第四章第五節(jié)維生素營養(yǎng)障礙二.營養(yǎng)性維生素D缺乏(diseasesofvitaminDdeficiency)1營養(yǎng)性維生素D缺乏佝僂病（ricketsofvitaminDdeficiency）2案例4-2患兒，男性，一歲6個月，因發(fā)熱、咳嗽3天與2002年2月18日入院。患兒自3天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在39℃，伴咳嗽，呈陣發(fā)性干咳，非痙攣性，同時伴有輕度喘憋，咳劇時伴嘔吐，服藥2天效差，今日咳喘加重來診。平素食欲不好，睡眠不寧，多汗。戶外活動少，且經(jīng)常“感冒”，因肺炎已第三次住院。自生后一直人工喂養(yǎng)，8個月添加輔食，以餅干、大米為主，有時吃少許雞蛋及蔬菜，一直未加鈣劑及魚肝油。患兒3個月抬頭，8個月會坐，一歲會站，一歲2個月出牙，現(xiàn)有乳牙3枚，一歲4個月會走。現(xiàn)仍走不穩(wěn)。體格檢查：T38.5℃，P160次/分，R66次/分，WT9kg身高76cm。發(fā)育稍落后，身材矮小，營養(yǎng)較差，神志清，精神不振，呼吸急促，輕度喘憋貌，無青紫，無疹，方顱，前囟1*1cm，平軟，咽紅，漏斗胸，可見串珠肋，肋膈溝，雙肺可聞及廣泛中小水泡音。心率160次/分，律齊，心音稍低鈍，無雜音。腹部膨隆，肝肋下2.5cm，脾肋下可及，四肢肌張力偏低，可觸及手鐲及腳鐲，病理征未引出。思考題：1.做何診斷？診斷依據(jù)？2.在明確診斷之前，應做哪些實驗室檢查？3.應與哪些疾病鑒別？如何處理？3原因：維生素D缺乏病理生理：鈣磷代謝失衡鈣鹽不能沉積在骨骼生長部位結(jié)果：骨骼畸形治療：補充維生素D4概念：兒童體內(nèi)維生素D不足，使鈣、磷代謝紊亂，產(chǎn)生的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I養(yǎng)性疾病。典型的表現(xiàn)是生長著的長骨干骺端和骨組織礦化不全，或維生素D不足使成熟骨礦化不全，則表現(xiàn)為骨質(zhì)軟化癥。多見于2歲以下嬰幼兒，特別是小嬰兒，北方發(fā)病率更高。5維生素D的來源母體-胎兒的轉(zhuǎn)運食物：天然食物中少，強化食物皮膚光照合成6日光皮膚合成出生VitD來源天然食物2周含量少主要來源7[維生素D的生理與調(diào)節(jié)]

維生素D是具有生物活性的脂溶性類固醇衍生物（secosterids）。維生素D2（麥角骨化醇）:存在于植物中，在膽汁作用下，在小腸刷狀緣經(jīng)淋巴管吸收；

維生素D3（膽骨化醇）:（內(nèi)源性，人體維生素D主要來源）系人體或動物皮膚中的7-脫氫膽骨化醇經(jīng)日光中紫外線的光化作用轉(zhuǎn)變而成，直接吸收入血。8

D2、

D3在體內(nèi)無生物活性，儲存于肝臟、脂肪、肌肉等組織中。維生素D在體內(nèi)必需經(jīng)過兩次羥化作用后始能發(fā)揮生物效應。

91,25-(OH)2D的功能1,25(OH)2D主要與維生素D結(jié)合蛋白結(jié)合,對靶細胞發(fā)揮生物作用.1.小腸：促小腸黏膜對鈣、磷的吸收。2.骨骼：促成骨細胞增殖和破骨細胞分化。3.腎臟：促腎小管對鈣、磷的重吸收。4.與甲狀旁腺素、降鈣素對維持體液組織的鈣、磷內(nèi)環(huán)境起主要作用。另外，近年還發(fā)現(xiàn)它參與多種細胞的增殖、分化和免疫功能的調(diào)控作用。總之，↑血Ca2+、P3+,促進新骨形成10維生素D的代謝食物中D皮膚7-脫氫膽骨化醇紫外線VitaminD3肝

