感控辦2014年工作計劃2013年醫院感染管理工作存在的不足之處：1、院感制度、措施落實仍存在不足。2、醫務人員感控意識有待進一步強化。3、手衛生的依從性有待進一步提高。4、科室管理小組沒有充分發揮其作用。2014年醫院感染管理工作計劃為進一步加強我院醫院感染預防與控制工作，提高醫療質量，保障醫療安全，依據衛生部《醫院感染管理辦法》等，結合我院工作實際，制定本年度工作計劃。一、指導思想以科學發展觀為指導，深入貫徹落實深化醫藥衛生體制改革工作要求，著力加強醫院感染預防與控制工作，健全完善相關管理制度及操作規范，加大相關法規、規章及規范的貫徹執行力度，推進醫院感染預防與控制工作科學、規范、可持續發展，適應社會經濟的發展和醫學科學技術的進步，滿足人民群眾的健康服務需求。二、工作目標以加強醫院感染預防與控制工作為主導，堅持“科學防控、規范管理、突出重點、強化落實”的原則，達到以下目標。目標一：根據《醫院感染管理辦法》加強組織建設，健全三級醫院感染監控網絡，明確各部門和人員的職責，全面落實責任。1、充分發揮醫院感染管理委員會的領導作用和三級醫院感染監控網絡的作用。根據醫院實際，調整醫院感染管理委員會人員組成、落實臨床、醫技科室醫院感染管理小組成員名單，定期組織召開醫院感染管理委員會（每季度至少1次，遇重大問題隨時召開）及科室醫院感染管理小組專題會議（每季度1次），明確各部門和人員職責、工作任務，研究協調和解決醫院感染管理中的問題，真正發揮醫院感染管理委員會的決策作用。2、感控辦依據各部門醫院感染管理質量考核標準對臨床、醫技科室的醫院感染制度措施落實情況實行監督檢查，對存在問題及時反饋并提出整改建議，對整改效果進行追蹤。3、科室醫院感染管理小組改進以往形式化感控工作模式，實施有效監控，監督、檢查本科醫師合理使用抗菌藥物，醫務人員執行無菌技術操作、落實消毒隔離和標準預防各項措施等，真實監控本科室控感工作開展情況。目標二：強化責任意識，全面落實醫院感染防控措施。1、根據醫院感染相關法規、規范和行業技術標準等，更新并細化相應的規章制度和工作規范，制訂并落實符合我院工作實際的標準操作規程（SOP）。2、規范醫院感染重點部門和重點環節管理。根據醫院感染管理有關規定，針對重點部門（手術室、血液凈化室、消毒供應中心、新生兒病房、產房、內鏡室、口腔科等）和重點環節（各種插管、注射、手術、內鏡診療操作等），采取一攬子有效措施，嚴格執行各項工作要求，質量安全管理達到國家有關要求，降低發生醫院感染的風險。重點部門的醫務人員熟知本部門院感特點、各項管理制度、手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染、呼吸機相關肺炎預防與控制標準操作規程并執行。3、切實落實清潔、消毒滅菌、隔離、醫務人員手衛生等醫院感染防控基礎性措施，保證醫療器械的清洗、消毒滅菌合格率100%。4、執行手衛生規范，實施依從性監管與改進活動。5、加強多重耐藥菌醫院感染預防與控制。認真落實抗菌藥物臨床合理使用的有關規定，加強多重耐藥菌監測工作，降低多重耐藥菌醫院感染。6、加強對醫療廢物監督管理，最大限度地降低外源性病原微生物的傳播引起的醫院感染。7、加強多學科、部門間協調溝通，落實工作責任，共同形成合力推進醫院感染各項防控措施的有效落實。目標三、按照<醫院感染監測規范>開展醫院感染各項監測工作。1、制訂詳細、可行的醫院感染監測計劃，結合實際積極開展醫院感染重點部門、重點環節、重點人群及多重耐藥菌的目標性監測，及時反饋監測信息，采取有效干預措施，防范醫院感染不良事件的發生。