做全球領先的風電整體解決方案供應商2013年8月行政人事部王倩2015年3月為人類奉獻白云藍天給未來創(chuàng)造更多資源Preservingblueskiesandwhitecloudsforthefuture

員工醫(yī)療福利溝通會——2015年3月12CONTENTS目錄社會基本醫(yī)療保險員工補充醫(yī)療保險Part社會基本醫(yī)療保險第一章one1、門診2、住院參保人員類別起付標準本市社區(qū)以外醫(yī)療機構(gòu)本市社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保支付醫(yī)保支付在職職工1800元70%90%退休人員70周歲以下1300元70%80%70周歲以上1300元80%80%北京市基本醫(yī)療保險（門診）注：一個自然年度內(nèi)，門診社保最高支付限額為2萬元人民幣。本市社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)是指定點的社區(qū)醫(yī)院，本市社區(qū)以外的醫(yī)療機構(gòu)是指其它的指定醫(yī)院。北京市基本醫(yī)療保險（門診）

按照社保機構(gòu)的規(guī)定，您必須在您選擇的定點醫(yī)院就醫(yī)，方可獲得報銷。急診治療，不受指定醫(yī)院的限制。但治療醫(yī)院應為社保指定醫(yī)院并在治療費用原始發(fā)票上加蓋醫(yī)院急診章。注：每個已經(jīng)參加了社保的員工的所有指定醫(yī)院為：每個人的《社保卡》上指定的4家醫(yī)院；社保認可的所有的中醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院；社保19家A類醫(yī)院：同仁醫(yī)院、宣武醫(yī)院、友誼醫(yī)院、北大第一醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、人民醫(yī)院、北大第三醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、廣安門醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、首鋼醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院、天壇醫(yī)院、世紀壇醫(yī)院、健宮醫(yī)院、房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院、石景山醫(yī)院、大興區(qū)人民醫(yī)院社保指定醫(yī)院的有關規(guī)定持卡看病流程圖基本醫(yī)療保險門/急診報銷的注意事項1、參保人員持醫(yī)保卡到自己的定點醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)療費用實時結(jié)算。2、參保人員可在就診的定點醫(yī)療機構(gòu)取藥，也可持就診醫(yī)院加蓋北京市基本醫(yī)療保險處方外購專用單的處方到基本醫(yī)療保險定點零售藥店購藥。但外購藥費用不能實時結(jié)算，只能到醫(yī)保手工報銷。（外購藥指醫(yī)生開據(jù)處方但本醫(yī)院沒有，同意外購的藥品）3、參保人員因患急癥不能到本人定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，也可在就近的非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就診。但須就診醫(yī)院開具急診診斷證明（蓋急診章），費用發(fā)票加蓋急診章。急診費用不能實時結(jié)算，只能到醫(yī)保手工報銷。醫(yī)保手工報銷：將以下資料交到行政人事部相關負責人處，由其去社保代為報銷。1、門診收費專用收據(jù)；2、醫(yī)療保險專用處方底方，急診處方底方；

