宮頸癌前病變規范化處理（基保科課件）精選課件內容宮頸癌前病變規范防治重要性CIN概念和宮頸癌關系CIN診斷CIN1,2,3處理重點AIS處理精選課件問題患者43歲，孕2產1宮頸活檢CIN2-3如何處理患者35歲，孕3產1宮頸活檢CIN1，處理？患者27歲，未育宮頸活檢CIN1，處理？精選課件宮頸癌前病變組織學確診的宮頸上皮內瘤變CIN及宮頸原位腺癌AISCIN分級：Ⅰ-Ⅱ-ⅢCIN級別：低級別CIN1和高級別CIN2，3二類，癌前病變主要指CIN2,3細胞學LSIL≠組織學CIN1細胞學HSIL≠組織學CIN2，3精選課件CIN發病概況美國病理學統計：每年100萬CIN1,50萬CIN2,3.英格蘭統計：每年2萬CIN3育齡婦女常見，KaiserPN健康調查婦女發病率CINⅠ為1.2／1000,CINⅡ，Ⅲ為1.5／1000.國內調查：標準化年齡婦女農村和城市CIN2發病率1.5%和0.7%，CIN3發病率1.2%和0.6%精選課件子宮頸癌：一個全球性的問題女性惡性腫瘤中第二位生殖道惡性腫瘤第一位新發病例：全世界46～47萬/年亞洲占一半23.5萬/年

中國13萬/年我國宮頸癌特點

3-5萬人死亡/年發病率上升年輕化趨勢

女性第一殺手！精選課件宮頸癌篩查---發現早期病變目的：識別，發現,檢出CIN，早期處理CIN早診早治宮頸癌調查發現：一部分病人發病前從未做過婦科檢查，就診時已是浸潤性宮頸癌，有的病人已是中晚期。有的將宮頸癌前病變，早期宮頸癌作為炎癥處理，誤診誤治。四分之一患者未做過細胞涂片，或者5年內未做過細胞學檢查宮頸癌及癌前病變篩查非常重要精選課件宮頸病變規范化篩查--三階梯宮頸涂片細胞學,HR-HPV---初篩陰道鏡檢查---幫助診斷，提高活檢準確率宮頸活檢組織病理學---確診精選課件宮頸細胞學篩查方法細胞學：巴氏涂片和液基細胞學采用TBS分類法處理：細胞學異常處理指南陰道鏡檢查，活檢組織學確診CIN處理指南精選課件如何看待細胞學報告結合臨床特征：肉眼宮頸可疑癌，直接活檢。如細胞涂片陰性，也不能放過病人.宮頸光滑，細胞學陽性，警惕經管病變不僅看報告結果，同時看涂片滿意度及圖片質量細胞數量，鱗狀細胞，經管內膜細胞必要時進一步檢查精選課件陰道鏡檢查--第二階梯通過放大宮頸組織，在醋酸白實驗，碘實驗下觀察宮頸上皮，血管病變陰道鏡下陽性區域活檢，提高活檢準確性根據陰道鏡檢查滿意不滿意決定是否進一步處理缺點：不能觀察到經管病變，若有經管病變需要經管掻刮精選課件陰道鏡指導下活檢統計陰道鏡指導下活檢準確性大于90%裸眼下活檢準確性50%精選課件診斷注意頸管搔刮ECC，防止漏診頸管內病變重視診斷性錐切陰道鏡檢查宮頸同時，檢查陰道穹窿部位同一病人，部位不同，病變程度不同，不同活檢部位病變程度不同精選課件診斷性錐切活檢不能代表錐切結果研究報道活檢和錐切符合率49.17%-56.84%,不符合率43.16-50﹒83%錐切后級別升高：26.84%精選課件診斷性錐切指正ECC陽性細胞學≥LSIL持續1年以上，陰道鏡檢查不滿意細胞學持續異常，陰道鏡，組織學檢查陰性者細胞學HSIL，陰道鏡檢查正常或異常懷疑浸潤癌ECC可疑經管病變精選課件宮頸上皮內瘤變（CIN）2003年WHO將女性生殖器官腫瘤分類統一命名為CINCIN是一組組織學診斷術語CIN1是低級別上皮內瘤變，為HPV感染CIN2，3是中度-高度上皮內瘤變，為宮頸癌前病變精選課件宮頸上皮內瘤樣變（CIN）是與宮頸癌相關的一組癌前病變，包含非典型增生和宮頸原位腺癌它反映宮頸癌發生發展的連續過程由CIN到宮頸癌需要8-10年時間它可以逆轉，穩定，發展科學處理癌前病變，可以減低宮頸癌發病率精選課件CIN病理學特征細胞核異常：核漿比例失調，多形性，細胞極性不規則核分裂活性：核分裂像數量不等，位置上移，出現異常核分裂分化程度：分化性上皮不同精選課件CIN圖片精選課件陰道鏡下低度病變精選課件精選課件精選課件陰道鏡下高度病變精選課件陰道鏡下高度病變AIS？AIS？精選課件CIN發展為宮頸癌的風險CINⅠ:57-60%病變自然消退10%2-3年進展到CINⅡ,Ⅲ0.3%發展為宮頸癌30%病變持續存在CINⅡ:43%自然消退35%持續存在22%發展為浸潤癌

