缺血性腦卒中急性期診斷與治療2023/7/16缺血性腦卒中急性期診斷與治療中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152個體化處理

結(jié)合新的進(jìn)展

參考指南原則

綜合患者具體病情

缺血性腦卒中急性期診斷與治療中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152主要內(nèi)容1.院前處理

2.急診室診斷及處理

3.卒中單元

4.急性期診斷與治療

缺血性腦卒中急性期診斷與治療中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152彼此關(guān)系ⅣⅢⅡI缺血性腦卒中急性期診斷與治療中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152主要內(nèi)容1.院前處理

2.急診室診斷及處理

3.卒中單元

急性期診斷與治療

缺血性腦卒中急性期診斷與治療急性期診斷與治療

吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制營養(yǎng)支持

評估和診斷

一般處理

特異性治療

急性期并發(fā)癥的處理

腦水腫與顱內(nèi)壓增高出血轉(zhuǎn)化癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞

改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護(hù)其他療法中醫(yī)中藥病史和體征腦病變與血管病變檢查實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇診斷病因分型診斷流程中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性腦卒中急性期診斷與治療中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(1995)

美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)

斯堪地那維亞腦卒中量表(SSS)評估病情嚴(yán)重程度

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性腦卒中急性期診斷與治療腦病變與血管病變檢查平掃CT：首選多模式CT：尚未肯定標(biāo)準(zhǔn)MRI:(T1加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相)有費(fèi)用較高、檢查時間長及患者本身的禁忌證等局限多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像(DWl)、灌注加權(quán)成像(PWl)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。

頸動脈雙功超聲經(jīng)顱多普勒(TCD)磁共振血管成像(MRA)CT血管成像(CTA)數(shù)字減影血管造影(DSA)

腦病變檢查血管病變檢查

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性腦卒中急性期診斷與治療實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇

平掃腦CT或MRI血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)心電圖和心肌缺血標(biāo)志物全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)凝血酶原時間(Pr)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(1NR)和活化部分凝血活酶時間{APn)氧飽和度胸部X線檢查毒理學(xué)篩查血液酒精水平妊娠試驗(yàn)動脈血?dú)夥治?若懷疑缺氧)腰穿(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病)腦電圖(懷疑癇性發(fā)作)所有患者都應(yīng)做的檢查

部分患者必要時可選擇的檢查中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性腦卒中急性期診斷與治療診斷

12345急性起病

局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上

腦CT或MRI排除腦出血和其他病變

腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性腦卒中急性期診斷與治療缺血性卒中分型中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性腦卒中急性期診斷與治療診斷流程

是否為腦卒中？

是否為缺血性腦卒中?

腦卒中嚴(yán)重程度?

能否進(jìn)行溶栓治療?

病因分型?

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性腦卒中急性期診斷與治療推薦意見

對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查(1級推薦)在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查(1級推薦)應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查(1級推薦)所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查(1級推薦)用神經(jīng)功能缺損量表評估同情程度(Ⅱ級推薦)應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查(Ⅱ級推薦)，但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)不過分強(qiáng)調(diào)此類檢查根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷(1級推薦)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性腦卒中急性期診斷與治療推薦意見準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，可予謹(jǐn)慎降壓治療有高血壓病史且正在服用降壓藥者，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴(kuò)容升壓措施血糖超過11．1mmol/L時給予胰島素治療血糖低于2．8mmol／L時給予10％—20％葡萄糖口服或注射治療正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營養(yǎng)。不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時間長者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(PEG)管飼補(bǔ)充營養(yǎng)。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性腦卒中急性期診斷與治療特異性治療特異性治療改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護(hù)中醫(yī)中藥其他療法中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性腦卒中急性期診斷與治療溶栓抗血小板改善腦血循環(huán)擴(kuò)張血管擴(kuò)容抗凝降纖中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性腦卒中急性期診斷與治療溶栓治療推薦意見

對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(1級推薦，A級證據(jù))和3～4．5h(1級推薦，B級證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療rtPA0．9mg／kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10％在最初1min內(nèi)靜脈其余持續(xù)滴注1h用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(1級推薦，A級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性腦卒中急性期診斷與治療溶栓治療推薦意見

發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者尿激酶100萬—150萬IU，溶于生理鹽水100—200m1，持續(xù)靜脈滴注30[nih，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性腦卒中急性期診斷與治療溶栓治療推薦意見

可對其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦在研究以外使用(1級推薦，C級證據(jù))。發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性腦卒中急性期診斷與治療溶栓治療推薦意見

發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動脈溶栓(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始(1級推薦，B級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性腦卒中急性期診斷與治療溶栓治療適應(yīng)證

A.年齡18—80歲B．發(fā)病4．5h以內(nèi)(rtPA)或6h內(nèi)(尿激酶)C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重D．腦CT已排除顱內(nèi)出血且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變E．患者或家屬簽署知情同意書中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性腦卒中急性期診斷與治療溶栓治療禁忌癥A：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺B.近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征C．嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)E.已口服抗凝藥INR>1．548h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍)F.血小板計數(shù)低于100x109／L，血糖<2．7mmolLG：血壓：收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHgH.妊娠I．不合作中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性腦卒中急性期診斷與治療監(jiān)護(hù)及處理A．盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)B．定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估，第1小時內(nèi)30min1次，以后每小時1次，直至24hC.巳如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查D．定期監(jiān)測血壓，最初2h內(nèi)15min1次，隨后6h內(nèi)30min1次，以后每小時1次，直至24hE．如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物F．鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管應(yīng)延遲安置G．給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性腦卒中急性期診斷與治療抗血小板1對于不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150—300mg／d(1級推薦，A級證據(jù))急性期后可改為預(yù)防劑量(50—150mg／d)2溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用(1級推薦，B級證據(jù))3對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性腦卒中急性期診斷與治療抗凝1對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(1級推薦，A級證據(jù))2關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險、效益比后慎重選擇(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))3特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(1級推薦，B級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性腦卒中急性期診斷與治療降纖擴(kuò)容對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))擴(kuò)血管對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性腦卒中急性期診斷與治療神經(jīng)保護(hù)

其他療法

丁基苯酞人尿激肽原酶高壓氧和亞低溫神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)1級推薦B級證據(jù)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性腦卒中急性期診斷與治療中醫(yī)中藥

中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT進(jìn)一步證實(shí)建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))或中成藥治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性腦卒中急性期診斷與治療腦水腫與顱內(nèi)壓增高

可使用甘露醇靜脈滴注I級推薦C級證據(jù)必要時也可用甘油果糖或呋塞米等Ⅱ級推薦B級證據(jù)臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽便秘等

I級推薦1234對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理Ⅲ級推薦C級證據(jù)對于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高可請腦外科會診考慮是否行減壓術(shù)I級推薦A級證據(jù)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性腦卒中急性期診斷與治療出血轉(zhuǎn)化

癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物(1級推薦，C級證據(jù))

何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7—10d開始抗栓治療；對于再發(fā)血栓風(fēng)險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性腦卒中急性期診斷與治療癲癇

孤立發(fā)作1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物Ⅳ級推薦D級證據(jù)不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物Ⅳ級推薦D級證據(jù)1234腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理I級推薦

腦卒中后2-3個月即長期藥物治療

I級推薦中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性腦卒中急性期診斷與治療吞咽困難

建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評估(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻胃管進(jìn)食(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))吞咽困難長期不能恢復(fù)者可行PEG進(jìn)食(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性腦卒中急性期診斷與治療肺炎

早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎(1級推薦，C級證據(jù))疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性腦卒