正確填報病案首頁數據第1頁，課件共65頁，創作于2023年2月正確填寫病歷首頁數據一、DRGs在廣東省全面鋪開二、評審的核心條款三、規范病案首頁的填寫

1、病人的基本情況

2、重要的統計和管理信息

3、醫療信息第2頁，課件共65頁，創作于2023年2月DRGs工作的全面鋪開第3頁，課件共65頁，創作于2023年2月DRGs工作的全面鋪開DRGs概念

DRGs（DiagnosisRelatedGroups，簡稱DRGs）譯為疾病診斷相關分組，DRGs以出院病歷的患者信息為依據，綜合考慮患者的主要診斷和主要治療方式，結合個體特征如年齡、幵發癥和伴隨病，根據疾病的復雜程度和費用相似的病例分到同一個組（DRG）中。分組的目的：讓不同強度和復雜程度的醫療服務之間的比較有了客觀依據。第4頁，課件共65頁，創作于2023年2月第5頁，課件共65頁，創作于2023年2月DRGs績效評價能回答什么問題？哪家醫院（地區）醫療服務能力強？哪家醫院（地區）醫療服務效率高？花費低？哪些醫院（地區）醫療安全值得信賴？**專科（心血管內科、神經外科、呼吸內科…)哪家醫院能力強？費用低？效率高？醫院內部：哪個科室/醫生技術水平高，收治疑難危重病人多？成本效益分析……第6頁，課件共65頁，創作于2023年2月正確填報病歷首頁數據目前在我國臨床診療信息（包括用于DRGs分組的各項數據）主要來源于病案首頁規范首頁填報工作是解決醫療機構評價和管理中科學性、精準性和公平性的重要保證，是目前我國迫切需要解決的問題第一份首頁的每項內容，通過數據網絡上傳上報到國家衛計局和省衛計廳第7頁，課件共65頁，創作于2023年2月正確填報病歷首頁數據第8頁，課件共65頁，創作于2023年2月正確填報病歷首頁數據第9頁，課件共65頁，創作于2023年2月病案首頁內容的三個部分及常見問題病人的基本情況：或稱為病人的基本信息醫療信息：主要為診斷及手術操作重要的統計和管理信息：主要為財務數據及管理項目指標第10頁，課件共65頁，創作于2023年2月病案首頁內容的三個部分及常見問題病人的基本情況：-職業：是衛計委監測職業病的指標-身份證：處置室填寫，但在處置室未能獲取時主管醫生有責任填寫完整；確實沒能提供的不能作假。-地址：-現住址

省

市

縣(區)電話郵編-戶口地址

省

市

縣(區)郵編

-工作單位及地址

這些都是進行隨診工作的基礎資料，以利于今后開展隨診工作，減低失訪率。大家務必要重視！第11頁，課件共65頁，創作于2023年2月病案首頁內容的三個部分及常見問題重要的統計和管理信息入院情況：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無離院方式：1.醫囑離院；2.醫囑轉院；3.醫囑轉社區衛生服務機構；4.非醫囑離院、5.死亡；9.其他是否有出院31天內再住院計劃顱腦損傷患者昏迷時間第12頁，課件共65頁，創作于2023年2月入院時情況1.有:對應有本出院診斷在入院時已明確。例如：患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經經鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術后經病理亦診斷為“乳腺癌”。2.臨床未確定：對應有本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結果，腫物性質未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。產科的單胎活產（雙胎活產）的入院情況選2臨床未確定第13頁，課件共65頁，創作于2023年2月入院時情況3.情況不明：對應有本出院診斷在入院時情況不明。一般都是入院后發現的，這些疾病不可能入院后短時間發作，比如說結石、腫瘤等。實際工作中應用最多的情況是患者住院后新發現的情況4.無：在住院期間新發生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現圍手術期“心肌梗死”。由此可知，4“無”強調其所對應的診斷是在住院期間新發生的，它反應了患者在醫院診療期間獲得的問題、疾病或其他。第14頁，課件共65頁，創作于2023年2月入院時情況選項4“無”標識的設置為我們利用常規的病案首頁數據，對醫院獲得性問題進行研究分析奠定了基礎，使用對醫院獲得性問題的數據提取、分析成為可能，通過首頁數據的收集、分析、總結，可以簡單、準確、便捷的發現所有問題，包括“警訊事件”、“負性事件”等所有醫院獲得性問題，對于醫療質量監測，針對問題持續改進，提高醫療安全，包括減少醫療資源浪費。第15頁，課件共65頁，創作于2023年2月入院時情況注：醫院獲得性問題包括兩人方面一是醫源性問題像院內感染藥物不良反應、手術后并發癥等是研究的重點，要合理避免；另一類是非醫源性問題如：入院后自殺、摔傷、走失等是入院后發生的事件保證“入院病情4”的正確何時為入“入院”？---護士體溫單的時間第16頁，課件共65頁，創作于2023年2月切口切口分組切口等級/愈合類別內涵0類

