神經阻滯的臨床問題探討第1頁，課件共53頁，創作于2023年2月神經阻滯相關概念阻滯神經？位置？藥物？怎樣評定神經阻滯的效果神經阻滯發展方向—可視化神經阻滯治療的副作用與并發癥其他相關問題內容第2頁，課件共53頁，創作于2023年2月神經阻滯及相關概念Part1第3頁，課件共53頁，創作于2023年2月神經阻滯Nerveblock

在神經干、叢、節的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動傳導，使所支配的區域產生麻醉作用，稱神經阻滯。第4頁，課件共53頁，創作于2023年2月神經阻滯作用機制阻滯感覺神經阻斷疼痛的傳導和抑制感覺神經刺激誘發的癥狀；阻滯交感神經

使血管擴張、水腫減輕、緩解疼痛和緩解由于病癥所合并的交感神經緊張狀態；阻滯運動神經使肌肉松弛或暫時制動，使疼痛部位得到“休息”。

第5頁，課件共53頁，創作于2023年2月

用局麻藥等藥物或非藥物的方法阻滯腦神經、脊神經及其神經節或交感神經節，通過阻滯神經傳導，達到解除疼痛阻斷疼痛的惡性循環，促進受損部位神經的修復等機制，治療疼痛性疾病，稱神經阻滯療法。1、神經阻滯治療（神經阻滯療法）第6頁，課件共53頁，創作于2023年2月用藥物更合理，更安全：神經阻滯按神經的走行和支配規律進行藥物注射；B.適用范圍更廣：

不僅可鎮痛、治療，還可診斷、判斷預后和預防疾病。C.操作難度更大、要求更精確：

適用于各種痛癥、一些非痛性疾病。特點：第7頁，課件共53頁，創作于2023年2月

直接在神經干、叢、節的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動傳導，使所支配區域產生麻醉作用，用于手術，稱神經阻滯麻醉。2、神經阻滯麻醉：第8頁，課件共53頁，創作于2023年2月A.解剖掌握相關解剖知識，掌握相鄰重要結構。B.技術掌握神經阻滯相關技術C.藥物局麻藥D.機制阻滯神經沖動傳導神經阻滯麻醉/治療相同點第9頁，課件共53頁，創作于2023年2月目的

治療疼痛性疾病；為手術提供麻醉?；舅幬?/p>

局麻藥+激素；局麻藥（偶爾+嗎啡類或縮血管藥物）其他藥物：維生素、嗎啡類、縮血管藥物等時效

暫時的（可逆的）、長時間或永久的；暫時的（可逆的）神經阻滯治療/麻醉不同點：第10頁，課件共53頁，創作于2023年2月是將藥物注射到疼痛的部位（注射時局部有酸脹沉重感，有時伴放射感)，達到消炎、止痛的目的，并有緩解局部肌肉緊張的作用。

3、封閉療法第11頁，課件共53頁，創作于2023年2月A.藥物濃度不同

封閉治療藥物濃度較高神經阻滯藥物濃度較低B.注射部位不同

封閉治療疼痛點神經阻滯按神經的走行和支配規律C.技術操作難易和療效高低不同

封閉治療哪疼打哪，精確度要求不高神經阻滯準確地注射到目標神經周圍封閉療法/神經阻滯治療不同點：第12頁，課件共53頁，創作于2023年2月D.對診斷的要求不同

封閉治療診斷不明確也可以進行神經阻滯必須明確診斷E.處理疾病不同疼痛疼痛性疾病、非疼痛性疾病F.影像支持X線、彩超、CT、MRI等第13頁，課件共53頁，創作于2023年2月神經射頻熱凝毀損/脈沖治療

時效與可逆，重復做？射頻溫度的控制電刺激：脊髓、經皮、經顱超激光等各種波光藥物神經阻滯與物理神經阻滯

藥物神經阻滯物理神經阻滯：冷凍神經阻滯、超激光等4、神經治療相關概念第14頁，課件共53頁，創作于2023年2月阻滯什么神經？位置？藥物？激素相關問題？Part2第15頁，課件共53頁，創作于2023年2月脊神經：脊神經根、背根神經節、脊神經及后支等顱神經：三叉神經、面神經、舌咽神經等外周神經交感神經（節）內臟神經區域阻滯（靜脈內阻滯）皮膚末梢神經……1、阻滯什么神經？第16頁，課件共53頁，創作于2023年2月A.疾病診斷

