法醫病理學醫療糾紛與醫療事故第1頁，課件共124頁，創作于2023年2月第十八章醫療糾紛第2頁，課件共124頁，創作于2023年2月總體醫療資源匱乏資源分布不均醫生待遇差醫保覆蓋率低第3頁，課件共124頁，創作于2023年2月美國的人均衛生資源是世界平均水平的10倍，加拿大人均資源占有量是世界平均的4.5倍。中國人均衛生費用只有世界平均數的1/10，大約是美國人均費用的1/100。第4頁，課件共124頁，創作于2023年2月2005年中國每千人有1．51個醫生，在世界192個國家和地區中，排在第70位，比人均GDP排名高出40位。美國的人均醫生數是每千人3．59個，法國3．37，英國2．2，韓國1．6，新加坡1.4，印度0.6。第5頁，課件共124頁，創作于2023年2月根據05年的一項統計，多達70%的醫師和護士居住在城市地區，在大城市中，80％又集中在國家大醫院。城市地區的醫師密度是農村地區的兩倍多；城市的護士密度比農村地區高三倍多。醫生中，合格的大夫集中在城市，鄉村醫生許多沒有接受過正規的醫療培訓。第6頁，課件共124頁，創作于2023年2月08年的統計顯示，醫生的收入普遍偏低。2008年醫療衛生行業職工平均工資僅為全國職工平均工資的1.12倍，比一些壟斷行業職工的平均工資低得多。第7頁，課件共124頁，創作于2023年2月成為醫生，需要接受多年正規教育，而后要不斷接受在職培訓，工作壓力、責任風險都很大醫生的付出和收獲嚴重不等。所以導致了本該作為福利單位的醫院反而想方設法從患者下手而增加效益。高尚的醫療服務一下變成了交易。第8頁，課件共124頁，創作于2023年2月40.1%城市居民和4%農村居民享有大病醫療保險，但農村居民入保多為自費。這導致了“小病扛、大病拖”，“因病致貧、因病反貧”現象。第9頁，課件共124頁，創作于2023年2月醫生和患者均是惡劣醫療環境的受害者。第10頁，課件共124頁，創作于2023年2月醫生：超負荷工作：90%醫生身體處于亞健康狀態。第11頁，課件共124頁，創作于2023年2月醫療糾紛使醫生無法安心專注工作。破壞了良好的工作環境。第12頁，課件共124頁，創作于2023年2月第13頁，課件共124頁，創作于2023年2月醫患之間互不信任無法使治療很好進行，患者很好的配合。第14頁，課件共124頁，創作于2023年2月患者：第15頁，課件共124頁，創作于2023年2月第16頁，課件共124頁，創作于2023年2月第一節醫療糾紛與醫療事故概念第17頁，課件共124頁，創作于2023年2月一、醫療糾紛的概念與特點第18頁，課件共124頁，創作于2023年2月醫療糾紛（medicaltangle），指患方因對診療護理過程中發生的不良醫療后果及其產生的原因與醫方認識不一致而發生的糾紛和爭議，要求追究醫方責任和給予賠償，而向衛生行政管理部門提請處理或向司法機關提起司法訴訟的案件。

相反：①行政干預：院長、局長、市長；②輿論宣傳：記者、電視、報紙。第19頁，課件共124頁，創作于2023年2月醫療糾紛具有以下特點：

1．患者確認或者懷疑其發生了諸如死亡、殘廢、器官功能障礙、增加痛苦、延長醫療時間或增加了醫療費用、以及其它的人身傷害等不良醫療后果。

2．不良醫療后果發生在患者就診期間。

3．不良后果發生的地方，指各級醫療機構，如醫院、衛生院、婦幼保健院、計劃生育技術服務部門、防疫站所、個體診所等。

4．醫患雙方未能或不可能通過協商調解解決糾紛。

第20頁，課件共124頁，創作于2023年2月二、醫療事故的概念與構成條件第21頁，課件共124頁，創作于2023年2月按照2002年4月4日國務院第315號令頒布的新的《醫療事故處理條例》規定：醫療事故（medicalnegligence，medicalmalpractice），指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反了醫療衛生管理法律、法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。

第22頁，課件共124頁，創作于2023年2月1．醫療機構及其醫務人員的主體必須具備合法性，即造成嚴重不良醫療后果的行為主體必須是醫療機構及其醫務人員

所謂醫療機構及其醫務人員，指經過考核和衛生行政部門批準或承認，并取得相應資格和執業證書的各級各類醫療機構及其衛生技術人員。也包括在醫療機構工作的管理人員、后勤服務人員。構成醫療事故的條件第23頁，課件共124頁，創作于2023年2月構成醫療事故的條件2．醫療機構及其醫務人員的醫療過失行為具有違法性，即醫療機構及其醫務人員必須有診療護理過失行為。（1）疏忽大意過失：