精選課件CIN發展為宮頸癌的風險CINⅢ:32%消退14%-20%進展宮頸癌其余持續存在問題：無法確定哪些消退,哪些發展，與高危型HPV持續感染關系密切精選課件宮頸上皮內瘤變-CIN處理適時干預，合理治療CIN常見，不適當管理增加宮頸癌發病科學管理可預防宮頸癌發病率不是惡性腫瘤，因為它沒有浸潤，不發生轉移并且可以停止發展，甚至逆轉，這些均與惡性腫瘤有本質的區別精選課件CIN處理要點規范化，循征醫學，科學，精確人性化個體化充分交流,溝通,根據年齡，生育要求,隨訪條件，病變程度采取不同處理方法最合適方案精選課件關于非外科治療目前無特異性藥物能夠證明治療CIN宮頸癌HPV預防性疫苗已成功應用，可以對抗70%以上感染，試驗證明100%的預防效果，至少5年的保護精選課件CIN治療方法選擇依據CIN的級別病變部位和范圍年齡，生育要求，生活質量要求持續，高危HPV感染隨診條件精選課件CIN處理原則CIN程度不同,其消退,持續存在和進展的幾率不同CIN1-原則觀察,持續2年可治療CIN2-必須治療CIN3-必須治療精選課件宮頸病變診斷與治療指南術語推薦采用最好采用可以采用不可采用精選課件CIN1推薦處理方案﹙2011年7月子宮頸病變診治指南﹚細胞學ASC-US,ASC-H,LSIL：12個月HPV檢測或6,12個月重復細胞學HPV陽性或細胞學≥ASC-US–陰道鏡檢測HPV陰性,重復2次細胞學陰性–返回常規檢測精選課件CINⅠ推薦處理方案CIN1持續2年以上，隨訪或治療可接受陰道鏡檢查滿意，切除或消融可接受陰道鏡檢查不滿意，經管取樣提示CIN，推薦診斷性切除陰道鏡檢查不滿意，消融不可接受子宮切除作為首選治療方案不可接受精選課件組織學診斷為宮頸上皮內瘤變1級（CIN1），之前細胞學診斷為ASC-US、ASC-H或LSIL的女性的處理隨訪，不給予治療隨訪或治療*2次細胞學陰性或一次HPV（-）常規細胞學篩查陰道鏡檢查按照ASCCP指南處理每6-12個月細胞學檢查或每12個月^HPV檢查CIN1^只檢查高危（致癌）型HPV*可選擇消融或切除治療。當陰道鏡檢查不滿意、ECC陽性或患者之前接受過治療時，應選擇切除。無CINCIN2,3如果持續至少2年≥ASC或HPV（+）精選課件CINⅠ推薦處理方案細胞學HSIL或AGC-NOS，陰道鏡檢查滿意，宮頸管采樣陰性時三種方案可選擇：1:診斷性切除2:細胞學聯合陰道鏡檢測，6個月一次隨訪一年3:復核細胞學，組織學，陰道鏡檢查。6-12個月隨訪重復出現HSIL或AGC-NOS—切除精選課件CIN1推薦處理方案處理HSIL或AGC-NOS處理：隨訪1年，連續2次細胞學陰性-常規檢測除特殊人群，如妊娠，細胞學HSIL或AGC-NOS的CIN1，陰道鏡檢查不滿意-推薦診斷性切除精選課件組織學診斷為宮頸上皮內瘤變1級（CIN1），

之前細胞學診斷為HSIL或AGC-NOS的女性的處理^在特殊人群中除外+包括患者的細胞學檢查，陰道鏡檢查結果和全部活檢*如果陰道鏡檢查滿意、宮頸管取樣陰性時，可選擇此方案，否則，應選擇診斷性切除術。有3種可行的方案診斷性切除術^回顧全部檢查結果+用陰道鏡和細胞學檢查觀察*每隔6個月，觀察1年根據改變的診斷按照CIN指南處理診斷性切除術精選課件CIN1推薦處理方案-特殊人群青春期的CIN1：（小于或等于20歲）12個月細胞學隨訪，隨訪中，≥HSIL時—陰道鏡檢查24個月隨訪中，細胞學≥ASC-US—陰道鏡檢查HPV-DNA隨訪不可接受精選課件組織學診斷為宮頸上皮內瘤變1級（CIN1）的