炎性疼痛、神經病理性疼痛、血管性疼痛、癌痛B.疼痛參與的神經

軀體神經、交感神經、內臟神經等等C.病灶的部位

阻滯的神經要支配病灶，阻滯點距離病灶遠與近？D.疼痛的位置、范圍選擇依據第17頁，課件共53頁，創作于2023年2月A.肢體交感神經功能障礙的肢體難忍性疼痛灼性神經痛、截肢后的幻肢痛、殘端痛和CRPS等。B.伴有肢體血液循環功能障礙的疼痛如雷諾病，紅斑性肢痛和上肢血管損傷性痙攣等。C.作為交感神經節前纖維切斷術術前療效預測

例：頸、腰交感神經阻滯術第18頁，課件共53頁，創作于2023年2月腹腔臟器癌性疼痛胰腺炎等腹腔臟器非癌性疼痛例：腹腔神經叢、內臟神經阻滯或毀損第19頁，課件共53頁，創作于2023年2月蛛網膜下腔硬膜外椎間孔脊神經根、背根神經節外周神經：叢、干皮內2、在什么位置阻滯第20頁，課件共53頁，創作于2023年2月局麻藥激素維生素B12阿片類氯胺酮阿霉素、無水乙醇、酚甘油？其他：中藥、臭氧？3、用什么藥物實施阻滯第21頁，課件共53頁，創作于2023年2月利多卡因0.4-0.5%,1%？羅哌卡因0.0625-0.25%，0.5%？局部麻醉藥第22頁，課件共53頁，創作于2023年2月甲基強的松龍20-80mg潑尼松龍25-125mg地塞米松5-15mg：

24小時

倍他米松6mg：3-4周

得寶松7mg：

3-4周

曲安奈德：5mg-50mg：

7天（不適于硬膜外？）

激素種類第23頁，課件共53頁，創作于2023年2月神經阻滯中激素使用原則合理應用按需用藥短期適量防止濫用第24頁，課件共53頁，創作于2023年2月地塞米松每次5mg，每周1-2次，總量25mg-50mg。潑尼松龍每次12.5-25mg，每周1次，3-4次為1個療程。曲安奈德每次20-40mg，每1-2周1次，總量100mg。得寶松首次用藥后隔2周再給藥，以后每隔3周再給藥1次，每次用藥1支，2-3次為一個療程。如果多處注射，短期內總量不應超過6支。專家建議第25頁，課件共53頁，創作于2023年2月A.對糖皮質激素類藥物過敏者B.嚴重精神病史者及癲癇患者C.活動性消化性潰瘍及新近胃腸吻合術后患者D.骨折患者及創傷修復期者E.單純皰疹性角、結膜炎及潰瘍性角膜炎者F.嚴重高血壓、糖尿病及骨質疏松患者G.未能控制的感染（如水痘、肺結核、真菌）H.妊娠初期及產褥期婦女激素禁忌癥第26頁，課件共53頁，創作于2023年2月文章1：ARandomized,Double-BlindClinicalTrialInterlaminarEpiduralLocalAnestheticwithorwithoutSteroidinChronicLumbosacralPainBothwereeffective,EpiduralLocalAnestheticwithSteroidisbetter.結論：局麻藥+激素與單用局麻藥都有效，但二者合用效果更好。PainPhysician2015;18:237-248EffectivenessofParasagittalInterlaminarEpiduralLocalAnestheticwithorwithoutSteroidinChronicLumbosacralPain:ARandomized,Double-BlindClinicalTrial爭議：局麻藥+激素是否更有效？第27頁，課件共53頁，創作于2023年2月文章2275patientswereanalysed,including55whowerediabetic，receivingepiduralsteroidinjection：3mloflidocaine0.5%and40mgoftriamcinolone.NodifferenceinpainreductionafterESIsbetweendiabeticandnondiabeticpatients.PainreductionmaygenerallydecreasewithincreaseoftheHbA1clevelandbecomesstableandnegativeforpatientswithhighHbA1cvalues.

JAnaesthesiolClinPharmacol.

2016，32(1):84-8.doi:10.4103/0970-9185.173334No

difference

in

pain

reduction

after

epidural

steroid

injections

in

diabetic

versus

nondiabetic

patients:Aretrospectivecohortstudy.