（2）過于自信的過失：第24頁，課件共124頁，創作于2023年2月指其醫療行為違反了國家醫療衛生管理法律、國務院醫療衛生管理行政法規、衛生部醫療衛生管理規章及醫療機構診療護理技術操作規范、常規等。第25頁，課件共124頁，創作于2023年2月我國衛生管理法律、法規包括：《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國藥品管理法》等法律，《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》等法規，《預防接種異常反應鑒定辦法》、《麻醉藥品管理辦法》、《生物制品管理規定》、《醫療美容服務管理辦法》等部門規章。第26頁，課件共124頁，創作于2023年2月衛生部對于醫學各科或專業的絕大多數診療護理活動都有成文的規章制度，還包括約定俗成的醫療行為準則，這些均是各類醫療機構及各級醫務人員應該遵守、執行的技術標準。第27頁，課件共124頁，創作于2023年2月特別強調：醫療事故中的醫療過失行為必須是非故意的或意外的，否則就是故意殺人或故意傷害，而不屬于醫療事故。第28頁，課件共124頁，創作于2023年2月構成醫療事故的條件3．醫療機構及其醫務人員的醫療過失行為具有傷害性。醫療過失行為所致的不良醫療后果，必須造成患者一定程度功能或器質性的損害，如造成患者死亡、殘疾、組織器官損傷或功能障礙等明顯的人身傷害。衛生部制定的《醫療事故分級標準（試行）》，對患者的傷害程度做出了較具體的劃分。第29頁，課件共124頁，創作于2023年2月構成醫療事故的條件4．不良醫療后果與診療過失行為之間必須有因果關系。因果關系是判斷是否構成醫療事故的關鍵。僅有醫療過失或人身傷害，但兩者之間并無因果關系，則不構成醫療事故。有時患者的不良醫療后果或人身傷害并不是醫療過失行為引起，或者雖有醫療過失行為但未造成患者的不良醫療后果或人身傷害，均不屬于醫療事故。第30頁，課件共124頁，創作于2023年2月醫療過失行為與人身傷害之間的因果關系，不能只看時間上的先后順序，而應根據疾病的發生、發展直至死亡的全部進程，按照現代醫學理論科學地分析、判斷。醫療過失行為可能是導致患者人身傷害的唯一原因，也可能與患者其他疾病或其他因素構成聯合原因，必須具體問題具體分析。第31頁，課件共124頁，創作于2023年2月1．醫療糾紛不能等同于醫療事故2．醫療事故不一定引起醫療糾紛3．兩者的主體不盡一致？？？4．兩者的鑒定及處理機構不一致？？醫療糾紛與醫療事故的區別第32頁，課件共124頁，創作于2023年2月醫療糾紛不能等同于醫療事故醫療糾紛是醫患雙方對不良醫療后果的原因認識不一而引起的糾紛，醫療機構及其醫務人員不一定有醫療過失行為。第33頁，課件共124頁，創作于2023年2月醫療事故不一定引起醫療糾紛如果醫患雙方對醫療事故發生的原因認識一致，經協商調解，或患方未認識到其不良醫療后果系醫療事故所致，甚至明知是醫療事故，但患方放棄對醫方的責任追究，均不構成醫療糾紛。第34頁，課件共124頁，創作于2023年2月兩者的主體不盡一致醫療糾紛中涉及的主體要比醫療事故涉及的主體多。醫療事故涉及的主體限定為經過衛生行政部門批準，合法從事醫療活動的醫療機構及其醫務人員；而醫療糾紛中所涉及的主體，除合法的醫療機構及其醫務人員外，也包括非法行醫的診所和人員。第35頁，課件共124頁，創作于2023年2月兩者的鑒定及處理機構不一致按照有關規定，醫療事故的鑒定只能由中華醫學會及其所屬的省、自治區、直轄市直接管轄的縣（市）地方醫學會進行。而醫療糾紛，如患方只要求進行醫療損害民事賠償，不要求追究醫療事故責任時，既可向衛生行政部門提請行政處理，也可以直接向當地法院提起訴訟。第36頁，課件共124頁，創作于2023年2月第二節醫療糾紛的類型和發生原因第37頁，課件共124頁，創作于2023年2月按發生的原因或來源，醫療糾紛可分為醫源性和非醫源性醫療糾紛兩大類。第38頁，課件共124頁，創作于2023年2月醫源性醫療糾紛是指由于醫院和醫務人員方面的原因引起的醫療糾紛。

1.醫療過失糾紛（tanglefrommedicalfault）即醫療事故，指醫療糾紛涉及的不良醫療后果是因為醫療機構及其醫務人員在診療過程中的責任過錯或技術失誤造成的。既可能是醫療機構及其醫務人員具體實施診療措施時的失誤，也可能由于醫院管理不當所致。依照不良醫療后果的程度，以往將其分為醫療事故和醫療差錯。2002年4月國務院公布施行的新的《醫療事故處理條例》取消了醫療差錯，將原來的三級醫療事故改為四級。醫源性醫療糾紛（iatrogenicmedicaltangle）第39頁，課件共124頁，創作于2023年2月

2.醫方其他原因引起的糾紛指產生糾紛的根本原因并不在于診療護理過失，而是醫方的其他原因。（1）醫務人員服務態度不良引起的糾紛;

（2）醫務人員語言不當引起的糾紛：不負責任地談論患者的病情，尤其是在病床前、手術臺上、診療室內以及搶救過程中;當著患者或家屬的面埋怨其他醫院或醫生;對其它不同的診治方法隨意發表議論等。醫源性醫療糾紛（iatrogenicmedicaltangle）第40頁，課件共124頁，創作于2023年2月醫源性醫療糾紛（iatrogenicmedicaltangle）2.醫方其他原因引起的糾紛（3）醫務人員故意挑撥引起的糾紛：互相貶低，缺乏道德修養，缺乏團隊精神;

（4）醫務人員不良的醫德醫風引起的糾紛;

（5）虛假廣告或不實際的承諾引起的糾紛。第41頁，課件共124頁，創作于2023年2月非醫源性醫療糾紛（noniatrogenicmedicaltangle）指醫療糾紛不是由于醫療機構及其醫務人員的原因引起，而是因為疾病發展，或因醫療以外的原因引起的糾紛，多數是由于患方不了解醫學知識，不理解醫院規章制度所致。非醫源性醫療糾紛第42頁，課件共124頁，創作于2023年2月非醫源性醫療糾紛非醫源性醫療糾紛多見于:疾病急驟惡化而發生出人意料的猝死；病情特殊、復雜而產生的不良醫療后果；患者體質特殊而出現的難以預料的并發癥或醫療意外；患者或其家屬不配合治療，不遵守醫囑而發生的不良后果；受賠償心理的支配或社會不良因素的影響，而與醫務人員發生糾紛等。第43頁，課件共124頁，創作于2023年2月（1）疾病的自然轉歸導致的糾紛；（2）難以避免的并發癥導致的糾紛；指目前醫療技術尚無法預料和難以防范的疾病并發癥引起了不良醫療后果導致的醫療糾紛；（3）醫療意外導致的糾紛：醫療意外（medicalaccident），指受目前醫學科學水平所限，或因患者體質特異或病情特殊，在正常診療護理過程中出人意料發生的不良醫療后果。