青春期女性（20歲或以下）的處理CIN1的青春期女性（20歲或以下的女性）重復細胞學檢查每12個月重復細胞學檢查12個月后陰道鏡檢查精選課件CIN1推薦處理方案—特殊人群妊娠期女性：隨訪任何治療不可接受精選課件CIN2，3處理特點有時病理區分很難進展為癌常見，為治療的閾值癌前病變，不允許觀察，一定處理治療后20年內有部分可能發展為癌，多數在2年內精選課件CINⅡ﹑Ⅲ處理方案-初級處理陰道鏡檢查滿意，完全排除浸潤癌后--宮頸錐性切除，消融治療都可接受。消融僅用于病灶小，位于表淺病變，能嚴格隨訪的病人復發的CIN2,3—推薦診斷性切除陰道鏡檢查不滿意，不完全除外浸潤癌--消融不可接受，推薦行診斷性宮頸錐形切除合并HR-HPV陽性，這組病人中7%有隱匿性宮頸癌精選課件CINⅡ﹑Ⅲ推薦方案-初級處理除特殊情況，采用細胞學，陰道鏡隨訪觀察是不可接受的全子宮切除不可作為CIN2,3首選治療方法子宮切除指證：錐切后復發，再次錐切風險大，年齡大，已完成生育，邊遠地區無隨訪條件精選課件CINⅡ﹑Ⅲ治療后隨訪消融或切除治療失敗比率1-25%，不同方法的整體失敗率5-25%，多發生在治療后2年報道：CIN治療后20年內女性，浸潤癌罹患率10萬份之56（普通人群5.6每10萬）治療后隨訪，HPV-DNA優于細胞學，但特異性差，聯合檢測可以增加敏感性精選課件CINⅡ﹑Ⅲ治療后隨訪6-12個月HPV檢測，單獨采用細胞學，或聯合應用細胞學，陰道鏡檢查，6個月間隔HPV-DNA陽性，細胞學≥ASCUS—陰道鏡加宮頸管采樣HPV陰性,2次細胞學陰性,從12個月開始推薦20年常規細胞學篩查精選課件CINⅡ，Ⅲ治療后隨訪僅HPV陽性，重復性治療，子宮切除不可接受宮頸錐切邊緣陽性，治療后4-6個月細胞學加宮頸采樣重新評估可選。或重復宮頸切除，若重復宮頸切除不可行，子宮切除是可接受的復發或持續性CIN2,3，重復宮頸切除或子宮切除可接受精選課件組織學診斷為宮頸上皮內瘤變2、3級（CIN2、3）女性的處理*在特殊情況下處理方案可能發生變化.消融治療必須除外宮頸浸潤癌治療后可行的隨訪方案精選課件妊娠期CIN2-3篩查目的識別浸潤癌，CIN3對妊娠無風險，對母親尚未構成立即風險無浸潤癌或非妊娠晚期，可以12周為間隔行細胞學和陰道鏡檢查可接受，檢查升級，可再次活檢懷疑浸潤癌時，診斷性錐切才是推薦的程序除非確診浸潤癌，否則治療是不可接受的排除浸潤癌后，產后6周細胞學和陰道鏡檢查重新評估，主要是期待療法孕期錐切并發癥：流產早產感染出血

孕期錐切選擇孕14-20周，深度在10mm內，孕前四周不宜做原則上孕期避免做精選課件青春期，年輕女性CIN2,3陰道鏡滿意，治療或6個月間隔，聯合細胞學，陰道鏡檢查，隨訪24個月都是可接受方案CIN2：隨訪可選，治療可接受。組織學為特異性CIN3，陰道鏡不滿意—推薦治療性切除陰道鏡下呈現更嚴重病變，細胞學HSIL或陰道鏡下高級別病變持續1年，重復活檢被推薦精選課件青春期CIN2,3推薦處理連續2次細胞學陰性，陰道鏡檢查正常—返回常規檢查隨診CIN2,3，持續24個月---治療性病灶切除是被推薦的程序精選課件組織學診斷為宮頸上皮內瘤變2、3級（CIN2、3）的青春期和年輕女性的處理如果陰道鏡檢查滿意，治療或觀察均可行。如果組織學診斷為CIN2，首選觀察。如果為CIN3，或陰道鏡檢查不滿意，推薦治療。或*移行帶消融必須除外宮頸浸潤癌CIN2、3的青春期和年輕女性觀察-陰道鏡和細胞學檢查每隔6個月重復，至24個月治療-切除或移行帶消融*推薦重復活檢推薦進行治療精選課件宮頸原位腺癌AIS發病率;宮頸原位鱗癌41.4／100，000AIS發病率：1.25／100，000AIS發病有升高趨勢病變在經管，生長方式不同CIN，診斷有難度，處理不同CIN，切緣陰性并不能保證病灶切除干凈精選課件宮頸原位腺癌AIS與CIN不同，宮頸腺上皮內瘤變的臨床處理存在爭議腺上皮病變，特別是AIS時，病變范圍廣，多灶性，跳躍性，可以向上累及經管內口細胞學腺上皮病變，活檢宮頸腺上皮瘤變，應行診斷性錐切精選課件宮頸原位腺癌AIS研究顯示：錐切后，切緣陽性者，大約53%-80%的病例在隨后子宮切除標本中可發現AIS。切緣陰性，也不能保證腫瘤完