社區慢性病防治與管理第1頁，課件共33頁，創作于2023年2月慢性病的特點發病隱匿，潛伏期長，一體多病，一因多果，不能自愈，很難治愈；慢病患病率高，并發癥發病率高、致殘率高、死亡率高；知曉率、就診率、規范治療率、控制率低；是終生性疾病，需要長期管理；對衛生服務利用的需求高；慢病病因、病情復雜，具有個體化的特點。第2頁，課件共33頁，創作于2023年2月社區慢性病防治與管理工作是應用預防醫學、臨床醫學、循證醫學、生物信息學、心理學、行為學、教育學和傳播學等的理論和技術，一、二、三級預防相結合，向具有危險因素的、亞健康狀態的人群及慢性病患者提供健康咨詢、周期性健康檢查、健康危險因素評價、健康生活行為指導、健康促進診療管理服務和疾病管理，以早預防、早發現、早診療，控制危險因素，防止亞健康狀態演變成疾病；使患者減輕癥狀，控制病情，提高生活質量，預防并發癥和減輕疾病負擔的一類服務。第3頁，課件共33頁，創作于2023年2月

處于低危險狀態健康疾病進入疾病危險狀態發生早期改變出現臨床癥狀不同的預后疾病疾病管理健康管理科學基礎第4頁，課件共33頁，創作于2023年2月社區慢性病診療服務的特點：從群體防治著眼，個體服務入手，使個體服務融入群體防治策略。提供以預防為導向，防治結合的服務。強調把疾病預防與控制落實到社區衛生服務之中。以具有危險因素的、亞健康狀態的和有健康需求的人群為主要服務對象。慢性病診療服務的對象大多需要通過健康教育，入戶調查，周期性健康檢查，或對具有高危因素的人群篩查等主動去發現。采用預防性的、科學性的健康管理和疾病管理方法。不僅是治病救人和治好病，還要追求提高服務對象的自身防治意識和能力。提高社會和受服務者的健康投資，提高生命質量。人群對慢性病診療服務的需求是大量的，長期的和發展的，但在人們不知曉的情況下，其需求是隱匿的，需要通過健康教育開發和引導，才會形成現實的需求。第5頁，課件共33頁，創作于2023年2月慢性病防治與管理的流程

周期性健康檢查等各種途徑

發現健康危險因素、亞健康者和患者健康管理疾病管理健康危險因素綜合評價

擬定健康維護計劃

進行健康生活方式行為指導

對亞健康狀態的對象和患者進行健康促進診療管理

第6頁，課件共33頁，創作于2023年2月慢病社區綜合防治的目標

通過實施以健康促進為主要策略的干預活動，降低人群中慢病的危險因素，控制慢病發病率和死亡率的上升趨勢，提高生命質量，延長健康期望壽命。第7頁，課件共33頁，創作于2023年2月