3、門診費用清單；北京市基本醫(yī)療保險（住院）三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院醫(yī)保支付個人自付醫(yī)保支付個人自付醫(yī)保支付個人自付起付標準至三萬元85%15%87%13%90%10%三萬元以上至四萬元90%10%92%8%95%5%四萬元以上95%5%97%3%97%3%

注：一個自然年度內(nèi)，住院起付標準第一次為1300元，第二次及以后為650元，住院統(tǒng)籌基金最高支付限額為10萬元。大額醫(yī)療報銷比例為85%，封頂線20萬元。北京市基本醫(yī)療住院就醫(yī)的注意事項1、參保人員住院時，需持醫(yī)保卡辦理相關住院手續(xù)。2、結(jié)算程序：參保人員出院或階段治療結(jié)束時，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療互助資金應支付的醫(yī)療費用，由醫(yī)院向社保中心申報審核、結(jié)算，無須與參保人員結(jié)算。個人只需與醫(yī)院結(jié)算個人自費和自付的費用。3、結(jié)算期：參保人員住院治療不超過90天的，每次住院為一個結(jié)算期，超過90天，發(fā)生的醫(yī)療費用每90天為一個結(jié)算期，視為一次住院。每個結(jié)算期都需要扣除一個免賠額(年度首次為1300元，二次及以上為650元/次)。基本醫(yī)療保險不予支付在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，但急診除外；在非定點零售藥店購藥的；因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責任事故造成傷害的因本人吸毒，打架斗毆或其他違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；按照國家規(guī)定應當由個人自付部分的。發(fā)生的醫(yī)療費用如何報銷？（一）持社會保障卡就醫(yī)發(fā)生的費用（自費藥品、自費檢查費用除外)，進行補充醫(yī)療報銷（二）社會保障卡還未發(fā)放，可持《新發(fā)與補換社會保障卡領卡證明》就診，發(fā)生的醫(yī)療費用按以下兩種情況進行報銷：1、本自然年度累計醫(yī)療費用未超1800元，12月底統(tǒng)一進行補充醫(yī)療報銷；2、本自然年度累計醫(yī)療費用已超1800元，與社保經(jīng)辦人聯(lián)系，先進行社保的報銷，社保結(jié)算后，未報部分（自費藥品、自費檢查項目除外)進行補充醫(yī)療報銷；（三）本年度用《新發(fā)與補換社會保障卡領卡證明》發(fā)生了醫(yī)療費用，發(fā)放社會保障卡后也發(fā)生了醫(yī)療費用，按以下兩種情況進行報銷：1、使用《新發(fā)與補換社會保障卡領卡證明》+社會保障卡=合計費用在本自然年度累計醫(yī)療費用未超1800元，12月底統(tǒng)一進行補充醫(yī)療報銷；2、使用《新發(fā)與補換社會保障卡領卡證明》+社會保障卡=合計費用在本自然年度累計醫(yī)療費用已超1800元，與社保經(jīng)辦人聯(lián)系，先進行社保的報銷，社保結(jié)算后，未報部分（自費藥品、自費檢查項目除外)進行補充醫(yī)療報銷；Part員工補充醫(yī)療保險第二章two1、保險套餐介紹2、醫(yī)療使用注意事項3、索賠流程4、理賠查詢方式保險套餐介紹醫(yī)療險使用注意事項索賠流程理賠查詢方式備注：員工需要在三個核心套餐“醫(yī)療尊享”、“全面健康”及“大病無憂”中選擇一個投保；方案選擇后，保險年度內(nèi)不能變更；