結論：局麻藥+激素與單用局麻藥療效相當。第28頁，課件共53頁，創作于2023年2月高血壓患者能不能用激素？糖尿病患者能不能用激素？肺部有少許炎癥、感染者能不能用激素？神經阻滯治療如何補鈣？激素的其它問題第29頁，課件共53頁，創作于2023年2月怎樣評定神經阻滯的效果？Part3第30頁，課件共53頁，創作于2023年2月即刻評定疼痛緩解、感覺減退、麻木、運動與肌力？后續評定疼痛強度、范圍、性質、頻率，每次疼痛持續時間、靜息/活動時疼痛？麻木與感覺減退、運動與肌力？

例：以前麻木的地方現在疼痛，怎樣解釋？評定神經阻滯治療效果第31頁，課件共53頁，創作于2023年2月神經阻滯發展方向—可視化、精準化……Part4第32頁，課件共53頁，創作于2023年2月X線彩超CTMRI神經刺激器神經阻滯發展方向—可視化、精準化第33頁，課件共53頁，創作于2023年2月影像提高安全性：發現更高穿破硬膜率！PainPhysician2015;18:259-266DotheGapsintheLigamentumFlavumintheCervicalSpineTranslateintoDuralPunctures?AnAnalysisof4,396FluoroscopicInterlaminarEpiduralInjections。LevelsofEntryNumberofProceduresWithoutDuralPunctureNumberofProceduresWithDuralPuncture

TotalPercentofDuralPuncturesC5-C613102413341.8%C6-C718191618350.87%C7-T11,2062112271.7%Total43356143961.4%Thelevelofepiduralentryandincidenceofduralpuncture第34頁，課件共53頁，創作于2023年2月Theoverallincidenceofintravascularinjectionwas10.4%(28/269).Whitacreneedle：5.4%(8/146)Quinckeneedle：16.2%(20/123)DSA下發現腰椎間孔阻滯時意外血管注射：5.4%與16.2%

PainPhysician2015;18:325-331：WhitacreNeedleReducestheIncidenceofIntravascularUptakeinLumbarTransforaminalEpiduralSteroidInjections注入血管/吸收入血DSA下發現相當高的血管注射率！第35頁，課件共53頁，創作于2023年2月

Therewereatotalof188

intravascular

eventsfrom1290ESIsperformed.RTFwasabletodetect148eventswithDSAdetectinganadditional40eventsmissedbyRTF.X線發現1290例硬膜外阻滯中188例血管注射DSA又發現另外40例血管注射PainPhysician.

2015Jan-Feb;18(1):29-36Digitalsubtractionangiographyversusreal-timefluoroscopyfor

detection

of

intravascular

penetrationpriortoepiduralsteroidinjections:meta-analysisofprospectivestudies.Epiduralsteroidinjections第36頁，課件共53頁，創作于2023年2月Livefluoroscopyrevealedinadvertentvascularuptakein38ofthe344blocks[11%].DSuncoveredanadditional27ofthe344blocks[7.8%]withevidenceofvascularuptakethatwerenotdetectedwithconventionallivefluoroscopy.TOTAL：65（18.8%）.DSenhancestheabilitytodetectinadvertentvascularflowduringmedialbranchblocks.X線發現334例內側支阻滯中38例血管注射DSA又發現另外27例血管注射PainMed.2016Jan6.pii:pnv073：Detection

of

Intravascular

InjectionDuringLumbarMedialBranchBlocks:AComparisonofAspiration,LiveFluoroscopy,andDigitalSubtractionTechnology.Medialbranchblocks第37頁，課件共53頁，創作于2023年2月

Radiationexposureisalsoapotentialproblemwithdamagetoeyes,skin,andgonads,andetal.X線對眼、皮膚、性腺等損傷？X線暴露的其它問題第38頁，課件共53頁，創作于2023年2月超聲引導肌間溝臂叢神經阻滯箭頭：肌間溝臂叢神經第39頁，課件共53頁，創作于2023年2月掃描技術前斜角肌VA氣管前斜角肌中斜角肌第40頁，課件共53頁，創作于2023年2月超聲引導坐骨神經阻滯坐骨結節大粗隆臀大肌股方肌第41頁，課件共53頁，創作于2023年2月腘窩坐骨神經阻滯CNTNCNTN穿刺目標點：脛神經和腓總神經間局麻藥在脛神經和腓總神經間擴散第42頁，課件共53頁，創作于2023年2月椎旁掃描椎體，可精確定位椎體水平超聲掃描可看到的結構骨性結構–

脊突、椎板、關節突、橫突、椎體后緣韌帶-黃韌帶和后縱韌帶肌肉–椎旁肌(豎脊肌、腰方肌)和腰大肌硬膜，硬膜外血管腹膜L4L5骶骨超聲引導椎管阻滯第43頁，課件共53頁，創作于2023年2月關節突、橫突、椎體后緣黃韌帶和后縱韌帶硬膜、硬膜外血管探頭角度可用于估測進針角度椎體后緣硬膜椎板椎間隙第44頁，課件共53頁，創作于2023年2月神經阻滯治療的副作用與并發癥Part5第45頁，課件共5