因此，慢病在社區的綜合管理應該包括兩個方面：一、健康管理二、疾病管理

第8頁，課件共33頁，創作于2023年2月疾病管理傳統保健模式疾病管理形成和形式定義特征長期保健模式第9頁，課件共33頁，創作于2023年2月傳統保健模式特點醫療實踐以應對病人的急性問題來組織，不能為慢病提供滿意的服務；衛生服務提供模式是坐等病人前來就診；各醫療機構間缺乏協作，無法提供連續性的服務；治療目標通常是短期的，如急性癥狀的控制；醫生占主導地位，病人只能被動接受治療；醫生更注重藥物和技術應用；很少關注病人行為改變和自我管理的能力；相當比例的慢病患者沒有得到有效治療，控制效果差，生活質量低。第10頁，課件共33頁，創作于2023年2月傳統保健模式服務狀況為慢病患者提供的衛生保健質量有問題。原因是什么？是病人的過錯嗎？NO是衛生保健人員的過錯嗎？NO原因是針對急性病的保健模式不能滿足慢病衛生保健的需求。必須改進衛生服務提供模式，使之符合慢性病保健的需要。第11頁，課件共33頁，創作于2023年2月疾病管理的形成與形式形成：上世紀80年代末，“疾病管理”這個詞第一次出現；90年代中期；出現在全科醫學文獻中；1999年，全美大約200個公司提供疾病管理服務；兩種形式：以疾病管理公司開展的單列模型以初級保健為基礎的組織內模型第12頁，課件共33頁，創作于2023年2月疾病管理公司—單列模型由藥品工業推動；由雇主和管理型保健組織提供疾病管理；公司與病人建立合約；公司郵寄患者自我評價調查表，應答者被分為高危險組和低危險組；低危組—一般健康教育材料；高危險組—咨詢、個案管理等商業項目，為客戶省錢，以贏利為目的；集中向高危病人提供保健，減少短期花費，很少關注低危病人；以藥物治療為重點而非飲食和運動，或者提供昂貴和有潛在低血糖危險的藥物，而不用安全類的藥物。削弱、損害初級保健；不重視病人伴發的其它疾病或急性問題；以疾病為中心，而不是以人為中心，分段式的服務；單列的疾病管理永遠也不會解決慢性病人保健不足的問題。第13頁，課件共33頁，創作于2023年2月疾病管理—組織內模型以促進病人的保健為重點，而不是減少費用，是針對所有DM患者，而不是高危險的患者；醫生、護士、營養師、健康教育者在一起為患者提供綜合的而不是單列保健服務，目標是促進慢病保健水平；醫院與社區聯動；如內分泌醫生和專業護士到社區巡診等；以病人為中心；重視患者的自我管理，關注非藥物治療；第14頁，課件共33頁，創作于2023年2月疾病管理的定義多種定義及相關概念：疾病管理是有組織地，主動地，通過多種途徑和方法為人群中患有某種特定疾病的所有患者提供衛生保健服務，如糖尿病。是以整個疾病及并發癥發生發展的自然過程，包括并發癥的預防和衛生服務提供的相關方面為重點的一體化的保健服務。早期的疾病管理偏重于以醫院為基礎的費用的控制，現代的疾病管理則是以人群為基礎，重視疾病發生發展的全過程，強調預防、保健、醫療等多學科的合作，以促進改善整個患者群體的短期和長期健康結為目的，同時，在提高健康結果的前提下，獲得經濟學結果。

第15頁，課件共33頁，創作于2023年2月疾病管理的定義多種定義：疾病管理是對患病人群協調衛生保健干預和交流的系統，它突出對病人自我保健的支持。n

支持醫患雙方在同一保健計劃下的聯系。n強調循證的臨床指南和提高病人能力的策略來預防病情惡化和并發癥。n

在以促進整體健康為目標的基礎上，評價臨床、人文及經濟學上的結果。疾病管理的重點是慢病，主要是常見的、通過管理能使許多人受益的疾病，如糖尿病和高血壓。疾病管理是在疾病的過程中盡早地使病人得到有效干預措施。第16頁，課件共33頁，創作于2023年2月現代疾病管理現代的疾病管理是以人群為基礎的；為目標人群（如某病患者）的所有成員的健康結果和衛生服務利用負責；不僅為特定時期尋求治療的個體服務，且根據疾病嚴重程度和危險程度，對不同種類病人給予不同的干預措施。每個病人都由一名初級醫生管理，以病人教育、醫生教育，以及對保健計劃的依從為重點。第17頁，課件共33頁，創作于2023年2月以人群為基礎的現代疾病管理特征疾病管理的基礎——臨床指南；多學科保健團隊參與；疾病管理的關鍵——隨訪；干預措施之一—醫生和護士教育；干預措施之一--病人自我管理支持；干預措施之一--臨床信息系統（登記、反饋、提醒）；第18頁，課件共33頁，創作于2023年2月疾病管理的基礎--臨床指南

臨床指南包括了慢病保健最科學的基本原則和要求，是慢病保健的常規部分；僅有臨床指南不會提高保健水平，必須采取教育、激勵、臨床路徑、決策支持等有效措施，來提高衛生服務提供者對指南的依從性，更新知識，改變行為，將指南溶入病人的日常保健和管理工作中，才能達到提高病人保健水平的目的；根據臨床指南提供服務，接受治療的患者對保健有更高的滿意度。第19頁，課件共33頁，創作于2023年2月多學科保健團隊參與

保健團隊：由各種臨床醫生組成，團隊成員對特定的一組病人保健，定期相互交流，參加保健。由單一醫療構以外的專家參與，可由多種專業人員，如初級保健和專家保健，或者多種組織參與，如全科醫療，或社區醫療。保健團隊要包括哪些人，應該由團隊的功能來決定。如，對糖尿病患者的管理，需要各科醫生、護士、藥劑師、營養師及心理學家等專業人員組成織團隊。非醫療人員承擔的功能可以包括：輔助功能--如注射；補充功能--如行為改變的咨詢等；第20頁，課件共33頁，創作于2023年2月疾病管理的關鍵--隨訪

