透析患者的貧血管理宜昌市中心人民醫院腎內科楊林精品課件背景CKD是全球性的公眾健康問題美國腎臟病數據系統顯示，近年來ESRD發病率趨向平緩，但患病率逐年增高，且預后差，治療費用高貧血是影響CKD患者生活質量的最常見并發癥貧血也是治療反應最好的并發癥精品課件中國血液透析登記患者基本情況比較*Hb:≥110g/L定義為達標*全國血液透析信息登記系統,CNRDS.net精品課件2011年中國腹膜透析患者基本情況*全國血液透析信息登記系統,CNRDS.net*Hb:≥110g/L定義為達標精品課件腎性貧血認知能力和思維敏度下降充血性心力衰竭心室肥厚心臟擴大心輸出量增加組織氧供與氧耗下降腎性貧血精品課件1997200020041999NKF-K/DOQIEBPGEBPG1999NKF-K/DOQINKF-K/DOQI(2007年進一步修訂了Hb目標值)20062012KDIGO1999精品課件內容1.透析患者血紅蛋白目標值及貧血的評估3.4.5.6.輸血治療輔助藥物在ESA治療的HD-CKD患者中的應用持續不能達到或維持Hb目標值的評估和糾正2.鐵劑的應用ESAs的應用精品課件1.1血紅蛋白目標值

對于接受ESA治療的透析和非透析CKD患者，選擇Hb目標值一般應為11-12g/dL,Hb目標值不應超過13g/dL精品課件1.2透析患者貧血的評估

最嚴重的貧血見于GFR極低開始透析治療的患者糖尿病患者比非糖尿病患者更易發生貧血，且發生更早、更嚴重CKD患者的血紅蛋白變異度更高，且血紅蛋白變異性可能與不良事件相關，因此，血紅蛋白的波動性對患者預后的潛在影響應引起臨床醫生的重視精品課件1.2透析患者貧血的評估

全血細胞計數(CBC)：除Hb外，還包括紅細胞指數(MCH/MCV/MCHC)、白細胞計數及分類、血小板計數2網織紅細胞絕對計數13血清鐵蛋白(SF)、轉鐵蛋白飽和度（TSAT）或者網織紅細胞血紅蛋白含量(CHr)4維生素B12、葉酸水平精品課件1.2透析患者貧血的評估

Hb是評價貧血嚴重程度的最佳指標

血標本的儲存條件對Hb檢測無影響

Hb值不受血糖的影響Hb變異系數小123123精品課件1.2透析患者貧血的評估

評估貧血的頻率：對無貧血病史、未使用紅細胞生成素治療的患者：CKD5期和透析患者，每1-3個月至少測量血紅蛋白1次有貧血病史、接受紅細胞生成素治療、透析或維持性透析治療的初始階段應增加測量頻率；CKD5期接受血液透析的患者至少每月檢測1次精品課件

2.鐵劑的應用精品課件2.

鐵劑的應用貧血治療前鐵狀態的評估評價缺鐵對貧血的影響

決定是否有必要進一步分析胃腸道出血的來源精品課件2.

鐵劑的應用鐵狀態檢測的頻率：常規使用血清鐵蛋白(SF)和轉鐵蛋白飽和度(TSAT)作為鐵狀態評價指標1ESA治療初期每月一次2穩定使用ESA治療或未使用ESA治療HD-CKD患者，至少應每3個月檢測一次精品課件2.

鐵劑的應用當出現以下情況時需要增加鐵狀態的監測頻率，以決定是否開始、繼續或停止鐵劑治療：開始ESA治療調整ESA劑量有出血存在靜脈鐵劑治療后監測療效有其他導致鐵狀態改變的情況，如合并炎性感染未控制精品課件2.

鐵劑的應用鐵劑治療指征當TSAT<20%，非透析和腹膜透析患者SF<100μg/L，血液透析患者SF<200μg/L，即SF及TSAT水平處于絕對鐵缺乏。SF在200~500μg/L間，和（或）TSAT≤30%時，如果Hb有望升高，ESA用量有望降低，應給予補鐵治療原則上SF>500μg/L不常規應用靜脈補鐵治療，但當患者排除急性期炎癥等情況，高劑量ESA仍不能改善貧血時，可試用鐵劑治療精品課件2.