有手術，但體表無切口Ⅰ類Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無菌切口/出院時切口愈來愈情況不確定Ⅱ類Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時切口愈來愈情況不確定Ⅲ類Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口愈合欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時切口愈來愈情況不確定第17頁，課件共65頁，創作于2023年2月切口

0類切口：指經人體自然腔道進行的手術，如經鼻、口、尿道等，如：TURP

Ⅰ類為無菌切口，是指在充分準備的條件下，可以做到無菌的切口。常見的解剖部位有顱腦、甲狀腺、乳腺、單純骨折切開復位等擇期無菌手術Ⅱ類是可能污染的切口，是按手術性質切口可能污染，如：闌尾切除、膽囊切除術、肺或某些不宜消毒的部位的手術，重新切開新近愈合的切口，以及6小時以內的創傷性傷面Ⅲ類是指已經沾染切口，是在鄰近感染區，直接暴露于感染物切口。例如：闌尾穿孔、膿腫切口引流、膿胸引流術、化膿性腹膜炎腹腔探查等第18頁，課件共65頁，創作于2023年2月愈合等級甲級：愈合良好，沒有不良反應的初期愈合。乙級：愈合欠佳，但未化膿。丙級：愈合化膿有，即因化膿需要將縫合的切口分開。其他：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線，愈合情況沿尚未明確的狀態。切口的填寫，與醫院感染和抗生素的使用有關系第19頁，課件共65頁，創作于2023年2月離院方式離院方式：指患者本次住院出院方式，填寫相應的阿拉伯數字。主要包括：1、醫囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結束后，按照醫囑要求出院，回到住地進一步康復等情況。2、醫囑轉院（代碼為2）：指醫療機構根據診療需要，將患者轉往相應醫療機構進一步診治，用于統計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的醫療機構明確，需要填寫轉入醫療機構的名稱第20頁，課件共65頁，創作于2023年2月離院方式3、醫囑轉社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院（代碼為3）：指醫療機構根據診療情況，將患者轉往相應社區衛生服務機構進一步診療、康復，用于統計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的醫療機構明確，需要填寫社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院的名稱第21頁，課件共65頁，創作于2023年2月離院方式4、非醫囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫囑要求而自動離院。如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫務人員根據患者病情決定，屬于非醫囑離院5、死亡（代碼為5）：指患者在住院期間死亡。科主任、質控員在簽名時重點檢查。6、其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。盡量選擇1-5。第22頁，課件共65頁，創作于2023年2月離院方式與尸檢的關系填寫