如您在年度注冊期未能進行保險選擇，那么默認計劃為“醫(yī)療尊享（無子女）”套餐；醫(yī)療尊享（有子女）醫(yī)療尊享（無子女）保障內(nèi)容全面，同時覆蓋子女醫(yī)療；適合方便使用社保就診的員工，有門診就醫(yī)需求及有子女的員工；意外傷害保險：保額25萬意外醫(yī)療保險：0免賠額，90%理賠，保額1萬疾病醫(yī)療：門診0免賠，90%賠付；住院90%賠付，限額2萬生育：限額5,000元，100%賠付子女醫(yī)療：門診和住院50%理賠，保額1萬全面健康醫(yī)療保障設置了免賠額，但增加了醫(yī)療基金可用于藥店購藥等醫(yī)療費用，提高了靈活性；適合醫(yī)院資源不足的風場工作員工,有門診就醫(yī)需求的員工；意外傷害保險：保額25萬意外醫(yī)療保險：0免賠額，90%理賠，保額1萬疾病醫(yī)療：門診200免賠，90%賠付；住院100%賠付，限額1萬醫(yī)療基金（限員工使用）：142/年大病無憂高額的醫(yī)療基金可供員工自由支配；提供疾病住院醫(yī)療，疾病身故等大額風險保障；適合年輕健康員工,沒有門診就醫(yī)需求的員工；意外傷害保險：保額25萬意外醫(yī)療保險：0免賠額，90%理賠，保額1萬疾病住院：0免賠，100%賠付，限額1萬疾病身故：

10萬醫(yī)療基金（限員工使用）：476/年875分875分625分14600分保險套餐介紹投保條件：1.60周歲以下的身體健康的員工

2.出生滿30天至18周歲的身體健康的員工子女備注：員工如進行以上自費套餐選擇，積分將在您積分中扣除，積分不足的部分將由您個人出資，由金風科技從稅后工資中扣除；一旦選擇自費套餐包，保險年度內(nèi)不能變更。如果員工在保險年度內(nèi)離職，保費無法退回；自費方案每年開放一次選擇，如您在一年中有子女出生等，請在下一年保險續(xù)保時為子女選擇方案；投保條件：60周歲以下的身體健康的員工60周歲以下的身體健康的員工配偶出生滿30天至18周歲的身體健康的員工子女子女醫(yī)療自費包醫(yī)療保險：門診和住院50%理賠，保額1萬意外傷害保險：保額10萬配偶醫(yī)療自費包醫(yī)療保險：門診和住院50%理賠，保額1萬意外傷害保險：保額10萬員工重大疾病重大疾病：保額10萬元限員工投保630分630分180分保險套餐介紹員工保險福利意外傷害險定期壽險重大疾病險綜合醫(yī)療險生育醫(yī)療險子女/配偶醫(yī)療險醫(yī)療基金意外傷害保險保險事故導致保險事故的原因保險額度保障區(qū)域身故/傷殘遭受意外傷害事故身故：25萬元人民幣傷殘：25萬元人民幣（按傷殘程度及保險金給付比例賠償）全球24小時外來的突發(fā)的非本意的非疾病的什么是意外？定期壽險保險事故導致保險事故的原因保險額度保障區(qū)域身故疾病（等待期30天）身故：10萬元人民幣全球24小時使用條件僅限于：公司付費自選計劃三大病無憂重大疾病險保險事故等待期保險額度保障區(qū)域首次罹患重大疾病（30種）30天10萬元人民幣全球24小時使用條件僅限于：員工自付費計劃二重大疾病險保險事故等待期保險額度保障區(qū)域首次罹患重大疾病（30種）30天10萬元人民幣全球24小時使用條件僅限于：員工自付費計劃二重大疾病險—30種重大疾病列表惡性腫瘤心臟瓣膜手術急性心肌梗塞嚴重阿爾茨海默病腦中風后遺癥嚴重腦損傷重大器官移植術或造血干細胞移植術嚴重帕金森病冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）嚴重Ⅲ度燒傷終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）嚴重原發(fā)性肺動脈高壓多個肢體缺失嚴重運動神經(jīng)元病急性或亞急性重癥肝炎語言能力喪失重型再生障礙性貧血良性腦腫瘤慢性肝功能衰竭失代償期主動脈手術腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥腦動脈瘤開顱手術嚴重系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病嚴重多發(fā)性硬化癥雙耳失聰深度昏迷雙目失明嚴重重癥肌無力癱瘓終末期肺病綜合醫(yī)療險—員工保險事故導致保險事故的原因福利明細費用報銷范圍門急診/住院意外或疾病疾病醫(yī)療：限額2萬門診0免賠，90%賠付住院90%賠付社保范圍內(nèi)的藥品費、治療費、材料費、檢查費醫(yī)療尊享疾病醫(yī)療：限額1萬門診200免賠，90%賠付住院100%賠付疾病住院：限額1萬0免賠100%賠付全面健康大病無憂綜合醫(yī)療險—生育醫(yī)療保障對象保險額度保障范圍費用報銷范圍已婚的女性員工人民幣5000元，賠付比例100%每一保險年度內(nèi)，符合國家計劃生育法規(guī)條件下屬于社會生育醫(yī)療保險責任范圍內(nèi)的費用；孕產(chǎn)期檢查費，分娩的費用（不包括嬰兒費用）已婚者人工流產(chǎn)、終止妊娠手術保胎、安胎的費用異位妊娠的費用生育床位費限額：以就診當?shù)蒯t(yī)保賠付標準為準使用條件僅限于：公司付費自選計劃一醫(yī)療尊享Remark：生育醫(yī)療費用需在分娩后，一次性進行理賠。女性員工的生育費用須經(jīng)過社保結(jié)算，再向中國人壽申請報銷。23子女/配偶醫(yī)療險保險事故導致保險事故的原因福利明細費用報銷范圍門急診/住院意外或疾病門診和住院50%理賠，保額1萬社保范圍內(nèi)的藥品費、治療費、材料費、檢查費使用條件僅限于：公司付費自選計劃一醫(yī)療尊享員工自費計劃子女/配偶保險包醫(yī)療基金保險事故導致保險事故的原因福利明細藥店購藥員工在零售藥店購買藥品醫(yī)療基金：150/年（含5%管理費，限員工使用）醫(yī)療基金：500/年（含5%管理費，限員工使用）全面健康大病無憂項目普通員工保障額度公司付費核心計劃-必選因意外傷害導致身故及傷殘之最高保障額25萬元意外門急診與住院治療門急診與住院全年賠償限額1萬元門急診費用賠償比例（藥品費、治療費、材料費、檢查費）90%住院費用賠償比例90%公司付費自選計劃-必選（3選1）自選計劃一（醫(yī)療尊享）員工疾病門急診與住院醫(yī)療門急診與住院全年賠償限額2萬元門急診費用賠償比例（藥品費、治療費、材料費、檢查費）90%住院費用賠償比例90%生育費用全年賠償限額5,000元生育費用賠償比例100%公司為您提供的保險福利概覽項目普通員工保障額度自選計劃一（醫(yī)療尊享）子女疾病門急診與住院醫(yī)療門急診與住院全年賠償限額1萬元門急診費用賠償比例（藥品費、治療費、材料費、檢查費）50%住院費用賠償比例50%自選計劃二（全面健康）員工疾病門急診與住院醫(yī)療門急診與住院全年賠償限額1萬元門急診全年免賠額200元門急診費用賠償比例（藥品費、治療費、材料費、檢查費）90%住院費用賠償比例100%醫(yī)療基金（僅限員工使用）150元/年（含5%管理費）公司為您提供的保險福利概覽公司為您提供的保險福利概覽項目普通員工保障額度自選計劃三（大病無憂）員工疾病住院因疾病導致身故之保障（等待期：30天）10萬元門急診與住院全年賠償限額1萬元住院費用賠償比例100%醫(yī)療基金（僅限員工使用）500元/年（含5%管理費）員工自付費計劃-可選可選計劃一配偶或子女醫(yī)療因意外傷害導致身故或傷殘之最高保障額10萬門急診與住院全年賠償限額1萬元住院費用賠償比例50%（藥品費、治療費、材料費、檢查費）50%住院費用賠償比例50%可選計劃二員工重大疾病因首次罹患合同列明的30種重大疾病之保障（等待期：30天）10萬元保險套餐介紹醫(yī)療險使用注意事項索賠流程理賠查詢方式2015年度福利轉(zhuǎn)保注意事項2015年度保險福利期間：2015年1月1日至2015年12月31日，承保公司為中國人壽;2014年12月31日24時之前的費用需提交至原保險公司進行索賠，2015年1月1日零時之后的費用提交至中國人壽進行理賠報銷；對于跨保單年度的住院或女性生育理賠申請，請您在出院或生育以后再一次性提交索賠資料；請您先向原保險公司提交理賠，您在提交之前需要留存一套完成的索賠資料復印件，并且要求原保險公司退還發(fā)票原件或出具理賠分割單。