持續隨訪是慢病疾病管理的關鍵;

嚴密的隨訪可確保盡早發現不良反應、治療無效、癥狀再發作、依從性不良等問題；并可及時發現并發癥、定期評議病人；隨訪可以提供解決問題的機會；有效干預措施的落實依懶于對患者實施隨訪；由護士或其它成員進行的電話隨訪可以促進慢病患者的保健效果。

第21頁，課件共33頁，創作于2023年2月醫生和護士教育

對醫生和相關成員的教育，可以提高對指南的依從性；改善知識和技能，促進醫生行為的改變；提供決策支持，為患者提供合適的保健；教育的一個非常重要的目的是，改變保健提供者以醫生為主導地位的思想，確立以病人為中心的理念。以病人為中心，就是讓病人參與管理和決策，加強與病人的溝通，在制訂治療和管理方案時，考慮病人的偏愛，在指南的基礎上，做到個體化。以病人為中心可以提高患者滿意度，病人感到被理解和支持，更有可能提高自我管理水平。第22頁，課件共33頁，創作于2023年2月病人自我管理支持

很多慢病都是自我管理的疾病，如DM，成功的保健必須促進和維持病人高水平的自我保健行為；衛生服務提供者能提供給患者提供幫助，如建議、忠告、咨詢。但是實施哪項措施還得由病人決定，并承擔自我保健活動的正面的或負面的后果；病人及其家庭，而不是衛生服務提供者對患者的管理負責。發展醫患合作的保健計劃，與病人一起制訂管理目標很有意義；第23頁，課件共33頁，創作于2023年2月病人自我管理支持

慢病自我管理是針對慢病患者治療及管理的方法；它是在醫務人員協助下，病人承擔一定的預防和治療性保健、治療任務，在自我管理技能指導下進行自我保健，在衛生、營養、生活方式、環境、社會和經濟因素以及自我藥療方面獲得預防和治療疾病所采取的措施和行為；培訓、咨詢等可以促進自我保健的實施。第24頁，課件共33頁，創作于2023年2月臨床信息系統（登記、反饋、提醒）

登記是慢病管理的基礎，列出醫生小組所管的某種慢病的所有患者；登記可用來產生提醒、提供醫師反饋和對病人進行分級，分為管理好的病人和控制差的病人；在每次病人就診前，醫療助手可以從登記資料中打印提醒清單；根據保健計劃安排過期的病人做實驗室檢查或眼底檢查，節省醫師時間，保證管理工作正常開展。第25頁，課件共33頁，創作于2023年2月長期保健模式產生原因疾病管理的不足：醫師不遵守已建立的實踐指南缺乏保健協調缺乏主動隨訪病人的自我管理培訓不足第26頁，課件共33頁，創作于2023年2月長期保健模式長期保健模式，總結了衛生系統在社區、機構、醫生和病人水平上促進保健水平的基本要素；促進保健服務提供機構有效改變，支持衛生保健機構提供循證的臨床服務，提高服務質量。第27頁，課件共33頁，創作于2023年2月長期保健模式---6個組成社區：動員社區資源滿足病人需求衛生系統：建立一種機構和機制，促進安全和高質量的保健自我管理支持：提高病人自我管理健康和健康護理的能力和意愿衛生服務系統的設計：保證有效的和有效率地提供臨床保健服務、自我管理支持決策支持：促進循證的臨床保健與病人優先選擇相一致臨床信息系統：登記、提醒、反饋，促進有效和有效率的保健第28頁，課件共33頁，創作于2023年2月見多識廣，積極參與的病人相互作用準備充分的衛生服務提供團隊改良結果衛生服務系統的設計決策支持

臨床信息系統自我管理支持衛生系統資源和政策社區衛生保健組織長期保健模式第29頁，課件共33頁，創作于2023年2月慢性病管理對象的確定已知的糖尿病、高血壓、高血脂、肥胖及其高危人群，由醫生推薦納入管理；

通過健康教育課開發需求，登記有需求的對象，進行全面檢查后確定；

通過周期性健康檢查發現；

高危人群篩查第30頁，課件共33頁，創作于2023年2月糖尿病診療管理要點

目的

：有效控制血糖水平，延緩并發癥發生，提高生活質量，延長健康壽命，降低疾病負擔。內容和方法：量化教育與心理治療、量化飲食治療、量化運動治療、合理用藥、量化血糖監測個體指導結果小結

：包括癥狀、功