鐵劑的應用給藥途徑：1HD-CKD患者：首選的用藥途徑是靜脈輸注（強烈建議）2ND-CKD和PD-CKD患者：鐵劑的給藥途徑即可以是靜脈滴注，也可以口服精品課件HD-CKD口服鐵劑VS.安慰劑三項RCT研究比較口服鐵劑vs.安慰劑治療HD-CKD患者的療效:口服鐵劑組的Hb水平未顯著高于安慰劑組(P=NS)治療后Hb水平g/dl精品課件HD-CKD口服鐵劑VS.安慰劑三項RCT研究比較口服鐵劑vs.安慰劑治療HD-CKD患者的療效:口服鐵劑組的ESA劑量未顯著低于安慰劑組(P=NS)平均ESA劑量IU/kg/16wk平均ESA劑量IU/次**ESA劑量至少保持穩定達8周口服鐵劑組安慰劑組精品課件HD-CKD:靜脈鐵劑療效優于口服鐵劑靜脈鐵劑顯著提高Hb水平治療后Hb水平g/dl****差異均具有統計學顯著性精品課件HD-CKD:靜脈鐵劑療效優于口服鐵劑靜脈鐵劑顯著降低ESA劑量平均ESA劑量IU/kg/16wk靜脈鐵劑組口服鐵劑組***差異均具有統計學顯著性精品課件2.鐵劑的應用各種劑型的靜脈鐵劑均存在不良事件不良事件的發生原因仍不完全明確游離鐵反應：鐵劑釋放具有生物活性的未結合鐵,導致氧化應激或低血壓免疫反應：肥大細胞介導的類似過敏反應的臨床綜合征有全身活動性感染時，禁用靜脈鐵劑治療過敏反應：無論使用什么劑量的右旋糖酐鐵，都應具備復蘇藥物和訓練有素的團隊，以評價和復蘇過敏反應精品課件鐵劑過敏反應發生率:藥物監測研究FDA藥物監測數據庫分析葡萄糖酸鐵和蔗糖鐵的過敏反應發生率顯著低于右旋糖酐鐵蔗糖鐵的過敏反應發生率最低過敏反應事件數/100萬劑100mg用量精品課件鐵劑過敏反應發生率:藥物監測研究FDA藥物監測數據庫分析:葡萄糖酸鐵和蔗糖鐵的過敏反應死亡率顯著低于右旋糖酐鐵蔗糖鐵的過敏反應死亡率為0過敏反應事件數/100萬劑100mg用量精品課件

3.ESAs的應用精品課件3.ESAs的應用治療前準備接受ESA治療前，應權衡利弊，即可能導致患者的發病風險（如卒中、血管通路功能不良和高血壓等）接受ESA治療之前，應處理好各種導致貧血的可逆性因素（包括鐵缺乏和炎性狀態等）既往有卒中、惡性腫瘤等病史的CKD患者應慎用ESA精品課件3.ESAs的應用治療時機由于成人透析患者血紅蛋白下降速度比非透析患者快，建議血紅蛋白<10g/dL時即開始ESA治療血紅蛋白>10g/dL的患者可以個體化使用ESA治療以改善部分患者的生活質量精品課件3.ESAs的應用治療靶目標血紅蛋白>11.0g/dL(Hct>33%)，但不推薦>13.0g/dL以上依據患者年齡、透析方式、透析時間、ESA治療時間長短、生理需求以及是否并發其他心血管疾病等狀況進行藥物劑量的調整精品課件3.ESAs的應用ESA類型目前國內臨床上常用的有重組人紅細胞生成素α和重組人紅細胞生成素β兩種類型。兩者均能有效使血紅蛋白水平達標，但網織紅細胞反應和使用劑量方面二者有所不同達依泊汀為長效紅細胞生成素α，延長了給藥間隔，每周或每2周給藥1次持續性紅細胞生成素受體激活劑（甲氧聚二醇重組人促紅素注射液，CERA），每4周給藥1次可有效維持血紅蛋白水平在目標范圍內精品課件3.ESAs的應用

ESA初始劑量推薦根據患者的血紅蛋白水平、體質量、臨床情況、ESA類型以及給藥途徑決定ESA初始用藥劑量，皮下給藥較靜脈給藥的半衰期長，所需劑量也較小人類基因重組紅細胞生成素α或紅細胞生成素β的初始劑量建議為每周50~100IU/kg體質量，皮下或靜脈給藥CKD透析患者，CERA初始劑量建議為0.6μg/kg體質量，皮下或靜脈給藥，每兩周1次有高血壓病、心血管疾病、血管栓塞或癲癇病史的患者初始治療時劑量應更低精品課件3.ESAs的應用