離院方式（5.死亡）的病例，尸檢必填（選擇1.是或2.否），其他的各種離院方式（1、2、3、4、9）都應為空，即不填寫。第23頁，課件共65頁，創作于2023年2月31天內再住院計劃（這是一項負指標）是否有出院31天內再住院計劃：指患者本次住院出院后31天內是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：某些明確分期的手術。放療、化療病人第24頁，課件共65頁，創作于2023年2月顱腦損傷患者昏迷時間顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷時間的合計，按照入院前、入院后分別統計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。第25頁，課件共65頁，創作于2023年2月病案首頁內容的三個部分及常見問題醫療信息：-主要診斷的準確選擇-其他診斷漏填-手術及操作項目漏填漏項-診斷及手術操作的正確編碼第26頁，課件共65頁，創作于2023年2月對醫師的要求主要診斷及主要手術和操作-選擇其他診斷及手術、操作-填全第27頁，課件共65頁，創作于2023年2月主要診斷選擇原則第28頁，課件共65頁，創作于2023年2月主要診斷的概念1、主要診斷定義：經研就究確定的導致患者本次住院就醫主要原因的疾病（或健康狀況）。

患者一次住院只能有一個主要診斷第29頁，課件共65頁，創作于2023年2月2、主要診斷一般應該是：對患者健康危害最大消耗醫療資源最多-----從DRGs角度住院時間最長第30頁，課件共65頁，創作于2023年2月主要診斷選擇原則3、該診斷可以包括疾病、損傷、中毒、體征、癥狀、或者其它影響健康狀態的因素舉例:

發熱、頭痛、蛋白尿等第31頁，課件共65頁，創作于2023年2月主要診斷選擇原則4、一般情況下，有手術治療的患者的主要診斷要與主要手術治療的疾病一致舉例：膽囊切除術-膽囊結石伴慢性膽囊炎房間隔缺損修補術-先天性房間隔缺損第32頁，課件共65頁，創作于2023年2月主要診斷選擇原則5、急診手術術后出現的并發癥，應視具體情況根據原則2正確選擇診斷舉例：急性壞疽性闌尾炎位穿孔，闌尾切除術后發生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷第33頁，課件共65頁，創作于2023年2月主要診斷選擇原則6、擇期手術術后出現的并發癥，應作為其他診斷填寫，而不應做為主要診斷。舉例：膽囊結石慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術后，發生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應考慮膽囊結石伴慢性膽囊作主要診斷。第34頁，課件共65頁，創作于2023年2月主要診斷選擇原則7、根據我國目前國情。擇期手術前出現的并發癥，應視具體情況根據原則2正確選擇主要診斷舉例：膽囊結石慢性膽囊炎，準備行腹腔鏡下膽囊切除術后，術前發生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應考慮急性前壁心肌梗死做主要診斷。第35頁，課件共65頁，創作于2023年2月主要診斷選擇原則8、由于發生意外情況（非并發癥），使原計劃未執行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷，并將患者原計劃未執行的原因寫入其他診斷。舉例：膽囊結石慢性膽囊炎，準備行腹腔鏡下膽囊切除術后，患者家屬決定暫不接受手術，出院時仍應考慮膽囊結石慢性膽囊炎做主要診斷，另在其他診斷寫明因病人家屬決定而未進行操作。（如果醫師首頁未填，編碼員應翻閱病歷查找未做手術原因，并編碼Z53)第36頁，課件共65頁，創作于2023年2月主要診斷選擇原則9、當癥狀、體征和不確定情況有相關的明確診斷時，ICD-10臨床版18章中癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷舉例：蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎發熱-紅斑兒狼瘡第37頁，課件共65頁，創作于2023年2月主要診斷選擇原則10、除非醫師有其它特殊說明，當2個或2個以上相關聯的情況（如：疾病在同一個ICD-10臨床版章節或明顯與某一個疾病有聯系）都可能符合定義時，每個都可以做為主要診斷。（參照2）

舉例：先天性二尖瓣裂、先天性主動脈瓣脫垂同在Q23主動脈瓣和二尖瓣先天性畸形中。第38頁，課件共65頁，創作于2023年2月主要診斷選擇原則11、通過住院診斷、病情檢查、和/或提供的治療，確定的2個或2個以上診斷同樣符合主要診斷標準，其它的編碼指南無法提供參考時，任何一個均可做主要診斷。（參照2）舉例：診斷操作充血性心臟病潰瘍清瘡術慢性足部潰瘍潰瘍每天大換藥慢性氣道阻塞糖尿病