1．無醫療過失糾紛第44頁，課件共124頁，創作于2023年2月案例：周某，女，76歲。因周身不適,低燒，帶藥到個體診所。5%葡萄糖250ml+阿米卡星（丁胺卡那霉素）0.6g+VB6100mg+地塞米松1支(5mg)。幾分鐘后病人呼吸困難,意識不清,紫紺,口吐白沫，搶救無效死亡。尸檢：喉頭、會厭水腫，喉頭、會厭、支氣管粘膜下、肺間質散在中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤。心血中IgE含量為200Iu/ml。本例系因靜脈滴注阿米卡星引起過敏性反應而死亡。此外，還有磷霉素納、穿琥寧、腦蛋白水解物注射液、頭孢唑啉鈉（先鋒霉素Ⅴ）等過敏性休克死亡，都屬于醫療意外。第45頁，課件共124頁，創作于2023年2月有的表面是醫療糾紛，實屬中毒、外傷等，尸體解剖、法醫鑒定可以為醫生澄清事實。案例：高某，女，20歲。在家突然摔倒、抽搐、口吐白沫，抽搐逐漸加重，送醫院。四肢肌張力增高，雙巴氏征（±）。頸強，克氏征（+）。CT未見異常。診斷：重癥腦炎，癲癇大發作？經降顱壓、鎮靜、支持、對癥等治療未見好轉死亡。藥物檢驗：提取的心血、胃內容物，經檢驗，結果血液、胃內容物檢材中檢出毒鼠強。認定本例系因毒鼠強中毒而死亡。

第46頁，課件共124頁，創作于2023年2月

另外，醫生在緊急情況下為搶救垂?；颊呱鵁o法按常規采取的急救措施所造成的不良醫療后果，也可認為是醫療意外的一種特殊類型。不過事先應向患者或家屬交代清楚。如急診手術后的局部感染；人工呼吸或胸外心臟按摩所造成的肋骨骨折、胸腔積血、肝臟破裂；緊急氣管插管所引起的咽喉部粘膜挫傷等。

第47頁，課件共124頁，創作于2023年2月（1）患者及家屬過失導致的糾紛；（2）非精神病患者在診療期間發生自殺、他殺和意外傷害；（3）患方有意嫁禍醫方而引起糾紛。

2．患方其他原因引起的糾紛3．醫療保險限額引起的糾紛。第48頁，課件共124頁，創作于2023年2月第三節醫療事故的分級第49頁，課件共124頁，創作于2023年2月按照國務院新頒布的《醫療事故處理條例》和衛生部《醫療事故分級標準（試行）》，現將醫療事故分為四級：第50頁，課件共124頁，創作于2023年2月指造成患者死亡、重度殘疾的。分為兩等：

1．一級甲等醫療事故死亡。

2．一級乙等醫療事故重要器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，存在特殊醫療依賴，生活完全不能自理。例如造成患者下列情形之一的（5種）：⑴植物人狀態。⑵極重度智能障礙。⑶臨床判定不能恢復的昏迷。⑷臨床判定自主呼吸功能完全喪失，不能恢復，靠呼吸機維持。⑸四肢癱，肌力0級，臨床判定不能恢復。一、一級醫療事故第51頁，課件共124頁，創作于2023年2月系指造成患者中等殘廢、器官組織損傷導致嚴重功能障礙。分為四等：

1．二級甲等醫療事故指器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，可能存在特殊醫療依賴，或生活大部分不能自理。（如雙眼球摘除或雙眼經客觀檢查證實無光感等5項）

2．二級乙等醫療事故指存在器官缺失、嚴重缺損、嚴重畸形情形之一，有嚴重功能障礙，可能存在特殊醫療依賴，或生活大部分不能自理。（如重度智能障礙等22項）二、二級醫療事故第52頁，課件共124頁，創作于2023年2月二、二級醫療事故3．二級丙等醫療事故指存在器官缺失、嚴重缺損、明顯畸形情形之一，有嚴重功能障礙，可能存在特殊醫療依賴，或生活部分不能自理。（如面部重度毀容等23項）

4．二級丁等醫療事故指存在器官缺失、大部分缺損、畸形情形之一，有嚴重功能障礙，可能存在一般醫療依賴，生活能自理。（如中度智能障礙等30項）第53頁，課件共124頁，創作于2023年2月系指造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙。分為五等：1．三級甲等醫療事故

指存在器官缺失、大部分缺損、畸形情形之一，有較重功能障礙，可能存在一般醫療依賴，生活能自理。（如鼻缺損1／3以上等38項）

三、三級醫療事故第54頁，課件共124頁，創作于2023年2月三、三級醫療事故

2．三級乙等醫療事故

指器官大部分缺損或畸形，有中度功能障礙，可能存在一般醫療依賴，生活能自理。（如輕度智能減退等27項）

3．三級丙等醫療事故指存在器官缺損或畸形，有輕度功能障礙，可能存在一般醫療依賴，生活能自理。（如全身瘢痕面積50～59％等37項）第55頁，課件共124頁，創作于2023年2月

