.p.A.公司地址：VialeCerto