醫師應根據臨床情況提供主要診斷第39頁，課件共65頁，創作于2023年2月主要診斷選擇原則12、極少情況下，會有2個或2個以上對比的疾病診斷，如：不是…就是…（或類似名稱），如果診斷都可能，應根據住院時情況具體分析填寫更主要的診斷；如果未進行一步查明哪個是更主要的，每一個診斷均可做為主要診斷。舉例：膽囊息肉？膽囊肉芽腫？膽囊惡性腫瘤？第40頁，課件共65頁，創作于2023年2月主要診斷選擇原則13、當有對比診斷后臨床癥狀時，優先選擇臨床癥狀做主要診斷。對比的診斷做為其他診斷編碼。舉例：結腸憩室炎？潰瘍性結腸炎？缺鐵性貧血主要診斷：缺鐵性貧血其他診斷：結腸憩室炎？潰瘍性結腸炎？第41頁，課件共65頁，創作于2023年2月主要診斷選擇原則14、當住院是為了治療手術和其它治療的并發癥時，該并發癥做主要診斷。當該并發以癥被編在T80-T88系列時，由于編碼在描述并發癥方面缺少心要的特性，需要另編碼指定的并發癥。舉例：切口脂肪液化（T81.4）胃術后（Z98.8)

胃腸道術后并發癥（Y83.9)(外部原因）第42頁，課件共65頁，創作于2023年2月主要診斷選擇原則15、如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。（這是基于病情的診斷性檢查、進一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似。）舉例：急性膽囊炎？按照急性膽囊炎編碼（可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予相應的檢查、檢驗和治療）第43頁，課件共65頁，創作于2023年2月主要診斷選擇原則16、從留觀室入院：（１）留觀后入院：當患者因為某個醫療問題被留觀，并隨即因此入院住同一醫院。主要診斷就是導致患者來院留觀的醫療問題。舉例：患者因上消化道出血，食管靜脈曲張（食管靜脈曲張破裂出血I85.001)急診留觀后入院，主要診斷仍選擇食管靜脈曲張破裂出血。第44頁，課件共65頁，創作于2023年2月主要診斷選擇原則16、從留觀室入院（２）從門診術后觀察室入院：當患者門診術后，在觀察室監測某種情況（或并發癥）繼而入住同一醫院，應根據主要診斷定義填寫主要診斷。舉例：拔牙術-監測心臟情況頸部淋巴結活組織檢查-監測出血情況第45頁，課件共65頁，創作于2023年2月主要診斷選擇原則17、當患者在門診手術室接受手術，并且繼而入住同一醫院作為住院病人時，要遵從下列原則選擇主要診斷：(1)、如果因并發癥入院，則并發癥為主要診斷。舉例：鎖骨上淋巴結活組織檢查-術后出血、氣胸第46頁，課件共65頁，創作于2023年2月主要診斷選擇原則17、當患者在門診手術室接受手術，并且而入住同一醫院作為住院病人時，要遵從下列原則選擇主要診斷：

(2)、如果無并發癥或其他它問題，門診手術的原因為主要診斷。舉例：頸部淋巴結活組織檢查-頸部淋巴結繼發惡性腫瘤、慢性頸淋巴結炎……第47頁，課件共65頁，創作于2023年2月主要診斷選擇原則17、當患者在門診手術室接受手術，并且而入住同一醫院作為住院病人時，要遵從下列原則選擇主要診斷：(3)、如果住院的原因是門診手術無關的原因，這個另外原因為主要診斷。舉例：白內障摘除術-膽囊結石伴慢性膽囊炎第48頁，課件共65頁，創作于2023年2月主要診斷選擇原則18、多部位燒傷，以燒傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。

