第二十九章腹部創第1頁，課件共36頁，創作于2023年2月第一節概述定義：腹部創傷是指因各種致傷因素作用于腹部，導致腹壁，腹腔內臟器和組織的損傷特點：發生率高：戰傷工傷、交通事故、自然災害涉及面廣：包含多系統的臟器和組織傷情復雜：可同時出現多臟器和組織損傷危險性大：大出血和感染是死亡的主因第2頁，課件共36頁，創作于2023年2月一、病因和分類：閉合傷：指腹壁皮膚完整，皮下組織以內有各種損傷有撞擊、打擊、墜落、擠壓、沖擊傷等。臨床診斷困難大，有更重要的臨床意義開放傷：指腹壁皮膚破損者腹膜是否破損？分穿透傷和非穿透傷有刀刺傷、槍彈傷、彈片傷等醫源性損傷:如內窺鏡檢查第3頁，課件共36頁，創作于2023年2月閉合性和開放性腹部創傷都可導致腹內臟器損傷常見受損內臟依次是脾、腎、肝、胃、小腸、結腸；胰、12指腸、膈、直腸解剖位置深，損傷機會少腹內器官損傷有三種情況：1、空腔器官破裂：胃、腸、膽囊、膀胱等——繼發化學性或細菌性腹膜炎2、實質性器官破裂：肝、脾、胰腺等，可發生腹內出血——血性腹膜炎3、血管破裂：可繼發血性腹膜炎、腹膜后血腫或休克，大血管破裂可立即致命第4頁，課件共36頁，創作于2023年2月二、臨床表現：傷情不同，腹部損傷臨床表現有很大差異1、腹壁損傷：單純性腹壁損傷：較嚴重的腹肌挫傷可發生腹壁血腫開放性腹壁傷：傷口有流血或腹腔液體流出2、腹內器官損傷：僅有挫傷，傷情不重，無明顯臨床表現腹內器官或血管有破裂，病情嚴重第5頁，課件共36頁，創作于2023年2月3、空腔臟器破裂，主要表現為彌漫性腹膜炎即腹痛、胃腸癥狀、腹膜刺激征等，可出現腹脹、腸鳴音減弱或消失；上消損傷，立即出現腹膜炎；下消損傷，腹膜炎出現較晚4、實質臟器或大血管損傷，主要表現為腹腔內(或腹膜后)出血，即失血性休克。腹痛呈持續性，腹膜刺激征不如空腔臟器損傷嚴重。移動性濁音陽性第6頁，課件共36頁，創作于2023年2月兩類臟器同時破裂。多發性損傷更為復雜。嚴重顱腦損傷，可出現意識障礙腹部以外的嚴重損傷常比腹部傷更明顯，易掩蓋腹部傷，延誤診斷合并胸部損傷、脊柱或骨盆骨折，癥狀明顯，掩蓋腹部傷的癥狀第7頁，課件共36頁，創作于2023年2月三、診斷：受傷史：受傷時間；暴力的性質、大小、方向、速度和作用部位；傷后急救處理經過癥狀與體征：開放傷診斷容易，注意傷道方向與出入口閉合傷診斷的關鍵是要確定有無內臟傷取得體征是診斷腹部損傷的主要內容診斷步驟：有無內臟損傷→哪類臟器損傷→有無多發性傷診斷困難可腹穿，灌洗，影像，密觀，剖腹探查第8頁，課件共36頁，創作于2023年2月有無內臟損傷早期失血性休克；持續腹痛伴惡心、嘔吐；有明顯的腹膜刺激征；氣腹或有移動性濁音（大于500ml）；便血、嘔血或尿血；直腸指檢有波動感或指套血染。第9頁，課件共36頁，創作于2023年2月哪類臟器損傷惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，結合暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度確定損傷臟器有排尿困難、血尿、外陰或會陰部牽涉痛者，提示系泌尿系統臟器損傷有膈面腹膜刺激表現（同側肩部牽涉痛）者，提示上腹臟器（肝或脾）損傷有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能

第10頁，課件共36頁，創作于2023年2月是否有多發性損傷腹部以外的合并傷發生率可達50%左右，樹立整體觀念腹內某一臟器的多處破裂腹內有一個以上臟器受到損傷第11頁，課件共36頁，創作于2023年2月診斷困難時處理1、診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術：陽性率達90%以上禁忌證：嚴重腹脹、大月份妊娠、腹腔廣泛粘連、不合作避開腹直肌、手術疤痕、充盈的膀胱、腫大的肝脾穿刺液性質判斷哪類臟器損傷第12頁，課件共36頁，創作于2023年2月腹腔穿刺術第13頁，課件共36頁，創作于2023年2月腹腔灌洗術第14頁，課件共36頁，創作于2023年2月2、實驗室檢查：三大常規；血、尿淀粉酶3、影像學檢查：（1）胸腹X線檢查：膈下游離氣體、腹內積液、氣液平面，某些臟器的大小、形狀和位置的改變等(2)Ｂ超：實質臟器準確率在90%以上CT：實質性臟器、胰腺和腹膜后間隙優于B超第15頁，課件共36頁，創作于2023年2月4、腹腔鏡檢查：用于腹部傷的早期診斷，可提高診斷準確率，避免不必要的剖腹探查5、嚴密觀察：一時不能明確診斷而又允許觀察的病人，認真監測生命體征、腹部體征、有關化驗、腹穿引流液等，動態分析開放性腹部創傷：診斷方法和步驟與閉合性腹部創傷大致相同不同之處考慮是否是穿透傷全身癥狀、腹膜刺激征、胃內容物、臟器或組織從傷口脫出——穿透傷、多內臟傷第16頁，課件共36頁，創作于2023年2月四、治療：1、救治原則：（1）首先處理對生命威脅最大的損傷（2）在積極防治休克的前提下，積極剖腹止血（3）閉合性腹部損傷通過詳細檢查和嚴密觀察，不能排除內臟損傷時，盡早手術探查2、非手術治療：動態觀察生命體征、腹部體征不隨便搬動患者、不使用鎮痛劑禁食、胃腸減壓抗休克、營養支持廣譜抗生素