原保險公司理賠后，請您把理賠結(jié)果原件+全套索賠資料復印件，提交給中國人壽繼續(xù)進行理賠。2014-12-312015-1-1原保險公司醫(yī)療險使用注意事項如實告知若患有下述疾病或有其他特殊疾病，保險福利標準可能有調(diào)整。請務必于第一時間聯(lián)系貴公司的人力資源部門，方便人力資源部門與保險公司確認是否有保險責任的調(diào)整。索賠時間發(fā)生醫(yī)療費用日起90天之內(nèi)診療項目以就診當?shù)氐纳鐣踞t(yī)療保險診療項目范圍為準，賠付比例以門診費用或住院費用的報銷比例為準。疾病名稱：惡性腫瘤、心臟病（心功能不全Ⅱ級以上）、心肌梗塞、白血病、高血壓病（Ⅱ期以上）、肝硬化、慢性阻塞性支氣管疾病、腦血管疾病、慢性腎臟疾病、糖尿病、再生障礙性貧血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癲癇病、特定傳染病、艾滋病、性病。醫(yī)療險使用注意事項藥品范圍以就診當?shù)氐纳鐣踞t(yī)療保險藥品目錄為準藥量限制一般常見病一次性門診開藥不超過七天慢性病一次性門診開藥不超過十四天急診一次性開藥不超過三天出院帶藥及出差帶藥不超過十四天急診規(guī)定衛(wèi)生局對于急診有明確的規(guī)定，非急診病例到非指定醫(yī)院就診是無法賠付的急診規(guī)定：高熱（成人38.5度，小兒39度以上）；急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴重腹瀉；各種原因的休克；昏迷；癲癇發(fā)作；嚴重喘息、呼吸困難；急性胸痛、急性心力衰歇、嚴重心律失常；高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外；各種原因所致急性出血；急性泌尿道出積血、尿閉、血閉、腎絞痛；各種急性中毒（食物或藥物中毒），各種意外（觸電、溺水、自縊、剔頸）；腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷、燙傷、或其他急性外傷；各種有毒動物、昆蟲咬傷、急性過敏性疾病；五官及呼吸道、食道異物；急性眼痛、眼紅或眼腫，突然視力障礙者以及眼外傷；兩個月以內(nèi)嬰兒疾患其他危、急、重病者均應給予急診。醫(yī)療險使用注意事項-指定醫(yī)院取消以下醫(yī)院的指定醫(yī)院資格北京北京軍區(qū)總院解放軍309醫(yī)院（現(xiàn)改名為解放軍總醫(yī)院第二附屬醫(yī)院）武警北京總隊醫(yī)院武警北京總隊二院民辦醫(yī)院國醫(yī)堂【既弘醫(yī)堂】中醫(yī)院洋橋醫(yī)院北京空軍醫(yī)院海軍總醫(yī)院上海海軍411醫(yī)院天津解放軍464醫(yī)院解放軍254醫(yī)院33就診當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險范圍內(nèi)二級（含二級）以上公立醫(yī)院為員工和員工家屬的指定醫(yī)院。北京地區(qū)的被保險人及連帶被保險人增加醫(yī)療卡中自行選擇的4家社保醫(yī)院（含社區(qū)醫(yī)院）和19家A類醫(yī)院（以北京市人力和社會保障部公布的為準）、專科醫(yī)院、中醫(yī)院若遇到急診或搶救等情況需緊急治療的，您可在任一間公立醫(yī)院治療以下醫(yī)院也不在指定醫(yī)院范圍內(nèi)：所有醫(yī)院內(nèi)的外賓病區(qū)、特需病區(qū)、特診病區(qū)、特診病房和高干病房等同類病區(qū)或病房發(fā)生的門診、住院費用，不屬于保險賠付責任范圍。