對目標性監測過程中發現的醫院感染危險因素進行分析，制定針對性控制措施并督導落實。（1）開展現患率調查。（2）開展綜合ICU、顱腦手術、新生兒病房感染目標性監測、建立本院ICU、新生兒病房、顱腦手術醫院感染監測數據的比較體系。（3）開展醫院感染綜合性監測、手術部位感染的監測：每月對監測資料匯總。每3個月對資料進行總結分析，提出監測中發現問題，報告醫院感染委員會并向臨床科室反饋監測結果和分析建議。（4）開展細菌耐藥性監測：每季度匯總、分析多重、泛耐藥菌感染監測資料；并通過醫院信息反饋各科多重耐藥菌感染狀況和各科室預防控制措施落實情況；公布醫院常見致病菌的流行和藥敏情況。（5）定期抽檢消毒、滅菌效果及重點部門必要的環境衛生學監測。強化臨床科室消毒、滅菌效果及重點部門必要的環境衛生學監測；對科室采集標本的方法進行技術指導和培訓。2、加強醫院感染信息系統的建設，申請配置醫院感染監測預警分析系統。醫院感染監測預警分析系統應具備醫院感染監測、控制、風險評估、篩查、預警、發現、數據統計等功能模塊，實現醫院感染的實時、動態監測，全面掌握全院感染情況，并充分利用信息管理系統實現對醫院感染重點部位、重點人群的實時動態監測，針對性采取有效干預措施，降低醫院感染發病率，保障醫療安全。目標四：加強醫院感染管理相關知識和技能培訓，提高全院、全員對醫院感染管理的認識。1、制訂醫院感染管理知識培訓計劃、實施方案和具體措施，完善培訓、考試及考核管理。2、開展各級各類人員醫院感染知識的培訓。根據不同專業分批、分期、采取多種形式、多渠道對臨床醫師、護士、醫技、后勤保潔人員等各級各類人員進行相關醫院感染知識培訓。培訓方式：講座、座談、科室組織培訓、觀看宣傳教育片等。培訓內容：國家有關醫院感染管理的法律、法規、規章、制度、標準等，力爭培訓率＞90%，合格率＞80%。通過培訓使醫務人員及時掌握國家相關法律、法規，掌握醫院感染的基本知識和技能，熟知本部門相關管理制度、工作流程、要求，使廣大醫務人員充分認識到醫院感染工作的重要性，以改變觀念，轉變醫院感染預防與控制的意識，讓觀念變為行動，把醫院感染的預防和控制工作始終貫穿于醫療活動中，提高自覺性，提升執行力，增強責任心，共同參與，從而真正達到“院感控制，你我同行”，逐步營造醫院感染“零寬容”的理念。目標五、切實落實醫院感染防控基礎性措施，提高醫務人員手衛生的依從性。按照手衛生規范全院手衛生設施配置有效、便捷，醫務人員手衛生依從性達到58%以上、重點部門（手術室、消毒供應中心、新生兒病房、血液透析中心、口腔科、內鏡室）手衛生知識知曉率達到100%，洗手/衛生手消毒方法正確率達到95%，手衛生依從性達到90%以上。1、制訂并落實醫務人員手衛生管理制度。2、開展醫務人員手衛生依從性調查。每季度對各科室手衛生用品消耗量進行統計，并與同年上期統計數據進行比較。計劃開展2次手衛生執行情況調查，采用直接觀察的方法，調查結果進行反饋。3、加強手衛生規范的宣傳、教育、培訓活動，增強全院醫務人員防范醫院感染的意識，掌握手衛生知識，提高手衛生依從性；籌劃并組織一次“手衛生宣傳月”活動。活動的主題為：“感染防控，手當其沖”。通過宣傳月活動，使大家認識到：洗手是預防醫院感染最有效、最簡單、最經濟的方法。從而使大家樹立正確觀念，改變行為模式，為患者提供安全的服務。4、對新建內科樓RICU、CCU\PICU的建筑布局、流程提出合理建議，保證布局流程符合要國