4．三級丁等醫療事故指存在器官缺損或畸形，有輕度功能障礙，無醫療依賴，生活能自理。（如發聲及言語困難等18項）

5．三級戊等醫療事故指存在器官缺損或畸形，有輕微功能障礙，無醫療依賴，生活能自理。（如腦葉缺失后輕度智力障礙等15項）三、三級醫療事故第56頁，課件共124頁，創作于2023年2月四、四級醫療事故造成患者明顯人身損害的其他后果的。（如雙側輕度不完全性面癱，無功能障礙等16項）第57頁，課件共124頁，創作于2023年2月（五）醫療事故的責任分級

1.完全責任;2.主要責任;3.次要責任;4.輕微責任。第58頁，課件共124頁，創作于2023年2月第四節醫療事故的類型

和發生原因第59頁，課件共124頁，創作于2023年2月醫療事故見于醫療工作的各個方面，醫療事故的類型包括：手術性醫療事故、麻醉性醫療事故、輸血輸液導致的醫療事故、藥物過敏性休克導致的醫療事故、用藥不當導致的醫療事故、誤診、誤治導致的醫療事故、護理失誤導致的醫療事故、診療技術失誤導致的醫療事故、醫療美容導致的醫療事故、預防接種導致的醫療事故、醫療器械故障導致的醫療事故、醫療機構管理混亂導致的醫療事故等諸多內容。第60頁，課件共124頁，創作于2023年2月一、手術性醫療事故手術性醫療事故最常見，涉及科室包括外科、婦產科、麻醉科、骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔頜面外科等。第61頁，課件共124頁，創作于2023年2月發生原因多見于：手術前診斷錯誤，準備不充分，導致手術決策錯誤，手術效果不良；手術中不按操作規程行事，操作粗暴，手術時誤傷或誤摘組織器官；手術創口或體腔內遺留紗布、器械等異物；手術后不注意觀察，護理不佳，出現危急情況時未及時、積極搶救，釀成醫療事故等。第62頁，課件共124頁，創作于2023年2月案例：某男，13歲?；缄@尾炎，抗炎等保守治療9天后到某市醫院就診。查體：T37.2℃，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，右下腹壓痛，伴肌緊張，無反跳痛，未捫及包塊。移動性濁音陰性，腸音正常。血RtWBC14.0×109/L。診斷：急性闌尾炎。在硬膜外麻醉下行闌尾切除術，術中見腹腔滲出液約30ml，闌尾位于盲腸后位，扭曲，長約9cm，直徑0.6cm,表面充血，系膜短縮，與周圍無粘連。闌尾常規切除，于右結腸旁溝置膠管引流1枚。病理：慢性闌尾炎急性發作。第63頁，課件共124頁，創作于2023年2月

術后7、8天給予鋇灌腸，每次200-300ml。之后病人出現腹痛、高熱、抽搐等。術后10天轉院，右下腹切口引流出膿性物質，以后流出便樣物，逐漸切口裂開、流膿、流糞，術后1月余死亡。醫方懷疑克隆病。尸檢：腸瘺、泛發性化膿性腹膜炎、腹腔積膿。第64頁，課件共124頁，創作于2023年2月案例：某男，12歲，因腹痛就診某醫院，當班醫生病史也未詳細詢問，初步檢查診斷為急性闌尾炎進行急診手術。打開腹腔發現闌尾處并無明顯炎癥表現，但該醫生為挽回面子，還是按原計劃切除了闌尾。術后病人仍然訴腹痛，該醫生又誤認為是手術切口處疼痛，又給注射鎮靜止痛藥。注射后病人腹痛略有緩解，但不久疼痛加劇，出冷汗，血壓降至60/30mmHg，體溫上升到42oC，脈搏150次/分，血常規白細胞總數18000/mm3。經搶救無效死亡。尸體解剖見腹腔中充滿食物殘渣及腸液，回腸近盲腸處有一長1cm的傷口。原來該患者在來院前曾有過腹部外傷史，腹痛就是由于該外傷造成。第65頁，課件共124頁，創作于2023年2月案例：某男，夜間回家在樓道內被搶劫，腹部刺創，外科探查見胃前壁刺破，修補，出現化膿性腹膜炎，死亡。尸體解剖見胃后壁也有一破裂口，腹腔內胃內容、化膿。案例：腹部刺創，外科探查見左腎刺破，手術修補，術后病人血壓逐漸下降，搶救無效死亡。法醫進行尸體解剖見左腎后壁有一破裂口，左腎貫通性刺創，后腹壁腹膜外彌漫出血、血腫形成，失血性休克死亡。也屬于內失血的一種。家屬同時提出醫療糾紛民事訴訟。第66頁，課件共124頁，創作于2023年2月案例：個體醫生錯誤地穴位注射催產素（現已禁止），而后到鄉鎮衛生院又未能細致觀察、準確判斷產程，及時剖腹產手術（等待外聘退休醫生，等待時間長），而致子宮裂傷、羊水栓塞、產婦死亡。案例：某女，在某市場被三名男子搶劫，腰部被刺一刀。自己打出租車到某大醫院就診，醫生給予局部清創、縫合，并進一步觀察、完善CT等檢查。六小時后死亡。解剖見左腎貫通創、胃后壁破裂、腹腔大失血。第67頁，課件共124頁，創作于2023年2月案例：某男，4歲，因扁桃體炎行手術摘除前局部浸潤麻醉，在兩側扁桃體注射1%利多卡因20ml，當即面色、四肢發紺，上肢抽搐，神志不清、呼吸停止。經持續搶救治療，神志、呼吸恢復，但遺留一定智力障礙。經調查證實，系藥房錯將2%利多卡因當作1%給藥，注射麻醉時又未校對，使利多卡因實際用量達到允許的最高量的2-5倍，濃度為4-8倍。本例系因醫療失誤引起了利多卡因過量中毒。