掛靠醫(yī)院且不屬醫(yī)院編制內(nèi)的（如掛靠復興醫(yī)院的愛眼治療中心等）；指定醫(yī)院下屬的分院、門診部、社區(qū)點（如：北京大學口腔醫(yī)院第二門診部等）；沒有隸屬關系的合作醫(yī)療機構(gòu)（如：便民藥房等）；未列入指定醫(yī)院清單的行業(yè)醫(yī)院（如：交通醫(yī)院、郵電醫(yī)院等）；簡易門診；機關、研究院、大專院校門診部（如中醫(yī)院大學中醫(yī)門診部（國醫(yī)堂）等）取消部分醫(yī)院的指定醫(yī)院資格見左表，如醫(yī)療費用發(fā)生此此類醫(yī)院，則中國人壽將不予以賠付醫(yī)療險使用注意事項—醫(yī)保卡的使用員工應由社會基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金承擔的門診、住院及生育醫(yī)療費用，應先和社會基本醫(yī)療保險結(jié)算。有醫(yī)保卡的員工，須持醫(yī)保卡就診

。

如遇急診，費用可直接到保險公司辦理。醫(yī)療費用收據(jù)上應有“急診章”，且病癥符合急診定義。員工子女：門診及住院均不要求使用醫(yī)保卡，而如果子女有社保，建議刷卡就醫(yī)，相當于提高了保障額度。醫(yī)療險使用注意事項—常見拒賠/退單情況故意行為故意隱瞞、欺詐行為違法行為故意犯罪主動吸食或注射毒品等超出保險責任范圍被保險人在非指定醫(yī)院進行的門診、住院治療社保規(guī)定不予結(jié)算的醫(yī)療費用或正在執(zhí)行的自費項目（如自費藥，自費檢查）非本人診病/代開藥非診病，只是單純開藥無癥狀體檢/預防性免疫正常審批手續(xù)的外購藥/便民藥房購藥就診醫(yī)院：非急診病情到非指定醫(yī)院就診單據(jù)不全：缺少病歷、處方、費用明細就診時間：就診病日期不在保險有效期內(nèi)單據(jù)不符單據(jù)不全病歷/收據(jù)日期涂改病歷無用藥/檢查/治療記錄病歷記錄與實際醫(yī)療項目不符非有效醫(yī)療發(fā)票收據(jù)病歷與收據(jù)內(nèi)容（日期/項目/金額）不符保險套餐介紹醫(yī)療險使用注意事項索賠流程理賠查詢方式索賠流程按照要求到指定的醫(yī)院就診填寫理賠申請書，粘貼整理申請材料服務人員每月收取理賠資料轉(zhuǎn)交保險公司審核人員審核材料，計算賠償金將賠償金劃入員工銀行賬號發(fā)送理賠結(jié)案通知郵件員工需要配合的兩步報銷結(jié)束每月10號前遞交給HR相關負責人10個工作日5個工作日37索賠流程——門/急診索賠材料1．醫(yī)療費收據(jù)原件——如公司為您的子女投了保，而您的子女需要多方報銷時，請您：A．如已在其他單位報銷了一部分，請同時提供發(fā)票復印件及對方單位已報銷金額的證明原件（請注意如果不是一天產(chǎn)生的醫(yī)療費用，證明上應明確每一天的賠付金額）。B．如先在中國人壽索賠，請同時提供發(fā)票原件及復印件，并在索賠申請單上注明“請將原件退回”，我們會在原件上注明已賠付金額后，將原件退回。2.請?zhí)峁╅T診費用明細清單，藥品明細清單或兩聯(lián)處方；（在尚未實行門診藥品清單和兩聯(lián)處方的地區(qū)可不提供）；請在交費時同時要求院方打印；3．門診病歷復印件（必須清晰注明病情、診斷及診療意見、用藥應含有藥名、劑型、藥量、每日服法，總量等。）4.如果您做了檢查、治療或化驗，請附上檢查報告結(jié)果的復印件；索賠流程——住院索賠材料Remark：詳情請參閱《員工保險福利手冊》；建議在住院出院后90天內(nèi)申請理賠必須提供相關的門急診病歷及住院病歷（復印件）。關于住院病歷：