25-羥化酶25-(OH)D腎

1-羥化酶1，25-(OH)2D(-)甲狀旁腺素低血鈣降鈣素高血鈣(-)(-)(-)(+)(+)(+)低血磷高血磷(+)(-)(+)11**病 因接觸日光不足攝入不足生長速度過快疾病、藥物的影響圍生期維生素D不足12病例4-21.患兒自生后一直人工喂養(yǎng)，8個月添加輔食，以餅干、大米為主，有時吃少許雞蛋及蔬菜，一直未加鈣劑及魚肝油。提示維生素D攝入不足。2.戶外活動少，日照不足，經(jīng)紫外線照射皮膚合成內(nèi)源性維生素D來源少。13維生素D缺乏性佝僂病的發(fā)病機理14維生素D缺乏骨樣組織鈣化障礙骨樣組織堆積腸鈣磷吸收減少腎小管重吸收磷少甲狀旁腺功能代償性增加細胞外液鈣磷濃度不足舊骨脫鈣加強血鈣正常或降低佝僂病血鈣下降血磷下降維生素D缺乏性佝僂病的發(fā)病機理PTH分泌不足血鈣不能恢復正常手足搐搦15病理1、骨樣組織堆積：鈣×磷＜40，軟骨細胞不能鈣化，骨樣組織堆積，骨骺膨大；2、扁骨軟化：扁骨骨膜成骨受影響。16臨床表現(xiàn)(掌握)

（一）初期：6月內(nèi)多見，特別是3月內(nèi)．神經(jīng)興奮性增高，易驚、多汗、睡不寧；骨骼X線可正常或臨時鈣化帶稍模糊；

25-(OH)D3、Ca正常或稍下降、P降低，PTH↑、AKP正常或增高。17（二）活動期（激期)

骨骼改變和運動機能發(fā)育遲緩

1.骨骼系統(tǒng)改變⑴頭部：①顱骨軟化（<6月

）;②方顱(>8-9M)；③囟門閉合延遲④出牙延遲⑵胸廓：①肋骨串珠（rachiticrosary）；②肋膈溝(Harrisongroove)；

③雞胸；④漏斗胸⑶四肢：①手鐲、腳鐲(>6M);②“O”型腿、“X”型腿18

2.肌肉松弛肌發(fā)育不良、韌帶松弛、關(guān)節(jié)過伸全身肌肉松弛：嚴重低血磷→肌肉糖代謝障礙其他：重癥可有消化和心肺功能障礙，腦功能異常，免疫力下降。19血生化：除血鈣稍低，其它指標改變更明顯。血鈣稍低血清25-(OH)D顯著下降

PTH顯著升高血磷顯著降低堿性磷酸酶顯著升高20X線:（重點）長骨鈣化帶消失；干骺端呈杯口狀、毛刷狀；骨骺軟骨帶增寬(>2mm)；骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)變薄；可有骨干彎曲畸形或青枝骨折。21正常下肢長骨X線佝僂病下肢長骨X線22（三）恢復期：經(jīng)光照或治療后，臨床癥狀和體征逐漸減輕或消失。Ca、P正常，AKP1-2月正常，2-3周骨骼X改善：出現(xiàn)不規(guī)則鈣化線，骨骺軟骨盤逐漸恢復正常。（四）后遺癥期:

多見于2歲以后的兒童，臨床無癥狀血生化正常骨骼干骺端病變消失，殘留不同程度的骨骼畸形2324方顱25手鐲、腳鐲26O型腿（膝內(nèi)翻）X型腿（膝外翻）27案例4-21.患兒1歲6個月，平素睡眠不寧，多汗，且經(jīng)常感冒。2.發(fā)育稍落后，身材矮小，營養(yǎng)較差，方顱，前囟1*1cm，胸部呈漏斗胸，可見串珠肋，肋膈溝，腹部膨隆，肌張力偏低，可觸及手鐲及腳鐲。3.血鈣1.6mmol/L，磷0.6mmol/L，堿性磷酸酶300U/L。4.雙腕X片：干骺端臨時鈣化帶模糊，呈毛刷狀，骨骺軟骨明顯增寬，骨骺與干骺端的距離加大，骨質(zhì)普遍稀疏，密度減低。5.胸部平片：雙肺紋理粗，可見小斑片狀陰影。28診斷1.缺乏的病因2.臨床表現(xiàn)3.實驗室診斷：血磷、血鈣降低；血堿性磷酸酶升高；25-（OH）D3（正常25～125nmol/L)最可靠，早期明顯降低。4.骨骼X線檢查29各期佝僂病的生化改變初期激期恢復期血鈣正常/稍↓↓漸正常血磷↓↓↓漸正常鈣磷乘積↓↓↓↓漸正常AKP正常/稍↑↑↑↑漸正常30案例4-2男性，一歲6個月，因發(fā)熱、咳嗽3天入院。病例特點：人工喂養(yǎng)，平素食欲不好，添加輔食較晚，戶外活動少，未加鈣劑及魚肝油，且經(jīng)常“感冒”，生長發(fā)育明顯落后，出牙延遲。臨床特點：患兒起病表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣喘，肺部濕羅音等肺炎表現(xiàn)；平素睡眠不寧，多汗，有方顱、囟門遲閉、串珠肋、肋膈溝手鐲及腳鐲等體征，還有免疫功能低下。4.輔助檢查：肺部有小斑片狀陰影；腕部有佝僂病活動期表現(xiàn)；堿性磷酸酶升高。臨床診斷：支氣管肺炎；維生素D缺乏性佝僂病（激期）31鑒別診斷1.先天性甲狀腺功能低下：生后2-3個月開始出現(xiàn)甲狀腺功能不足現(xiàn)象，逐漸加重，如生長發(fā)育遲緩、明顯矮小、出牙遲、前囟大閉合晚、腹脹，與佝僂病相似。但有智力低下及特殊面容，血清TSH、T3T4測定可鑒別。2.軟骨營養(yǎng)不良：本病出生時即可見四肢短、頭大、前額突出、腰椎前突、臀部后凸。骨X線可見特征性改變，如長骨粗短彎曲，干骺端變寬。3.與其他病因所致的佝僂病的鑒別（1）低血磷抗維生素D佝僂病（2）遠端腎小管性酸中毒（3）維生素D依賴性佝僂病（III型）（4）腎性佝僂病（5）肝性佝僂病32軟骨發(fā)育不良：頭大、前額突出33其他類型佝僂病1.先天性佝僂病多見于寒冷地區(qū)冬季，母親孕期有維生素D缺乏的情況及出現(xiàn)低血鈣癥狀，新生兒期常出現(xiàn)低鈣驚厥，顱骨軟化，前囟大，串珠肋及雞胸。血鈣磷減低，AKP升高。2.晚發(fā)性佝僂病北方學齡兒多見，發(fā)病年齡多在青春期伊始，表現(xiàn)全身乏力、腿痛，也可有多汗，口唇、手足麻木，體征以上下肢變形為主，有雞胸，重癥有串珠肋和手足鐲征，血生化與嬰兒活動期相同。34**治療(請掌握)目的：控制活動期，防骨骼畸形治療

1.維生素D口服用藥：2000-4000IU/日，或1，25-(OH)2D0.5~2.0微克/日，一月后改預防量400IU/日。重癥、不能口服用藥：VitD20-30萬IU肌注，治療一個月復查，無效，鑒別診斷。2-3月后改口服預防量400IU/日；

2.鈣劑

適當補充鈣劑

3.體格鍛煉，骨科矯治35預防(掌握)

胎兒期：孕母曬太陽，食VitD、鈣、磷、蛋白質(zhì)食物；新生兒期：母乳喂養(yǎng)、曬太陽，1個月給VitD400u/d，至2歲。早產(chǎn)、雙胎、低出生體重兒于2周給VitD800u/d，3個月后給400u/d。鈣劑：一般可不加服。嬰幼兒：母乳喂養(yǎng)、添加輔食、曬太陽1小時/日、冬季給VitD400-800u/d36