第68頁，課件共124頁，創作于2023年2月非手術性醫療事故涉及科室包括內科、兒科、傳染科、中醫科等。

1．誤診、誤治

是非手術科室最常引起醫療糾紛或導致醫療事故的原因。如：猝死多見于心源性疾病，常規的心電圖檢查是非常有必要的。

2．用藥不當或過量

是較常見的醫療事故的原因，尤其基層鄉鎮醫院和個體診所。二、非手術性醫療事故第69頁，課件共124頁，創作于2023年2月二、非手術性醫療事故3．診療技術操作失誤

指門診或住院期間，為了診斷或治療需要進行的局部穿刺、切開、注射、插管、洗胃、灌腸等操作引起的失誤出現的不良后果。多由護理人員或進修、實習醫生引起。醫療儀器漏電：某女，因結腸炎到某肛腸醫院就診，進行中藥洗腸、灌腸治療。治療過程中突然死亡。第70頁，課件共124頁，創作于2023年2月兒科醫療糾紛、醫療事故也較多，爭議也較大。案例：劉某，女，13歲。因惡心、嘔吐，其母親領到市醫院門診就診。現病史：吐5-6次，低熱，輕咳，陣發性上腹痛，無腹瀉。查體：劍突下壓痛(+)。血Rt12.4,L0.24,N0.67。初診：胃炎？。處置：1.NS250ml+先嗪2.0，靜滴。2.莫沙必利5mg,每日三次，口服。回家后病人在衛生間摔倒，急叫120急救，查：臉蒼白、P無，R18次/分，Bp測不清，譫妄，皮膚紫紺，瞳孔對光反射遲鈍，煩躁不安、躁動，四肢厥冷。經急救未見好轉，轉附屬醫院急診，搶救約10分鐘病人死亡。病理：心肌炎。臨床癥狀呈腹型。

第71頁，課件共124頁，創作于2023年2月案例：祝某，男，56歲。因“感冒”、咳嗽、前胸部陣痛、燒心、打嗝到醫院就診，要求做胃鏡檢查。查體：BP140/60mmHg,P68次/分,心率70次/分,上腹軟,無壓痛。處置：ECG、胸片、心超聲、空腹血糖、胃鏡、肝功、肝炎十項。病人到胃鏡室做胃鏡（未交心電圖費用）,常規噴1%地卡因3次(7分鐘左右)，自行到診察床，墊口墊，左側臥,開始抽搐,臉色發紺,呼吸減慢,血壓測不到,急診搶救，無效死亡。解剖：心包積血350ml,心臟左室游離壁近心尖部有一1.0×1.3cm破裂口,心冠狀動脈左旋支,前降支,右冠狀動脈均有不同程度的動脈粥樣硬化,狹窄達Ⅲ-Ⅳ級。

第72頁，課件共124頁，創作于2023年2月案例：某女，20個月。因發燒、咳嗽到某個體診所就診。８時30分肌注潔霉素（林可霉素）0.6ｇ，14時30分再次肌注0.6ｇ，患兒出現呼吸困難，喘促，口唇紫紺，呼吸心跳停止死亡。鏡檢：輕度小葉肺炎，其他各臟器淤血水腫。藥品檢驗潔霉素符合規定?；純后w重9.75Kg，潔霉素的正常用量為10～20ｍg/ｋg/日，分２～３次給藥。本例每次肌注600mg，6小時內注射1200mg。潔霉素的半衰期為４～６小時，第二次注射后其體內應含林可霉素約900mg。本例每日用藥量為標準用藥量的６～12倍，且在６小時內用藥，而每次用藥又是標準用藥范圍的６～18倍；第二次注射后體內林可霉素的量應為標準用藥范圍的９～27倍。第73頁，課件共124頁，創作于2023年2月

1．輸血事故見于定錯血型、領（發）錯血、Rh血型不合等異型輸血事故及輸入污染血制品、輸血不良反應搶救失誤等事故。

2．輸液事故

常見于輸液器械或液體污染；輸液過量、過快；誤輸外用藥液（如酒精、新潔爾滅液）等情況。在一系列輸液反應如發熱反應、急性肺水腫、細菌污染等中，以發熱反應最為嚴重，重者可導致死亡。三、輸血輸液醫療事故第74頁，課件共124頁，創作于2023年2月三、輸血輸液醫療事故3．過敏性休克

屬于醫療事故的過敏性休克，指違背有關規定，對易引起嚴重過敏反應的藥物未經皮試即貿然注射；或在皮試過程中將藥物種類或濃度配錯，或者對皮試結果觀察錯誤。第75頁，課件共124頁，創作于2023年2月案例：某女，32歲，發熱三天至某院就診，體溫38.4℃，以發熱待查入院。入院后次日靜脈滴注抗生素，半小時后病人面色蒼白、寒顫，高熱，心律及血壓均測不出，于輸液后10小時死亡。尸體解剖見胸腹部、雙手皮膚散在出血點，左心室內膜下有條紋狀出血，重度腦水腫，未發現其他致死性病變。

輸液用具經兩次致熱原檢查均為陽性。鑒定為嚴重輸液發熱反應死亡，輸液用具污染為其原因。第76頁，課件共124頁，創作于2023年2月輸液發熱反應又稱為熱原反應，致熱原主要來自人體外的微生物及其代謝產物、細菌內毒素，其中革蘭氏陰性桿菌的內毒素具有較強的致熱作用。發熱反應的潛伏期一般為15～90分鐘。引起發熱反應的原因很多，主要有：①液體被細菌污染；②輸液用具消毒不徹底；③輸液環境不潔，增加了液體污染的機會；④液體本身含有雜質；⑤病人年老體弱，機體抵抗力和對藥物的耐受性差。

