護理查房腦梗死第1頁，課件共26頁，創作于2023年2月一、護理評估

04床姚XX男67歲腦梗死二級護理低鹽低脂飲食第2頁，課件共26頁，創作于2023年2月護理評估患者因突發暈厥六小時擬腦梗死收住入院。入院查體:T36.5℃P53次/分，R12次/分，BP143/108mmhg,神志清醒，雙側瞳孔等大等圓、對光反應遲鈍，右側肢體肌力一級，左側肌力四級壓瘡評分14分，跌倒評分2分。第3頁，課件共26頁，創作于2023年2月護理評估入院后予以平臥位，頭偏向一側，氧氣吸入，3L/分，心電監護示：竇性心律過緩，律齊遵醫囑予以Ⅰ級護理，流質飲食。治療上予以脫水，營養神經，活血化瘀，保護胃黏膜等藥物治療，完善三大常規檢查及生化輔助檢查。第4頁，課件共26頁，創作于2023年2月護理評估既往史：既往體健。過敏史：否認食物及藥物過敏。家族史：否認有相關家族遺傳病史。第5頁，課件共26頁，創作于2023年2月護理評估3月11日20:00雙側瞳孔等大等圓，均為2.5mm。3月12日08:00瞳孔對光反應由遲鈍變為靈敏。

10:40停一級改為二級護理。3月16日10:03遵醫囑停心電監護。3月17日07:59由流質飲食改為低鹽低脂飲食。第6頁，課件共26頁，創作于2023年2月護理評估3月18日09:57初定于明日下午行DSA造影，術前備皮，術前指導患者禁飲禁食4小時，指導患者床上排便并解釋檢查目的及注意事項。

第7頁，課件共26頁，創作于2023年2月護理評估3月19日15:04遵醫囑予以心電監護。17:13安返病室，右腹股溝穿刺處無滲血，清潔干燥，沙袋壓迫8小時，右下肢制動并臥床休息24小時.第8頁，課件共26頁，創作于2023年2月護理評估指導患者三小時內飲水1500ML以上，促進造影劑排出，右足背動脈搏動良好，皮溫正常。3月20日09:28遵醫囑停心電監護。

第9頁，課件共26頁，創作于2023年2月護理評估患者目前T：36.7℃P:58次/分R:16次/分血壓116/74mmhg

壓瘡評分14分墜床評分2分第10頁，課件共26頁，創作于2023年2月護理診斷1、潛在并發癥：腦疝（與顱內壓增高有關）2、有誤吸的危險：與吞咽困難有關。3、舒適度的改變：與儀器監護、不能自理活動等有關。4、生活自理缺陷：與肢體偏癱有關。第11頁，課件共26頁，創作于2023年2月護理診斷5、知識缺乏：與缺乏知識來源、認知能力有限等有關。6、便秘：與飲食改變、長期臥床等有關7、皮膚完整性受損的可能：與長期臥床有關。8、有深靜脈血栓的可能：與長期臥床，輸液有關。第12頁，課件共26頁，創作于2023年2月1、03-0915：45潛在并發癥：腦疝（與顱內壓增高有關）護理目標：病人的生命體征得到及時監測護理措施：1）、密切觀察患者的生命體征，意識，如有異常，立即匯報醫生并做相應處理。2）、臥床休息，取平臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，以防造成誤吸或窒息。第13頁，課件共26頁，創作于2023年2月3）、觀察患者是否有腦疝先兆，如劇烈頭痛，嘔吐，視神經乳頭水腫等，一旦出現，立即通知醫生，配合搶救。4）、建立靜脈通路，遵醫囑予以甘露醇等脫水劑應用，觀察藥物療效及副作用。5）、控制液體攝入量，輸液量不宜過快過多護理評價：患者生命體征平穩，未發生腦疝。03-1708:00第14頁，課件共26頁，創作于2023年2月2、03-0915:45有誤吸的危險：與吞咽困難有關

護理目標：避免誤吸，及時發現誤吸并處理護理措施：1）、嚴密監測生命體征，意識及瞳孔的變化。2）、進餐時抬高床頭30°減慢進餐速度，進餐前注意休息，避免增加疲勞，吞咽時頭側向健側，防止食物殘留。第15頁，課件共26頁，創作于2023年2月3）床旁備吸引器。如患者出現誤吸時，立即將患者置于頭低側臥位或平臥位頭偏向一側，扣背，吸引器吸口鼻分泌物高流量吸氧。護理評價：患者沒有誤吸，吞咽功能增強03-1708:00第16頁，課件共26頁，創作于2023年2月3、03-0915:45舒適度的改變：與儀器監護、體位等有關護理目標：患者舒適度增加護理措施：1）、給病人創造安靜舒適的休養環境，限制探視人員，護理操作集中進行。2）、滿足患者心理、生活需要，訓練床上排便。第17頁，課件共26頁，創作于2023年2月3）、告知患者及家屬腦梗死急性期使用心電監護和氧氣的必要性和注意事項，以取得理解和配合。4）、指導并協助家屬2小時翻身一次，并對癱瘓側肢體進行主動被動運動，以防關節僵硬。護理評價：患者舒適度增加。03-1908:00第18頁，課件共26頁，創作于2023年2月4、03-0915:45生活自理缺陷：與肢體偏癱有關。護理目標：患者住院期間生活所需得到滿足護理措施：1）、協助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助。2）、將患者經常使用的物品放在伸手可及處，以方便病人隨時取用。第19頁，課件共26頁，創作于2023年2月3）、保持床單位整潔，及時更換。4）、臥位舒適，保持肢體功能位。5）、每周2-3次給患者進行擦澡，每天泡腳，勤剪指甲，根據具體情況更換病員服。護理評價：患者住院期間生活所需得到滿足。03-1908:00第20頁，課件共26頁，創作于2023年2月5、03-0915:45知識缺乏：與缺乏知識來源、認知能力有限等有關。護理目標:患者及家屬能了解病情的過程，治療及相關護理護理措施：1）、給患者進行各種檢查前要向患者及家屬解釋2）、向患者家屬解釋病情，病因，疾病的進展情況，主要的治療及相關的自護知識第21頁，課件共26頁，創作于2023年2月3）、告知患者家屬用藥計劃和必要性及有關藥物的副作用4）、對患者的日常生活進行指導，保持良好的生活規律及飲食習慣，戒除煙酒，保持心情愉悅評價：患者及家屬能夠了解疾病相關知識。03-1008:00第22頁，課件共26頁，創作于2023年2月6、03-1308:00便秘：與飲食改變、長期臥床等有關護理目標：1）、患者至少3天解大便一次；2）、患者及家屬能夠了解預防便秘的方法護理措施1）、向患者和家屬講解便秘的相關預防知識2）、指導患者家屬為患者進行腹部順時針按摩，每天6次，每次5分鐘。第23頁，課件共26頁，創作于2023年2月3）、為患者提供良好的排便環境，減少陪客，拉窗簾4）、指導患者一天飲水1000-2000ml，多食水果，飲食中增加纖維素，如:青菜，芹菜，紅薯等評價：患者自主排便。03-1414:00患者能在1-3天自主排便一次。03-2008:00第24頁，課件共26頁，創作于2023年2月7、03-0915:45皮膚完整性受損的可能：與長期臥床有關。護理目標：家屬了解預防措施，患者臥床期間保持皮膚完整，無壓瘡護理措施：1）、2小時翻身一次，加強觀察壓瘡好發部位。2）、做好皮膚護理，保持皮膚清潔干燥，避免拖、拉、拽，及時清理排泄