舉例：頭部和頸部三度燒傷胸壁二度燒傷上肢一度燒傷第49頁，課件共65頁，創作于2023年2月主要診斷選擇原則19、多部位損傷，以嚴重損傷的為主要診斷。舉例：主要診斷：脾破裂其他診斷：小腸破裂骨盆骨折第50頁，課件共65頁，創作于2023年2月主要診斷選擇原則20、中毒、以中毒診斷為主要診斷，臨床表現為其他診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應寫入其他診斷。

舉例：可卡因過量旨引起的昏迷主要診斷：可卡因中毒（T40.5)

其他診斷：昏迷（R40.2)

可卡因依賴綜合征（F14.2)第51頁，課件共65頁，創作于2023年2月主要診斷選擇原則21、產科的主要診斷是指產科的主要并發癥或伴隨疾病。舉例1：臨床診斷：宮內孕G1P1手術產LOA（剖宮產）前置胎盤失血性休克

DIC

主要診斷：前置胎盤伴出血其他診斷：宮內孕G1P1手術產LOA(剖宮產）失血性休克播散性血管內凝血第52頁，課件共65頁，創作于2023年2月主要診斷選擇原則21、產科的主要診斷是指產科的主要并發癥或伴隨疾病。

舉例2：臨床診斷：宮內妊娠37周G1P1

手術產LSA

臀位（完全臀）主要診斷：臀位（完全臀）其他診斷：宮內妊娠37周G1P1

手術產LSA第53頁，課件共65頁，創作于2023年2月主要診斷選擇原則22、腫瘤（1）當治療是針對惡性腫瘤時，惡性腫瘤才有可能成為主要診斷。（2）當對惡性腫瘤進行放療或化療時，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。惡性腫瘤作為其他診斷首選。如果同時有多個惡性腫瘤，按照腫瘤惡性程度的高低順序書寫。(3)當對惡性腫瘤進行外科手術切除（包括原發部位或繼發部位），并做術前、后放療或化療時，以惡性腫瘤為主要診斷第54頁，課件共65頁，創作于2023年2月主要診斷選擇原則22、腫瘤（4）即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定的腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發（或斷發）部位的惡性腫瘤。（5）當治療是針對繼發部位的惡性腫瘤時，即使原發腫瘤依然存在，仍以繼發部位的惡性腫瘤為主要診斷。（6）當只是針對惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發癥的進行治療時，該并發癥即為主要診斷，惡性腫瘤作為其他診斷首選。如果同時有多個惡性腫瘤，按照腫瘤惡性程度的高低順序書寫。（7）腫瘤患者住院死亡時，就應根據上述要求，視本次住院的具體情況正確選擇主要診斷。第55頁，課件共65頁，創作于2023年2月其他診斷的概念其他診斷定義：住院時并存在的、后來發生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況，其他診斷包括并發癥和伴隨癥并發癥：指與主要疾病存在因果關系，主要疾病直接引起的病癥。伴隨癥：指與主要疾病和并發癥非直接相關的另外一種疾病。但對本次醫療過程有一定影響。由于刪除了“醫院感染名稱”，一般應該把“醫院感染名稱”填寫在其他診斷第56頁，課件共65頁，創作于2023年2月其他診斷填寫原則1、填寫其他診斷時，應先填寫并發癥，再填寫伴隨癥。2、患者既往發生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發癥的診斷、治療及預后有影響的（臨床評估；治療處理；診斷性操作；增加護理和/或監測），應視為伴隨癥填寫在病案首頁其他診斷欄目內。第57頁，課件共65頁，創作于2023年2月其他診斷填寫原則舉例：未進行特殊治療的慢性病（如：慢性阻塞性肺病），雖然未做特殊治療，但其需要評估和監測。判斷方法：病情嚴重度是否使用或考慮使用不同的檢查方法增加了護理量對其進行了診斷或治療