第77頁，課件共124頁，創作于2023年2月案例：某女，37歲。自帶一瓶青霉素針劑，到醫院門診部找到熟識的護士，謊稱最近注過青霉素，要求不做皮試而直接注射。護士當時礙于熟人情面，違背了青霉素注射前必須皮試的規定，直接為其注射。結果注射尚未結束，該女即出現過敏性休克，雖經積極搶救，但仍于次日上午7時左右死亡。鑒于該護士在事故發生后能積極參與搶救，有悔改表現，并給予了死者家屬適當的經濟補償，因此法院依《新刑法》第335條的規定，以醫療事故罪對該護士判處有期徒刑1年，緩刑2年。第78頁，課件共124頁，創作于2023年2月護理工作醫療事故除了散見于以上各種原因的醫療事故外，常因有章不循及違反操作規程，如：發錯或輸錯藥物導致患者藥物中毒；肌肉注射部位不當損傷神經；針灸過深，引起氣胸；對小兒護理失誤導致燙傷、摔傷；嬰兒抱送錯誤等。

四、護理工作醫療事故第79頁，課件共124頁，創作于2023年2月案例：某男，40歲，急性闌尾炎術后第四天腹脹明顯，膨隆，腹痛難忍，嘔吐二次。護士下胃管行胃腸減壓，患者燥動不安，不合作，置胃管同時患者嘔吐大量咖啡色胃內容物，隨即目光呆滯，雙眼上翻，呼吸心跳停止，經搶救無效死亡。尸檢：雙眼球瞼結膜、心、肺外膜下點狀出血，氣管、支氣管及細支氣管腔內充滿泡沫性咖啡色液體，性質同胃內容物。系因經鼻下胃管誘發嘔吐物誤吸堵塞呼吸道引起窒息而死亡。本例是屬于醫療操作，更應強調操作的規范性，包括病人的配合治療和病人的體位等，如操作規范、病人體位合適，即使發生嘔吐也可避免誤吸窒息。第80頁，課件共124頁，創作于2023年2月案例：某女，25歲。某日11時為考驗男友的感情，口服5片安定，慌稱20片，被男友速送醫院。急診給予2.5g硫酸銅加入500ml清水，病人喝得很慢。又給予500ml溫開水囑病人喝。病人嘔吐藍水，量不太多。半小時后覺腹部隱痛，腹瀉，便呈灰黑色，以后呈水樣便。

21時30分，回醫院，手腳抽搐。查體：呼吸促，吐綠水，便呈深綠色，潛血++++。次日排稀水樣黑便，尿呈洗肉水樣，潛血+++，無成形紅細胞。第三天黃染。末梢血像:溶血性。診斷:急性藥物性溶血性貧血、合并上消化道出血、失血性休克。第四天無尿，急性腎功衰竭，死亡。病理檢查：急性肝壞死、急性腎小管壞死。毒物檢驗：心血、肝、腎、腦、空腸壁、結腸壁、胃壁、胃內容、空腸內容物含有大量銅離子；未檢出其他常見毒物。第81頁，課件共124頁，創作于2023年2月案例：某男，27歲。誤服安定片10片，被家人發現后急送醫院就診，在洗胃時于胃中灌入幾千毫升水，只吸出250毫升左右的洗胃液。病人腹部膨隆，口吐血水，呼吸困難，大小便失禁。其家屬多次懷疑洗胃引起了胃出血，不時向醫生反映，但未予處理。醫生認為系重度中毒引起的消化道應激性潰瘍出血，已沒法治療。家屬在絕望中將病人轉入某醫科大學附屬醫院搶救，診斷為胃破裂出血。急診手術中發現胃有一條長7厘米、寬3厘米的縱向裂口，并有一小動脈破裂，腹腔內大量氣體，并清理出5千多毫升血性液體及食物殘渣，搶救脫險。第82頁，課件共124頁，創作于2023年2月指由于違反有關技術操作常規導致美容手術失誤，致使顧客容貌毀損或機能障礙。吸脂術美容死亡原因見于：麻醉過量脂肪栓塞大面積感染肺動脈栓塞五、美容醫療事故第83頁，課件共124頁，創作于2023年2月五、美容醫療事故豐乳術（隆乳術）美容死亡原因見于：假體植入（肺動脈栓塞）醫用聚丙烯凝膠注射雙下頜骨整形術（雙下頜角部分骨質切除術）下頜部及頸部出血、血腫形成，窒息死亡第84頁，課件共124頁，創作于2023年2月六、醫院管理混亂導致的醫療事故

管理是一門科學、藝術。管理——保障醫療——效益（社會、經濟）如門急診管理不嚴，拒收危重病人，延誤診治；對復雜的病例，兩個或多個科室互相不負責任的推諉；不執行必要的會診、轉診，導致診療延誤；緊急搶救藥品或設備不全，在需要時不能使用，致使危重病人得不到及時搶救；醫院后勤保障缺陷，致使醫療儀器設備管理不善，維修不及時，出現電器漏電、氧氣供應不上、斷電、斷水等而影響診療或急救而導致不良醫療后果；違背有關規定，對病歷材料亂涂亂改。院內跨學科、跨系收治病人，導致誤診、誤治等問題。

第85頁，課件共124頁，創作于2023年2月美國九大醫療事故第86頁，課件共124頁，創作于2023年2月

1.將好腿錯誤切除

1995年2月，佛羅里達州坦帕市的一位外科醫生在一次截肢手術中，竟將52歲的患者威利·金一條健康的腿切除。由于這次嚴重的醫療事故，那位外科醫生的行醫執照被吊銷六個月，并被處于一萬美元罰款。發生醫療事故的醫院—坦帕大學社區醫院—向威利·金賠償了90萬美元。而闖下大禍的那位外科醫生也向患者賠償了25萬美元。

第87頁，課件共124頁，創作于2023年2月2.腦部被錯誤開刀

2006年7月30日，一位86歲的老年患者因左側內囊出血急診于羅得島醫院，神經外科醫生于其頭部右側開刀手術，三周后病故。吊銷行醫執照兩個月。第88頁，課件共124頁，創作于2023年2月3.將睪丸錯誤切除