營養(yǎng)性維生素D缺乏性手足搐搦癥（tetanyofvitaminDdeficiency）37案例4-3患兒，男性，3個月，因反復抽搐2天于2001年3月8日入院。2天前無明顯誘因出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為雙眼上視，口角抽動，四肢抖動，持續(xù)約1分鐘緩解，每日發(fā)作10余次，發(fā)作間期精神好，吃奶可，無嘔吐及腹瀉，無發(fā)熱，咳喘，在當?shù)刂委煙o效。35周早產(chǎn)，出生體重2.4kg，無窒息史，混合喂養(yǎng)，奶粉為主，未添加鈣劑及魚肝油。母孕期有腓腸肌痙攣史，未治療，現(xiàn)患兒抬頭不穩(wěn)，夜間易驚多汗。體格檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清，精神好，頭顱無畸形，前囟2.5*2.5cm，枕禿明顯，頸軟，胸廓無畸形，心肺腹無異常，四肢肌張力正常。病理征未引出。思考題：1.首先考慮何診斷？2.應與哪些疾病鑒別？如何處理？38維生素D缺乏性手足搐搦癥（TetanyofVitaminDDeficiency）是維生素D缺乏性佝僂病的伴發(fā)癥狀之一，多見6月以內(nèi)的小嬰兒。39病因和發(fā)病機制維生素D缺乏時，血鈣下降而甲狀旁腺不能代償性分泌物增加；血鈣繼續(xù)降低，當總血鈣低于1.75mmol/L-1.88mmol/L，或離子鈣低于1.0mmol/L時可引起神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)抽搐。4041**【臨床表現(xiàn)】(請掌握)隱匿型：血鈣多在1.75-1.88mmol/L，無典型發(fā)作，但可通過刺激神經(jīng)肌肉引出體征。

①面神經(jīng)征(Chvosteksign)扣擊面神經(jīng)孔處，眼瞼口角抽動；

②腓發(fā)射（Peronealreflex）扣擊腓骨小頭，足向外側(cè)收縮

③陶瑟征(Trousseausign)測血壓，維持在收縮壓和舒張壓之間5分鐘，手出現(xiàn)痙攣。42典型發(fā)作：血鈣低于1.75mmol/L時①驚厥——突然發(fā)作全身抽動，停止后活動如常；

②手足搐搦——突發(fā)痙攣呈弓狀；

③喉痙攣——喉部肌肉及聲門突發(fā)痙攣，嬰兒多見43案例4-31.患兒，男，3個月，2天前始出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為雙眼上翻，口角抽動，四肢抖動，持續(xù)約1分鐘緩解，每日發(fā)作十余次，發(fā)作間歇精神好，現(xiàn)患兒抬頭不穩(wěn)，夜間易驚多汗。2.發(fā)育正常，神志清，精神好，前囟2.5*2.5cm，平軟，枕禿明顯，頸軟，肌張力正常，無病理征。44冬末春初多見，6個月以下小嬰兒。突發(fā)無熱驚厥，且反復發(fā)作，過后神智清醒無神經(jīng)系統(tǒng)體征，同時有佝僂病存在。總血鈣<1.75-1.88mmol/L離子鈣<1.0mmol/L手足搐搦癥的診斷45案例4-31.血常規(guī)：Hb120g/L;,RBC4.0×1012/L;WBC5.0×109/L;N42%;L58%;PLT180×109/L2.血生化：Ca2+1.5mmol/L;無機磷2mmol/L，血糖3.4mmol/L；Mg2+1.04mmol/L.3.尿鈣定性陰性4.腦脊液正常；腦電圖無癲癇波。46疾病鑒別要點低血糖癥常發(fā)生于清晨空腹時，有進食不足或腹瀉史，嚴重病例驚厥后轉(zhuǎn)入昏迷，一般口服或靜注葡萄糖立即恢復。血糖<2.2mmol/L。低鎂驚厥偶見新生兒或腹瀉遷延的小幼兒，常有觸覺、聽覺過敏，引起肌肉顫動、手足徐動甚至驚厥，血鎂常<0.58mmol/L。

嬰兒痙攣癥于1歲內(nèi)起病，呈突然發(fā)作，頭、軀干及上肢均屈曲，手握拳，下肢彎曲至腹部，伴點頭狀抽搦和意識障礙，發(fā)作數(shù)秒至數(shù)十秒后自停；常伴智力異常，腦電圖有高幅異常節(jié)律。甲狀旁腺功能低下表現(xiàn)為間歇性發(fā)作驚厥或手足搐搦，間隔幾天或數(shù)周發(fā)作一次，血磷升高，血鈣降低，堿性磷酸酶正常或稍低；顱骨X線檢查可見基底節(jié)鈣化灶。表4-6無熱驚厥的鑒別診斷47表4-7感染性疾病的鑒別診斷

疾病鑒別要點中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染各種腦膜炎、腦炎、腦膿腫等