ESA劑量調整ESA劑量調整容易導致Hb波動。有研究發現Hb波動是CKD5期血透患者病死率的獨立預測因素。因此，調整ESA劑量須謹慎進行。推薦在ESA治療4周后再調整劑量，ESA劑量調整的最小間隔時間為2周。初始ESA治療的目標是血紅蛋白每月增加1.0-2.0g/dL，應避免4周內血紅蛋白增幅超過2.0g/dLCKD5期透析患者每月至少監測血紅蛋白1次精品課件3.ESAs的應用

ESA用量調整如Hb升高未達目標值，可將促紅細胞生成素α或β的劑量增至每次20IU/kg體質量，每周3次Hb升高且接近13.0g/dL時，應將劑量降低約25%如Hb持續升高，應暫停給藥直到Hb開始下降，然后將劑量降低約25%后重新開始給藥，或者在考慮停止給藥前，于更短的時間間隔（例如每周1次）內再次重復檢測Hb，對Hb的進一步升高進行評估，尤其是網織紅細胞計數及其變化方向如果在任意2周內Hb水平升高超過10g/dL，應將劑量降低約25%精品課件3.ESAs的應用

ESA用量調整當需要下調Hb水平時，應減少ESA劑量，但沒必要停止給藥。停止給予ESA，尤其是長時間停藥，可能導致Hb持續降低，使Hb降低到目標范圍以下CKD患者住院期間，應重新評估患者的ESA需求嚴重感染或手術后等疾病狀態可明顯改變患者對ESA的反應。當貧血嚴重或ESA反應性嚴重降低時，應給予輸血而不是繼續給予ESA或增加ESA劑量精品課件3.ESAs的應用用藥途徑接受血液透析治療的患者，建議采用靜脈給藥。非透析患者和腹膜透析患者建議采用皮下注射途徑給藥。皮下注射可以降低藥物劑量24%精品課件4.持續不能達到或維持Hb目標值的評估和糾正精品課件4.持續不能達到或維持Hb目標值的評估和糾正對ESA和鐵治療的低反應性：CKD貧血患者的Hb水平與其使用的ESA劑量不相稱時，需要對ESA低反應性的病因進行評估。這種情況包括（但非僅限于）以下幾種：1維持一定Hb水平所需的ESA劑量明顯增加，或ESA劑量恒定的情況下Hb明顯下降2在ESA劑量超過相當于500IU/kg/wk的促紅素時仍不能維持Hb濃度達到11g/dL精品課件

營養不良21ESA充分治療下，Hb持續（至少6個月）不能達到靶目標值的常見原因5123467持續鐵缺乏

透析不充分

慢性失血炎癥性疾病甲狀旁腺功能亢進應用ACEI/ARB和免疫抑制劑8紅細胞生成素抗體介導的純紅細胞再生障礙性貧血(PRCA)4.持續不能達到或維持Hb目標值的評估和糾正精品課件PRCA的診斷：rHuEPO治療超過4周并出現了下述情況，則應該懷疑PRCA，Hb以5-10g/L/W的速度快速下降，或需要輸紅細胞維持Hb水平，且網織紅細胞絕對計數小于10000/μL，血小板和白細胞計數正常，但確診必須存在rHuEPO抗體檢查陽性并有骨髓像檢查結果支持PRCA的處理：因為抗體存在交叉作用且繼續接觸可能導致過敏反應，在疑診或確診患者中停用任何EPO制劑。患者可能需要輸血支持，免疫抑制治療可能有效，腎臟移植是有效治療方法PRCA的預防：EPO需要低溫保存。與皮下注射比較，靜脈注射可能減少發生率4.持續不能達到或維持Hb目標值的評估和糾正精品課件5.輔助藥物在ESA治療的HD-CKD患者中的應用精品課件5.輔助藥物在ESA治療的HD-CKD患者中的應用左旋肉毒堿：無充分證據推薦使用左旋肉毒堿治療CKD患者的貧血維生素C：無充分證據推薦使用維生素C治療CKD患者的貧血雄激素：雄激素不應作為ESA治療CKD患者貧血的輔助治療（強烈推薦）精品課件6.輸血治療精品課件6.輸血治療輸血指征紅細胞成分輸血的指征應遵循輸血法及患者的具體情況已出現貧血相關癥狀及體征的嚴重貧血者，如急性失血致血流動力學不穩定者慢性貧血治療建議的Hb目標值不應作為輸血的指標在慢性貧血患者中，如果輸注紅細胞是--即刻需要，那么Hb水平達到足以預防組織缺氧和心力衰竭即可

對于等待腎移植的患者，輸血治療應盡量避免腎性貧血診斷與治療中國專家共識

中華腎臟病雜志，2013，5，389-392精品課件6.輸血治療輸血注意事項因紅細