2007年7月14日，患者本杰明·休斯頓，47歲，空軍老兵，因左側睪丸出現病變，不斷收縮，疼痛難忍就診于西洛杉磯VA醫療中心。由于擔心病情惡化發生癌變，欲行左側睪丸切除術，粗心大意的外科醫生竟然將患者的睪丸錯誤切除。VA醫療中心賠付20萬美元。第89頁，課件共124頁，創作于2023年2月4.將腎誤當膽囊摘除

2006年6月，馬薩諸塞州密爾福德地區醫療中心醫療事故：一位84歲的老太太本打算摘除膽囊，但該院的外科醫生卻將其右側的腎給摘除了！直到對其進行術后例行體檢時，其他醫生才發現摘除的器官竟不是患者的膽囊！馬薩諸塞州醫師注冊部門最終吊銷了那位外科醫生的執照，后做出緩期5年的處罰。那位被錯誤摘除器官的老太太并沒有對醫院或那位外科醫生提起訴訟。第90頁，課件共124頁，創作于2023年2月5.搞錯血型誤人性命

2003年2月23日，17歲女孩杰西卡·桑迪拉因接受了錯誤的器官移植而死亡。2月7日，在北卡羅來納州達勒姆杜克大學附屬醫院的一次手術中，醫生誤將血型不匹配的心肺移植到桑迪拉身上。桑迪拉的血型本是O型，但移植的器官卻來自于A型血器官捐獻者。第91頁，課件共124頁，創作于2023年2月6.醒著手術導致病人自殺

2006年1月19日，73歲斯澤莫被送到美國弗吉尼亞州貝克萊市的羅利大醫院，接受手術以確定他腹痛的原因。但是在手術過程中，他經歷了一種叫做麻醉意識的現象，也就是被全身麻醉的患者在手術中仍能感覺到疼痛、壓力或者不適，但是，他們不能動或者無法與醫生溝通交流。4月，西弗吉尼亞謝爾曼-斯澤莫的家人稱，因手術時麻醉不足，斯澤莫能感覺到醫生手術刀的每一個動作的刺骨鉆心，他們相信，這件事導致他兩周后自殺。

第92頁，課件共124頁，創作于2023年2月7.將牽引器遺忘患者腹內

2000年6月，49歲的唐納德-丘奇因腹部長了腫瘤來到西雅圖華盛頓大學醫學中心接受治療，離開時，肚子里的腫瘤沒了，但是，多了一個金屬牽引器。醫院承擔了所有的事故責任，丘奇得到了9700美元的賠償費。第93頁，課件共124頁，創作于2023年2月8.生殖醫院錯用精子

紐約科馬克市的南希-安德魯斯在紐約一家醫院接受體外受精后懷孕了。但是，令他們意外的是這個孩子的皮膚比兩人的都黑。后來經DNA檢測發現，紐約生殖醫學中心的醫生給南希-安德魯斯卵子受精的另一名男子的精子。嬰兒杰西卡于2004年10月19日出生，夫妻倆把杰西卡當成了自己的親生子一樣撫養。2005年10月14日，夫妻倆仍然一紙訴狀將這家醫院的院長和把精子樣本混淆的胚胎專家以玩忽職守為由告上了法庭。第94頁，課件共124頁，創作于2023年2月9.醫生誤切患者雙乳

紐約長島35歲的單身媽媽達莉-埃森于2006年體檢時醫生告訴她患上乳癌，應該切除雙乳。埃森又找專家檢查，想聽取專家的意見，但是，這名醫生依據她先前的病例作判斷，重申了她的癌癥診斷。由于CBLPath醫學實驗室糊涂，導致她的雙乳被切除。這名醫師和為埃森寫診斷的醫生都被醫院辭退了。第95頁，課件共124頁，創作于2023年2月第五節醫療糾紛中的刑事責任第96頁，課件共124頁，創作于2023年2月醫療事故罪或醫療事故犯罪是指醫務人員在診療護理過程中，由于違反有關法律、法規、規章制度或診療常規，嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的行為。醫療事故罪都是嚴重的醫療事故。主要從以下三個方面考慮：①醫務人員不負責任的程度；②事故行為的情節；③患者死亡或損傷的實際后果。

一、醫療事故罪第97頁，課件共124頁，創作于2023年2月

認定醫療事故罪應注意劃清的界限構成醫療事故罪，患者人身損害的危害結果必須與醫務人員嚴重不負責任的診療護理有必然的聯系，即兩者存在刑法上的因果關系。否則，即使醫務人員有嚴重的違章行為，而沒有上述的危害結果發生；或者，雖有危害結果，而醫務人員沒有嚴重的違章行為、或者雖有違章但不嚴重，均不構成犯罪。只有由于醫務人員嚴重不負責任，過失造成重大醫療事故的危害結果的行為才構成醫療事故罪，否則只屬于一般性醫療事故。第98頁，課件共124頁，創作于2023年2月這些顯然不屬醫療事故范疇，但有時可以引起醫療糾紛。常見以下形式：

1．故意殺人

2．故意傷害

3．強奸

4．非法提供毒品

5．生產、銷售假藥、劣藥

6．出具偽證等二、醫務人員與醫療有關的其他刑事犯罪第99頁，課件共124頁，創作于2023年2月我國目前缺乏強有力的對醫務人員保護的法律、法規和措施等。

1．擾亂社會秩序指患方以“醫療事故”為由，尋釁滋事，故意擾亂醫療機構的正常醫療秩序或醫療事故技術鑒定工作。根據情節輕重，可依照刑法擾亂社會秩序罪的規定，追究主要肇事人的刑事責任或給以治安管理處罰。三、醫療糾紛或醫療事故中患方的犯罪第100頁，課件共124頁，創作于2023年2月三、醫療糾紛或醫療事故中患方的犯罪2．故意傷害