第17頁，課件共36頁，創作于2023年2月3、手術治療：（1）清創術：按規定清創（四步：清潔傷口、皮膚消毒、清理傷口、傷口縫合）穿透性腹壁傷并腹內臟器損傷的腹壁傷口清創后，另作切口行剖腹手術若有內臟脫出，將內臟清洗后還納腹腔再清創第18頁，課件共36頁，創作于2023年2月（2）剖腹探查術：腹痛和腹膜刺激征有明顯加重或范圍擴大腸蠕動逐漸減少、消失或出現腹脹膈下游離氣體胃腸出血、尿血RBC進行性下降血壓由穩定轉為不穩定甚至下降腹穿有氣體、不凝血、膽汁或胃內容物全身情況有惡化趨勢積極抗休克而情況不見好轉或繼續惡化

第19頁，課件共36頁，創作于2023年2月手術要點：就近選擇切口，探查性手術經右腹直肌切口或正中切口根據腹內積液的性質，初步判定損傷的臟器先止血后修補，先處理污染重的后污染輕的按順序探查，不可遺漏，先肝脾，后胃腸，再腎輸尿管膀胱，必要時切開胃結腸韌帶，探查胰和胃后壁清理、引流腹腔：生理鹽水沖洗腹腔，放置引流第20頁，課件共36頁，創作于2023年2月術后處理：禁食，胃腸減壓、注意各種管道的處理維持水電酸堿平衡、維持臟器功能及營養防治感染防治并發癥第21頁，課件共36頁，創作于2023年2月第二節腹部內臟損傷的處理原則一、小腸損傷：占位廣、缺保護、損傷機會多原因：鈍性外力的直接或間接打擊、銳器傷和火器傷；單一或多處破裂，系膜損傷表現：小腸破裂——早期明顯腹膜炎；氣腹表現；破口小，堵塞、腸內容物外流少，無彌漫性腹膜炎的表現，易誤診，局部有觸痛、腸鳴弱第22頁，課件共36頁，創作于2023年2月處理：小腸破裂診斷明確，不論損傷類型，立即手術治療以單純修補為主——間斷橫向縫合部分小腸切除吻合術：1、傷口大而不規則難以縫合者2、短距離腸袢內有多處破裂者3、某段小腸廣泛挫傷者（注意短腸綜合征）4、腸系膜損傷影響腸壁血運者注意腸系膜緣的小穿孔；多處穿孔防遺漏第23頁，課件共36頁，創作于2023年2月二、脾損傷：腹部內臟中最容易受損傷的器官（占腹部損傷的40%~50%）脾臟長約12×7×4cm，重約150~200克，被9、10、11肋所掩蓋。血流量350L/d致傷原因：脾區直接暴力；肋骨骨折或脾慢性病理改變時，更易破裂主要危險在于大出血包膜下破裂（被膜完整、實質撕裂）、中央破裂（實質內破裂）和真性破裂(實質+被膜），后者最為常見

第24頁，課件共36頁，創作于2023年2月第25頁，課件共36頁，創作于2023年2月第26頁，課件共36頁，創作于2023年2月治療：脾破裂診斷確立，一般緊急手術治療保脾原則：先保命后保脾是基本原則年齡越小越優先選擇脾保留性手術根據脾臟損傷程度、類型選擇最佳術式聯合應用幾種術式更為安全實際第27頁，課件共36頁，創作于2023年2月手術方式：脾切除術脾修補術脾部分切除術脾動脈結扎術纖維蛋白粘合劑自體脾組織移植術2~3×2×0.3~0.4cm脾組織片，移植量為1/3脾臟第28頁，課件共36頁，創作于2023年2月第29頁，課件共36頁，創作于2023年2月第30頁，課件共36頁，創作于2023年2月脾臟損傷：延遲性脾破裂外傷后發生脾包膜下血腫或由于周圍組織包繞而形成局限性血腫，36~48小時后血腫沖破包膜才表現出典型的癥狀特點:傷后有間歇期，癥狀大部分緩解；再次破裂一般發生在兩周以內。表現:失血性休克和腹膜炎治療:脾臟切除第31頁，課件共36頁，創作于2023年2月脾臟損傷：保守治療適應證:血液動力學穩定；腹膜刺激征不明顯；影像學提示血腫包裹在脾內；無活動性出血現象；具有隨時中轉手術條件；能排除腹內其它臟器傷可能。第32頁，課件共36頁，創作于2023年2月脾臟損傷：暴發性感染OverwhelmingPostsplenectomyInfection,OPSI1952年，King發現。主要發生在兒童。死亡率：50%-80%。主要病原：肺炎球菌(Pneumococcus)死亡時間：24小時以內突發：惡心、嘔吐、頭痛、神志模糊、昏迷伴隨：DIC、低血糖、電解質紊亂、休克第33頁，課件共36頁，創作于2023年2月三、肝損傷：體積大，重量大，質地脆，易受傷（占腹部損傷的15%~20%）血運豐富結構功能復雜，死亡率和并發癥率高診