較少見，但確有發生。只有患方故意的傷害行為確實造成了有關人員（醫務人員或醫療機構管理人員）輕傷程度以上的實際身體傷害時才構成此罪。據報告有患者或其家屬故意毀壞醫務人員或醫院管理人員容貌，殘傷身體，甚至故意傷害致死的案例發生。

第101頁，課件共124頁，創作于2023年2月第六節醫療糾紛的法醫病理學鑒定第102頁，課件共124頁，創作于2023年2月一、法醫在醫療糾紛和醫療事故鑒定中的作用第103頁，課件共124頁，創作于2023年2月《醫療事故處理條例》規定，具備高級技術職稱的法醫可以進入醫學會醫療事故鑒定的專家庫，被當事人挑選參加鑒定工作。

而且參與鑒定的法醫專家可以不受其所屬行政區域的限制。

同時法醫也可以受委托對事故爭議涉及的尸體進行解剖檢驗，鑒定死因；或作為某方的委托代表觀察尸體檢驗的全過程。第104頁，課件共124頁，創作于2023年2月法醫學鑒定是司法技術鑒定的重要形式之一，法醫能直接受理司法部門的委托對醫療賠償糾紛民事訴訟案件做出司法技術鑒定。醫療賠償糾紛民事訴訟案件的法醫學技術鑒定不同于醫學會主持下的醫療事故醫學技術鑒定，其差別主要表現在以下幾點：第105頁，課件共124頁，創作于2023年2月①法醫學技術鑒定主要接受司法機關委托、為司法審判服務的司法技術鑒定，負責鑒定的法醫介于醫療糾紛或醫療事故爭議之外，與糾紛雙方沒有厲害關系，因而其鑒定結論容易做到客觀、公正，也容易受到糾紛雙方，尤其是患方的信任；第106頁，課件共124頁，創作于2023年2月②法醫學鑒定人是自然人，采取的是鑒定人個人負責制，實行鑒定的法醫個人獨立鑒定，對鑒定結論的真實、科學和公正性負責，并對可能出現的違法和差錯承擔應負的責任；③承擔司法鑒定的法醫既是醫學專家，又具有法律知識，鑒定結論容易符合司法審判機關的有關要求，并且能出庭對其鑒定結論接受法庭和當事雙方的質證；第107頁，課件共124頁，創作于2023年2月

④法醫學鑒定受理鑒定的范圍比醫學技術鑒定要寬，對司法機關委托的所有關系到醫療傷害賠償糾紛的技術問題進行鑒定，而不只限定于是否醫療事故的分析判斷。第108頁，課件共124頁，創作于2023年2月法醫學技術鑒定與醫學技術鑒定兩種技術鑒定形式雖然有一些差別，但兩者堅持的鑒定原則和目標是一致的，即實事求是、科學、客觀、公正、公平，維護醫患雙方應有的合法權益。

第109頁，課件共124頁，創作于2023年2月二、法醫尸體解剖在醫療糾紛處理中的作用第110頁，課件共124頁，創作于2023年2月1.尸體解剖對判明死因具有特殊意義：①可以給醫療糾紛或醫療賠償糾紛案件的行政技術鑒定和司法訴訟技術鑒定提供死因的直接證據；②尸體解剖有時還能直接認定或排除有無診療護理過失；③可以為醫務人員的診療護理實踐提供反饋信息，便于總結經驗教訓，提高醫療水平，改善醫療質量，有利于醫學的發展；④通常尸體解剖死因鑒定需要一個過程，客觀上也可使一些矛盾激化的糾紛暫時降溫，有利于糾紛雙方的協商調解。

第111頁，課件共124頁，創作于2023年2月

2.為了做好醫療糾紛和醫療賠償糾紛民事案件的法醫尸體解剖，建議：①尸體解剖之前應向醫患雙方了解有關情況，同時聽取雙方對糾紛中提出問題的陳述，以明了尸體解剖的重點；②尸體解剖前要獲得有關病歷資料，瀏覽其中主要材料，核對雙方的陳述及審查病歷材料的可靠性，并復印其中的重點部分以備查；第112頁，課件共124頁，創作于2023年2月③尸體解剖時要求雙方派代表見證尸體解剖的全過程，以示尸體解剖的公平、公正和公開；④醫療糾紛尸體解剖要較之其他尸體解剖更系統和全面，注意正確提取有鑒定價值的檢材，及時送做必要的病理組織學、細菌學、免疫學、理化檢驗或毒物分析等，同時還應注意做相關的特殊檢查，如空氣栓塞、肺動脈栓塞、氣胸等檢查。

第113頁，課件共124頁，創作于2023年2月

3.《醫療事故處理條例》規定：患者死亡，醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡后48小時內（冷藏）進行尸體解剖。冷凍保存7天。拒絕或者拖延尸體解剖，超過規定時間，影響對死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔責任。

第114頁，課件共124頁，創作于2023年2月

4.傳染病病人或疑似傳染病病人尸體解剖查驗規定

(衛生部令第43號)

為及時查明傳染病病因，提高傳染病診療水平，有效控制傳染病流行，防止疫情擴散，2004年12月16日經衛生部部務會議討論通過《傳染病病人或疑似傳染病病人尸體解剖查驗規定》，并于2005年9月1日起施行。

《規定》提出，醫療機構為了查找傳染病病因，對在醫療機構死亡的傳染病病人或疑似傳染病病人，經所在地區的市級衛生行政部門批準，進行尸體解剖查驗，并告知死者家屬，做好記錄。第115頁，課件共124頁，創作于2023年2月

《規定》明確了傳染病病人或者疑似傳染病病人尸體解剖查驗工作應當在衛生行政部門指定的具有傳染病病人尸體解剖查驗資質的機構內進行。